前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)在膝关节中具有防止胫骨前移、提供侧向辅助稳定和膝关节本体感觉的诸多作用。ACL损伤是膝关节较为常见的运动损伤，对患者膝关节稳定性影响较大。ACL损伤后常导致关节不稳定，关节软骨过早损伤、退变，患者容易早期出现创伤性关节炎等一系列并发症。ACL重建是临床常用的治疗方式。个体化、合理的治疗方案及精准的手术技术可以重建膝关节的稳定性，最大程度降低ACL损伤后遗症的发生率和功能受损的程度。在ACL损伤时, 早期关节镜下使用自体肌腱进行重建有利于膝关节功能的恢复^[1]。对于膝关节外侧损伤，应用自体肌腱采用改良Laprade法解剖重建后外侧结构及前外侧韧带，可获得较好的近期疗效^[2]。一项Meta分析^[3]表明：ACL损伤自体韧带重建残端保留术对患者膝关节的客观稳定性及本体感觉的恢复有促进作用，保留术与不保留术对患者的主观满意度、Cyclops病发生率和手术时间无明显影响。对骨骺未闭合的青少年，经骺板自体半腱肌和股薄肌肌腱重建治疗前十字韧带损伤不影响下肢骨骼发育^[4]。此外，膝关节ACL损伤后若未能及时治疗(1年内)而造成延误(1年后), 会导致原有损伤加重或造成新的继发性损伤, 加速膝关节退变并影响膝关节功能, 即使后期接受治疗也会造成不可逆的膝关节功能损伤^[5]。本文作者近年来开展了自体韧带重建术治疗ACL损伤，对重建的手术技巧有一定的经验体会，现报道如下。

选择2012年3月—2017年5月在本院接受韧带重建手术的ACL损伤患者30例，其中男性18例，女性12例，年龄20~65岁；左侧19例，右侧11例。其中ACL断裂发并内侧副韧带撕裂11例，单纯ACL断裂19例。受伤至手术时间1 d~1年。术后随访6~60个月，平均随访(24.1±17.1)个月。

ACL损伤诊断标准：明确的外伤史；临床表现为关节错动感、肿胀和疼痛，活动受限；浮髌试验阳性，拉赫曼试验(Lachman试验)阳性；核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)显示关节内积血，ACL肿胀或连续性中断，可以看到残端。

本研究纳入标准：单纯ACL损伤。排除标准：ACL损伤伴随骨折及半月板损伤。

患者行硬膜外或者全身麻醉，仰卧位，扎止血带。肌腱取自同侧腓骨长肌腱或腘绳肌腱，编织好后测量其直径，一般为6~8 mm。关节镜通道切口取膝下内外侧入路及膝下内侧辅助入路，为观察方便必要时加用膝下正中入路，清理掉撕裂的韧带，保留其残端，以股骨外髁内侧面韧带止点残端中心点为进针点，取膝下内侧辅助入路插入导针，屈膝度数为90°~120°，寻找最佳的角度，预判出针点在冠状面为股骨髁上方0.5~2.0 cm，矢状面为股骨前后的中线位置，钻入导针后，先用4 mm空心钻头沿导针建立股骨袢钢板隧道，测量隧道长度，多为30~40 mm。多选择15 mm或10 mm长的袢钢板，按照公式(需钻入骨隧道深度＝股骨隧道长度－袢长度+ 9 mm)计算的深度，使用相应直径的粗钻头在导针引导下钻入，完成股骨隧道制备。胫骨定位器定位于胫骨韧带残端中心点，在其引导下钻入导针，相应直径的钻头沿导针建立胫骨隧道。隧道制备完成后，将导线引入骨隧道内，导线引导下拉入袢钢板及韧带，拉紧韧带，反复最大限度屈伸膝关节30次，预张韧带。30°后抽屉位，在导针的引导下拧入挤压螺钉。如果挤压效果不佳，加用一枚门型钉。对于内侧副韧带撕裂的患者，以撕裂处为中心取膝关节内侧切口，逐层显露，找到韧带撕裂处，拧入股骨内髁1~2枚带线铆钉，按照撕裂部位和程度的不同给予褥式或者编织缝合，玻璃酸钠关节腔注射，最后以弹力绷带加压包扎。

术后患者膝关节卡盘支具调到0°位进行保护4~6周，足趾主、被动活动，防止肌腱粘连，15°位抬高患肢进行股四头肌抗阻力功能锻炼，术后24 h即在可支具保护下下地负重行走。1个月内每天打开支具膝关节屈伸活动2~3次，防止其粘连僵硬，同时应避免活动过多出现腱骨愈合不良。1个月后打开支具，患者进行关节柔韧性及肌力恢复锻炼；要求循序渐进，避免过度不合理的锻炼。

