Plummer-Vinson综合征(Plummer-Vinson syndrome, PVS)又称为Paterson-Kelly综合征，以缺铁性贫血、吞咽困难和食管蹼为临床表现，常见于中年女性。由于人们生活质量的提高及对健康关注度的增加，PVS的发病率呈降低趋势^[1-2]，近年来国内外对该病的研究仅有个案报道, 且数量较少^{[1, 3-5]}。研究^[6-7]表明：PVS患者并发咽部和食道恶性肿瘤的风险较高，且PVS患者的食管黏膜改变可视为下咽癌及食道癌的癌前病变。但关于PVS患者食管黏膜内镜下形态学表现的研究较少，故对PVS的早期诊断缺乏理论依据。本研究通过电子内镜下窄带成像(narrow-band imaging, NBI)技术观察1例PVS患者下咽和食道黏膜病变，以进一步证实PVS是否为下咽癌及食道癌的癌前病变，同时为阐明PVS患者定期行电子喉镜和胃镜检查的必要性提供依据。

患者，女性，39岁，因“吞咽困难10余年，吞咽痛2个月”于2018年10月入院。患者10余年前无明显诱因出现吞咽困难，2个月前出现吞咽痛，自行服用抗生素(具体药物和剂量不祥)后未缓解，于本院门诊行电子喉镜发现下咽肿物，经活检，病理诊断为鳞状细胞癌。患者自幼口唇黏膜苍白、反复口腔溃疡并伴有匙状甲及脱发，10余年前行骨髓穿刺确诊为缺铁性贫血，血红蛋白(HGB)最低为80g·L^-1，曾输红细胞4次，未规律口服铁剂，未规律监测血常规及血清铁。否认吸烟、饮酒史及药物过敏史。

体检：贫血貌，左侧颈部Ⅱ区可触及肿大淋巴结，活动差，有压痛。实验室检查：HGB85 g·L^-1，平均红细胞体积(MCV) 67.6 fL，平均红细胞血红蛋白量(MCH) 19.4pg，血清铁1.7 μmol·L^-1。符合缺铁性贫血诊断。颈部彩超:左侧颈部见多个椭圆形低回声结节，较大者为1.78 cm×1.05 cm，边界清，部分结节皮髓质分界不清。MRI可见左侧梨状窝稍长T1和稍长T2信号，压脂像高信号(图 1)。电子喉镜检查：左侧梨状窝可见菜花样肿物，质脆易出血，肿物侵及梨状窝底，左侧披裂固定(图 2A，见插页八)；NBI下可见较多棕色斑点及蛇形血管累及左侧咽侧壁、环后区、右侧披裂外侧、双侧梨状窝和会厌喉面(图 2B，见插页八)。为明确下咽肿物是否累及食道，行胃镜检查, 食管入口处可见大量上皮内乳头样毛细血管襻(intraepithelial papillary capillary loop，IPCL)的B1型血管，累及距门齿15 cm处可见环状狭窄, 并伴有慢性萎缩性胃炎(图 3，见插页八)。

A:Sagittal view; B:Transverse view. 图 1 PVS并发下咽癌患者治疗前颈部MRI影像 Fig. 1 MRI images of neck before treatment in patient with PVS complicated with hypopharyngeal carcinoma

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A:White light; B:NBI. 图 2 PVS并发下咽癌患者治疗前电子喉镜观察结果 Fig. 2 Results of electronic laryngoscope of patient with PVS complicated with hypopharyngeal carcinoma before treatment

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A: Type B1 vascular shadows of IPCL; B: Esophageal web in upper segment. 图 3 PVS并发下咽癌患者治疗前电子胃镜NBI观察结果 Fig. 3 Results of electronic gastroscope with NBI of patient with PVS complicated with hypopharyngeal carcinoma before treatment

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患者有长期缺铁性贫血和吞咽困难病史，电子胃镜检查见食管蹼，符合PVS诊断标准。患者下咽肿物病理活检结果为浸润性鳞状细胞癌(中分化)，根据美国癌症联合委员会(AJCC)2010年第7版TNM分期标准^[8]，诊断为下咽癌(cT3N1M0)。

患者入院后给予补铁和口服维生素类药物治疗缺铁性贫血，同时应用顺铂联合多西他赛诱导化疗2个疗程，治疗期间密切观察患者一般状态，监测血常规及肝功能，化疗第2个疗程时患者有轻微恶心呕吐的不良反应。2个月后患者再次入院行电子喉镜检查，见肿物明显缩小(图 4，见插页八)，吞咽疼痛及吞咽困难明显减轻。

图 4 PVS并发下咽癌患者治疗后电子喉镜观察结果 Fig. 4 Results of electronic laryngoscope of patient with PVS complicated with hypopharyngeal carcinoma after treatment

