甲状腺癌是一种最常见的内分泌肿瘤，其中甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)约占所有类型甲状腺癌的80%^[1]。大多数PTC恶性程度较低，预后较好，但有研究^[2-3]显示：PTC复发及转移率为20%~50%，而二次手术治疗创伤面大，且并发症较多。2015年美国甲状腺医师协会对于分化型甲状腺癌的手术方式制订了具体指南，认为低危甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)患者可以选择随访观察，动态评估，并不需要立即手术^[2]。近年来，射频消融(radio-frequency ablation，RFA)技术在甲状腺疾病治疗中逐渐开展应用，RFA具有创伤小、疗效确切、操作简便以及并发症少等优势，已成为治疗甲状腺癌的一种较好的方式。国内外对RFA治疗PTC的临床应用的研究较少，现结合国内外文献，就RFA治疗PTC的研究进展做一综述。

1 RFA概述 1.1 RFA的工作原理

RFA是由线型换能器、实时超声系统、射频发生器、冷电极和人体构成的闭合回路系统^[4]。主要通过由连接到射频发生器的电极针产生的交变电场引起对靶病变的热损伤^{[1, 5-6]}。高频交流电产生的热量会使人体组织中的离子和带电分子产生运动，通过运动摩擦来增加组织温度。当组织温度达到39.0℃~41.5℃时，细胞膜的通透性发生改变，温度达到60℃会诱发细胞凝固性坏死^[5-6]。目前临床RFA多在超声引导下进行，SHIN等^[7]认为：当对较大肿瘤进行多次消融时电极尖端周围会产生微泡，影响超声下电极尖端的可见性，并且对于靠近甲状腺背侧的肿瘤超声可见的范围有限。也有学者提出了将一些光学和电磁导航系统应用于RFA，但由于其临床适用性差因此未得到推广，其曾提出利用Echo Track系统来进行RFA，即使用具有集成外部磁场发生器的新型EchoTrack超声波探头，将电磁跟踪传感器与电极针相应传感器插口相连，量化的定位及校准电极尖端所在的位置，相当于在“导航下”行RFA。FRANZ等^[8]于2017年将该系统第一次应用于临床实验中，显示其校准范围在2 mm以内，认为该系统应用于临床可行。该系统具有较好的发展前景。

1.2 RFA的操作流程

患者平卧于操作床上，头后仰，充分暴露颈部，对针刺部位进行常规消毒^{[1, 9]}。局部注射利多卡因后，将电极针在超声引导下缓慢穿过皮下软组织，到达肿瘤位置，目前多采用移动消融技术^{[5, 10-11]}对肿瘤进行消融，即在超声的视化引导下，移动电极尖端逐个破坏肿瘤的多个区域。但对于直径＜5 mm的肿瘤，采用固定消融技术^{[4, 12]}较安全。消融过程中应注意保护喉返神经及迷走神经，有报道^[12-13]显示：电极尖端在距离神经2 mm时容易对神经造成热损伤，因此一般保持电极尖端距离神经3 mm以上为安全距离。射频期间应关注患者疼痛感是否剧烈，声音是否有改变，如果出现声音改变应立即停止RFA。对于多个肿瘤的RFA，应采用不同的电极针，以防止癌细胞种植。

1.3 进行RFA时的麻醉方式

目前进行RFA时临床较多采用局部麻醉的方式^[14-16]，采用1%~2%利多卡因3~10 mL于射频位置皮下和肿瘤周围软组织中进行注射，操作简单方便。有文献^[17-18]报道：对患者实行RFA时应采用静脉麻醉方式，这样既可以减轻患者焦虑和疼痛又可以防止局麻药误入血管引起不良反应，且静脉麻醉安全性较好。TANG等^[10]回顾性分析36例行RFA的患者，发现有1例患者在RFA过程中突然出现甲状腺体积增大，压迫气管导致患者呼吸困难，推测可能由于RFA电极产生的热量刺激RFA周围组织，腺体瞬间快速分泌激素，导致甲状腺体积迅速增大。因此建议对腺体较大的患者应用气管插管全麻的方式来保证患者术中安全。张丹琦等^[19]对30例RFA患者采用针刺复合舒芬太尼的麻醉方法，即对穿刺部位附近的穴位进行电刺激联合静脉注射舒芬太尼，结果表明：该麻醉方式比局麻安全性高且并发症少。