通过对患者的一系列体格检查(包括抽屉试验、内外侧应力试验和Lachman试验)来判断膝关节的稳定性。前抽屉试验用于分析ACL的愈合情况：ACL断裂后，对膝关节做抽屉样推、拉运动，阳性提示ACL断裂，阴性提示ACL恢复稳定)；后抽屉试验用于分析后交叉韧带的愈合情况；侧方应力试验分析内、外侧的侧副韧带损伤与修复情况；Lachman试验则分析前、后交叉韧带损伤导致的胫骨向前/后的过度活动情况。此外，通过X线片来判断骨隧道愈合情况，通过MRI评价重建后韧带的质量。通过国际膝关节评分委员会(International Knee Documentation Committee，IKDC)膝关节主观评价表进行手术前及手术后随访评分。IKDC评分表包括症状方面9项评分，功能方面1项评分，对每个项目的评分采用一种排序的方法，即1分代表最差的功能和最重的症状；将IKDC膝关节功能评价表的各项评分求和，然后将其转换成百分制，即得到最后评分。对患者手术前后的IKDC评分进行统计学分析，评价手术疗效。

应用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。IKDC评分以x ±s表示，经正态性检验，患者IKDC评分治疗前后比较采用配对t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

全组30例患者手术顺利，无麻醉意外或手术死亡病例，平均手术时间(124.7±84.4)min，术中平均出血量(145.7±45.6)mL，术后无创伤性关节炎、坠积性肺炎、肺栓塞、急性脑梗塞和下肢深静脉血栓等并发症，切口均一期甲级愈合。

患者术后在骨科门诊或通过电话进行随访，平均随访时间(24.1±17.1)个月，患者无明显的关节挛缩畸形、跛行或肌肉萎缩的表现，术后3个月逐渐恢复正常的体力活动。患者术前抽屉试验、内外侧应力试验和Lachman试验均阳性，符合ACL损伤诊断；患者术后上述试验均转阴性(临床有效率100%)，提示ACL恢复解剖学稳定。此外，每位患者的术侧与健侧对比其稳定性也无明显差异。患者术前IKDC膝关节主观评价表评分为(35.6±2.4)分，术后IKDC评分为(90.3±5.8)分，术后IKDC评分较术前明显升高(P < 0.05)。

除了理学检查和主观评分外，所有患者手术重建后均行影像学检查(关节正侧位片和关节MRI)，分析临床疗效。患者术后1个月常规拍摄X线片，均显示骨隧道模糊或者消失，基本达到腱-骨愈合；同时，MRI显示：手术重建后ACL的信号均匀无迂曲，部分韧带强度得到加强。

ACL根据其在胫骨附着点的不同，分为前内侧束(AMB)和后外侧束(PLB)，关节镜下双束解剖重建ACL能够有效地重建膝关节的稳定性，符合ACL的生理结构，在抗旋转方面优于单束重建^[6-7]，中期临床效果良好。但由于技术较复杂，手术时间延长，增加了手术创伤，术后并发症的比例明显升高，二次翻修手术也比较困难。本研究未开展双束重建手术，所有病例均行自体韧带单束重建。

移植材料包括自体、同种异体肌腱和人工材料韧带如LARS韧带等，目前重建ACL以自体组织为主。关节镜下自体和同种异体肌腱重建ACL的临床疗效相近, 可依据患者情况合理选择^[8]。对于选择同种异体移植物的担忧主要来源于可能存在感染及愈合缓慢等问题^[9]。自体同侧1/2腓骨长肌肌腱是ACL断裂重建的选择之一，关节镜下取自体同侧1/2腓骨长肌重建ACL术后膝关节功能恢复快^[10]。回顾性研究^[11]显示：自体腘绳肌腱和LARS人工韧带重建ACL均可恢复膝关节稳定性和功能，其中期随访效果相似，但LARS人工韧带重建术后患者重返运动更快。目前广泛应用的LARS人工韧带短期效果较好，但缺少长期效果的报道。

由于自体肌腱取材方便，无排异反应，组织相容性好，供区损伤不大，其取材后大部分可见肌腱纤维组织再生，使其逐渐成为移植物中的首选^[12-13]。取腓骨长肌腱直径2/3或者全部，对折后达到直径6~7 mm、长度12 mm左右，能满足重建要求；也可以取半膜、半腱肌肌腱作为重建材料。膝关节镜下自体腘绳肌腱移植一期重建膝关节前、后十字韧带断裂，能有效恢复膝关节的稳定性和功能^[14]。ACL重建对于预防膝关节骨性关节炎非常重要^[15]，2种最常见的移植术髌腱和绳肌腱移植在降低骨关节炎发病率方面均表现出相同的优势。保留韧带残端为建立正确的骨隧道做出了精确的定位。对于陈旧性损伤无韧带残留做参照时，则依据偏下偏后的原则，尽量解剖位重建。关节镜下保留残端与非保留残端单束重建术重建ACL，均能获得满意的临床效果；但关节镜下保留残端患者有更好的自我感觉，可能与保留残端有利于移植物的再血管化及本体感受器的恢复有关^[16]。关节镜下ACL重建术中保留ACL残端可加快本体感觉恢复速度^[17]。