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PVS患者表现为典型的吞咽困难、缺铁性贫血和食管蹼。该综合征以美国梅奥诊所医生PLUMMER(1874-1936)和VINSON(1890-1959)的名字命名。1912年，PLUMMER^[9]报道了91例长期缺铁性贫血伴吞咽困难、食管上段痉挛但解剖上无明确狭窄的患者，并首次将该病称为“歇斯底里症(hysterical)”。1919年，VINSON^[10]报道了1例食道“成角”的病例，并将其与PLUMMER的早期报道联系起来。几年后，VINSON对吞咽困难的患者进行了一系列研究，其中大多数患者为女性。

目前尚无关于PVS流行病学的确切数据。国际上普遍认为：PVS多发生于中年女性，年龄40~70岁^[1-4]，但也有儿童及青少年发病的报道^[11]。20世纪上半叶时曾高发于欧洲的高加索人种^[3]，但目前该病十分罕见，尤其是在亚洲人中。近年来，我国对于PVS的研究仅限于个案报道^{[5, 12-13]}。CHEN等^[2]认为：PVS患病率下降的原因与生活质量的提高、营养状态的改善和普遍应用铁剂治疗缺铁性贫血有关。

PVS主要临床表现为原发性缺铁性贫血。原发性缺铁性贫血特征表现为两方面，其一是排除慢性出血、类风湿性关节炎和恶性肿瘤等继发性病因的缺铁性贫血；其二是上皮损伤，常表现为脆甲症、匙状甲、舌炎、舌乳头萎缩、胃酸缺乏、萎缩性胃炎及食管蹼。食管蹼常位于下咽或颈段食管，于何等^[14]通过食道碘油造影发现：食道蹼在颈段食道前壁表现为或直角向内凹陷或呈锐状切迹像，深度大于2 mm。PVS患者另一个主要临床表现为无痛、进行性加重的吞咽困难，且仅限于固体^[15]。

PVS的具体发病机制尚不清楚^[2]，但考虑与铁缺乏、营养不良、遗传因素和自身免疫机制等有关。临床观察^[3]已证实吞咽肌的无力与铁依赖性氧化酶的消耗有关，食管黏膜的萎缩及食管蹼的形成则考虑为缺铁性贫血的黏膜并发症。

临床上对有明显的吞咽困难以及贫血貌的患者, 应行血液学检查。食管蹼可以通过吞钡X线检查观察到，但最好的方法是视频透视吞咽功能检查^[16]，也可通过上消化道内窥镜观察到。食管蹼在内镜下呈灰白色、光滑薄膜状、偏心或同心的环状结构。食管蹼通常存在于食管上端，在操作内镜时需仔细观察，否则容易错过或暴力通过使之破裂。

PVS已被确定为发生上消化道鳞状细胞癌的危险因素。研究^[17-18]显示：在PVS患者中，有3%~15%(大多数为15~50岁的女性)罹患食道癌或下咽癌。BAKARI等^[19]研究显示：135例PVS患者中7例(5.2%)患者患食管鳞癌，其中2例患者在随访中被发现患食管癌，5例患者在诊断时已经患有食管癌。BADAWY等^[20]在研究中建议：应该对PVS患者进行细胞遗传学分析，因为在所有下咽癌的病例中均发现了一种名为CFS1-R的多态性标记物，该标记物位于第5号染色体上。LARSSON等^[6]认为：瑞典女性下咽癌的总体发病率呈降低趋势，可能是由于PVS发病率降低所致。CANDELARIO等^[21]发现1例结肠癌患者并发PVS。

食管蹼的形成与缺铁性贫血致食道黏膜变性有关。尸体解剖和病理活检显示：PVS患者伴有下咽或颈段食管的解剖学改变，显微镜下可见狭窄部分黏膜呈现纤维化特征，部分上皮细胞萎缩，或上皮细胞过度增生并发慢性炎性细胞浸润。上皮细胞过度增生会增加癌症的发生率，有些学者^[6]认为：PVS患者环后和食管上部的肥厚性黏膜改变为癌前病变。

近年来NBI在电子内镜检查中广泛应用，研究^[22-25]表明：NBI对下咽癌和食道癌的早期诊断有重要意义。电子内镜下NBI技术可清晰显示黏膜表面血管分布，癌前病变处可见边缘清晰的褐色斑点，恶性病灶中血管呈棕色斑点状不规则表现，走行紊乱，而正常黏膜下血管呈深绿色^[26]。本例患者下咽后壁和侧壁向下延伸至食管蹼上方的黏膜在喉镜及胃镜NBI中可见大量IPCL，于IPCL密集处的下咽黏膜行病理活检提示为中-重度不典型增生，进一步证实下咽癌的发生与PVS的黏膜变性有关。

综上所述，PVS患者下咽癌和食道癌的发生率较正常人更高。对于有缺铁性贫血及吞咽困难的患者应及时行相关检查明确是否有食管蹼形成。喉镜和胃镜的NBI技术对早期诊断PVS患者有无下咽及食管黏膜变性有着重要意义。对于确诊为PVS的患者，可通过基因分析明确是否为癌症高危患者，且有必要对其进行密切随访。