2 RFA在甲状腺癌治疗中的应用 2.1 RFA在PTC原发病灶中的应用

ITO等^[20]对1 235例采取观察方式的低风险PTMC患者进行了随访，随访时间为5~15年，仅有19例患者出现淋巴结转移。但有学者认为观察随访不利于患者的生理和心理健康，还有可能延误治疗时机。而手术治疗低风险PTMC可能会带来手术引起的声音嘶哑和手足麻木等不良反应，术后需要长期服用甲状腺素片，并可能出现药物不良反应。李健如等^[14]对53例PTMC患者进行RFA治疗，随访12个月后发现患者1年平均消融区域体积减小率高达92.27%，仅1例患者1年后行穿刺检查似甲状腺癌复发，其余均达到无瘤生存。刘晓岭等^[15]对9例PTC患者的11个结节行RFA，其中包含7个癌灶和4个良性结节。对患者随访3~18个月，随访至16个月时患者RFA区域完全消失，9例患者均无复发和转移。JEONG等^[21]认为RFA可对PTC患者进行有效的局部肿瘤控制; 但其对未分化癌患者的临床效果尚未明确。综上所述，RFA治疗PTC有效。

董文武等^[22]对5例RFA后复发的PTC再手术患者的临床资料进行回顾性分析认为：RFA治疗后的甲状腺组织黏连较严重，因此对于确诊的PTC患者应首先选择手术治疗。YANG等^[23]对100例术前诊断为良性结节的患者分别行手术治疗和RFA，其中76例手术患者有8例经病理学诊断为恶性，组织病理学和细胞病理学诊断结果的准确性存在差异，而RFA并不能取得患者术后病理组织，因此对于术前诊断为恶性甲状腺癌患者，建议首先考虑手术治疗，RFA可能会延误治疗时机。有学者^[24]认为：RFA不能作为分化型甲状腺癌的初始治疗方案，只有当患者病情较重无法进行手术和身体条件无法耐受手术时，可将RFA作为备选方案。另外对于RFA术后进行长期随访的报道较少，因此RFA治疗后患者复发和转移的概率尚不清楚。

2.2 RFA在PTC局部复发病灶中的应用

当PTC术后出现局部复发和转移时，常规治疗方式是进行再次手术和放射性碘治疗。但再次手术难度较大，且增加了术后并发症出现的风险。因此，目前存在的几种经皮治疗技术^[13]已应用于局部复发病例的治疗，如乙醇消融、冷冻消融、RFA和微波消融等，其中关于将RFA应用于复发甲状腺癌治疗的研究报道较多。LIM等^[25]对61例术后局部复发的PTC患者行RFA，61例患者均无淋巴结转移且复发病灶小于4个，随访时间为12~40个月。随访期间，82%的RFA区域完全消失，消融区域体积减小率范围为83%~95%，且血中甲状腺球蛋白水平均降低。KIM等^[4]对术后局部复发且癌灶直径＜2 cm的患者进行分组，其中26例患者选择进行RFA，46例患者选择再次手术治疗，随访发现RFA和再手术的患者3年无复发生存率分别为92.6%和92.2%，生存率差异极小，提示对于局部复发的癌灶较小的PTC患者，RFA可能是替代手术治疗的优选方式。ZHAO等^[26]对已发表的9篇关于局部复发的甲状腺癌相关文章进行Meta分析，通过对患者预后的指标分析发现：对于不能手术的局部复发型甲状腺癌患者RFA可以作为一种替代手术的方式来治疗，当然这不仅针对于PTC，还包括其他类型的甲状腺癌局部复发病灶。2015年1项关于RFA与放射性碘治疗联合用于治疗局部复发的分化型甲状腺癌的研究^[16]对12例患者进行了联合治疗，在行RFA前患者血清促甲状腺激素(TSH)＜30 mIU·L^-1，RFA治疗2周后TSH水平均达到30 mIU·L^-1，治疗后4~6个月，残余甲状腺消融的成功率为91.7%。LONG等^[16]认为：RFA可减少残留的甲状腺组织，使血中甲状腺球蛋白水平降低，TSH水平升高，这样有利于放射性碘治疗更好地发挥作用。MAZZEO等^[27]进行的1项前瞻性研究表明：对于不能摄取放射性碘和(或)对化疗无反应的复发性甲状腺癌(recurrent thyroid carcinoma，RTC)，RFA是降低RTC病灶体积的安全方法。总之，对于癌灶较小的局部复发型PTC，可以根据患者的意愿选择RFA治疗方法。

2.3 RFA技术在PTC转移淋巴结中的应用

GUAN等^[12]对33例患者的术前穿刺病理结果显示：为PTC的54个淋巴结转移灶行RFA治疗，对患者随访17~25个月，随访期间，61.1%的RFA区域完全消失，38.9%仅留下针迹。随访24个月时，RFA区域体积减小率为78.2%~100%，血清甲状腺球蛋白(TG)水平不断降低，仅1例患者颈部出现新的淋巴结转移灶。XU等^[18]对8例患者的20个转移淋巴结行RFA治疗，随访时间为3~15个月，仅有1例患者又发现2个新的中央区转移性淋巴结。随访期间，90%的RFA区域体积减小一半以上，2例患者的RFA区域体积减小率小于50%。在最后一次随访评估中，8例患者中有6例患者血清TG水平明显降低。广旸等^[28]对45例经手术与放射性碘131治疗后的PTC患者的71枚淋巴结转移灶行细针穿刺细胞学检查(FNA)，治疗前经穿刺活检证实为PTC，随访时间为12~30个月，64.8%的转移淋巴结最终消失, 35.2%的转移淋巴结仅残留瘢痕，末次随访时患者血清TG水平明显降低。因此，超声引导经皮RFA治疗甲状腺恶性肿瘤颈淋巴结转移是一种可行、有效和安全的方法。