理论上，过顶位等长重建术后膝关节屈伸运动过程中张力和长度不发生变化，可避免重建失败，但是实践证明由于ACL的冠状面处于更垂直的位置，在水平位反复受力时更易失效。解剖位重建更符合生物力学特征，在不影响前后稳定的同时增加了侧向及旋转稳定性。股骨隧道内口为股骨韧带残端的中心点，出口为冠状面(股骨髁上方0.5~2.0 cm)，矢状面位于股骨前后的中线位置。这样的隧道深度适中，骨壁厚度及强度理想，不容易固定失效。技术要点是导针定位好隧道内口位置后，要屈膝90°~120°预判出口的位置，选择最合适度数。胫骨隧道内口要求为韧带残端中心点，如果无韧带残留则取胫骨髁间嵴前方偏内2~3 mm；胫骨外口定位点尽量偏内偏下，避开斜坡，增加骨壁强度。钻入导针后，屈伸膝关节预判断重建后的韧带运动轨迹和股骨髁间的空间位置关系，偏前导致髁间撞击，偏后则前方稳定作用减弱。韧带要预张后再固定，选择较短的袢钢板可以增加韧带在骨道内的长度。肌腱直径尽量接近隧道直径，有利于腱骨愈合。选择比骨隧道大一号的挤压螺钉，其挤压效果好，对于挤压不牢或者骨质疏松的患者必要时可加用一枚门型钉增强固定。由于韧带存在机械感受器，提供包括关节的运动觉及其在空间中的位置觉等本体感觉，对维护膝关节稳定、避免运动损伤有很大帮助。有时ACL的重建并不能产生预期结果，表明成功的重建不仅取决于移植物的极限强度，还取决于本体感受的恢复。也有研究^[18]显示：重建手术后机械感受器的功能并没有随时间的延长而增强，因此在不影响手术视野的情况下应尽量保留原有的ACL残留。

隧道定位不准确是ACL失败最主要原因。韧带位置不佳导致韧带在活动过程中等长性不理想、前后交叉韧带相互撞击或者韧带与关节骨结构撞击，最终韧带磨损及松弛；胫骨隧道太靠近斜坡，容易出现骨质强度不够，或者骨隧道长度不够，挤压不牢固；股骨隧道偏后，骨皮质过薄，股骨外口位置过低，局部骨皮质强度不足，无法支撑悬吊钢板拉力，韧带出现松弛；韧带预张不够，可以出现韧带缓慢松弛。韧带直径比骨隧道小，或者过早、过度的功能锻炼可导致隧道磨损扩大，最终韧带腱-骨愈合不良。ACL单束解剖重建中，股骨侧使用Rigidfix固定较Endobutton固定骨隧道内口扩大较小；ACL重建术后骨隧道扩大不影响术后膝关节功能恢复^[19]。在18岁以下青少年中，由于骨骺尚未愈合，骨骼发育不成熟，ACL重建后恢复较剧烈运动时间大于1年，2年内再次断裂风险很高，故在术后14个月内禁止剧烈运动^[20]。术前通过Lachman试验、前抽屉试验或枢轴移位检查韧带高度松弛者，可预测ACL重建6年后翻修概率明显增加^[21]。

ACL重建术后的康复对患者的日常生活和运动能力的恢复至关重要。研究^[22]显示：ACL重建后患肢肌力和运动功能存在缺失，ACL重建后患肢屈和伸肌肌力恢复的最佳时期为3~6个月；重建后12个月，患者的伸肌肌力、屈伸肌平衡情况和运动能力尚不能恢复正常。以腘绳肌腱作为移植物的ACL重建，由于移植物在骨道外无骨块固定，骨隧道极易扩大，愈合过程中重建血运时间长，其术后康复策略有较大争议^[23-24]。ACL自体腘绳肌移植重建后常用的康复手段：早期及恢复期应用护具，控制术后早期的疼痛和肿胀，选择合适的负重时机和关节活动的训练，重点是保护移植物的稳定性。

综上所述，使用自体肌腱重建ACL可使膝关节重新获得稳定性，长期疗效满意，精准的手术操作是疗效的保证。