2.4 RFA在PTC远处转移患者中的应用

分化型甲状腺癌虽是一种进展缓慢的疾病，但其中15%可能发生远处转移^[29-30]。2015年美国甲状腺医师协会(ATA)指南^[2]建议对于分化型甲状腺癌转移性骨病采用碘治疗方式，但研究^[31-32]表明经碘治疗后的骨病患者预后仍较差。外照射治疗主要用于缓解疼痛的姑息治疗，而新的靶向治疗药物似乎对肺转移更有效。

CAZZATO等^[30]分析10年内采取经皮影像指导下治疗(percutaneous image-guided treatments，PIGT)的23例骨转移患者的临床资料发现：23例患者共行49次PIGT，其中经皮骨水泥成形术、冷冻消融和RFA分别占77.5%、14.3%和8.2%。术后随访时间为4~6年，患者术后3年生存率为60.1%，其原因可能是部分患者已经出现多器官受累，导致生存率的计算结果偏低。所以CAZZATO等认为PIGT对于分化型甲状腺癌骨转移的治疗效果明显。本研究中由于采用RFA治疗的患者所占比例较小，且未单独提及相关预后数据，因此RFA应用于PTC骨转移治疗效果尚未明确。

3 RFA术后常见并发症

RFA术后的常见并发症有疼痛、出血、声音改变和皮肤灼伤等^{[13, 33]}。最常见的是在RFA过程中出现不适及疼痛，有时疼痛会放射至下颚及胸部。但通常疼痛不剧烈，几分钟至几小时即可自行缓解，无需使用止痛药物。如在RFA过程中患者痛感强烈，可减低电极功率^{[1, 34]}。声音改变是RFA较严重的并发症^{[7, 13, 35]}，一般发生在RFA过程中，由于热损伤或局部出血压迫喉返神经或迷走神经而导致。较轻者术后3 h~7 d可逐渐恢复，严重者可能对神经造成永久性伤害。防止出现神经热损伤主要方法有液体隔离带法和不完全消融法^{[12, 26, 35]}。娄雪峰等^[35]提出了半消融杠杆撬离法，即以气管为支点，在腺体后背膜及喉返神经之间产生气化区，增大两者之间距离，保护喉返神经。迄今为止报道的RFA造成的皮肤灼伤多为一度灼伤，患者可在7 d内恢复。2016年BERNARDI等^[36]报道1例良性甲状腺结节行RFA导致全层皮肤烧伤的案例。因此在术中要注意观察和保护患者皮肤，尤其对于瘦小的患者。在RFA期间，可以通过在穿刺部位皮下注射冷液体或周围放置冰袋等方法避免出现皮肤灼伤。出血一般出现在穿刺部位，术后压迫0.5~2.0 h可自行止血。而对于一些本身有血液疾病的患者应注意术前评估来决定是否可行RFA。有研究^[13]对875例行RFA的患者进行随访，发现除了常见并发症外，还有一些新的并发症出现，包括霍纳综合征、脊神经损伤和利多卡因毒性引起的相关并发症。马建新等^[37]报道1例甲状腺功能减低患者行RFA后出现意识模糊症状，主要考虑为RFA术后出现甲减危象。因此，应该对行RFA的患者进行仔细的术前评估，术中操作精准并且多与患者沟通，术后认真观察随访以减少患者并发症的出现。

虽然RFA在PTC的治疗领域逐渐推广，但仍有许多报道指出RFA的一些弊端。ODDS等^[38]报道1例甲状腺良性结节患者行RFA后30个月发现甲状腺癌，且癌肿出现在RFA区域针迹周围，本文作者认为可能是由于RFA的热传递导致RFA区域周围细胞性质发生改变，导致癌症发生，但具体原因及发病机制尚不清楚。LEE等^[39]也报道了1例甲状腺良性结节患者行RFA后出现癌变，其认为不排除电极针导致癌细胞播种转移，而对于RFA是否会导致正常组织恶变及播散癌细胞至今尚不清楚。

综上所述，RFA作为一种安全有效的治疗方式已应用于甲状腺良性结节及复发、转移PTC的治疗；对于低危型PTC，尤其是PTMC，RFA可作为不愿接受手术患者的一种治疗手段；然而对于RFA治疗PTC尚无统一的标准，且现有报道的随访时间均较短，因此对于RFA治疗PTC的长期预后尚不清楚，需要进行大量前瞻性随机对照研究。