痛风是长期体内嘌呤代谢紊乱而导致的一组异质性疾病, 其发病基础是高尿酸血症, 大多数痛风患者表现为局部受累关节的红、肿、热、痛及功能障碍，少数患者可伴有低热和血白细胞轻度升高^[1]，但以持续性中、高热为首要表现的痛风急性发作病例较少，国内外对其报道^[2]较少。本文作者报道1例以持续性中、高热入院，表现为血白细胞异常增多痛风患者的临床资料，并进行文献复习，旨在提高对本病诊治的认识及对不典型痛风急性发作的诊断准确率，避免漏诊和误诊。

患者，男性，70岁，因“持续性发热4 d”于2017年10月31日收入本科。该患者于4 d前无明显诱因出现发热, 体温最高达39.8℃，呈持续性，伴四肢酸痛, 无寒战, 用药后体温可降至37.0℃，2 h后体温再次上升，于吉林大学中日联谊医院行胸部CT检查提示：左肺上叶继发性肺结核(趋于陈旧)、肺部感染，给予抗感染对症治疗(具体药物和剂量不详)，症状未见明显缓解。本院门诊以“发热待查”收入本科。病程中偶有咳嗽、咳痰, 痰呈白色泡沫样，量少，不易咳出，有呼吸困难，活动后加重，夜间可平躺，自述周身关节疼痛。既往：痛风病史30余年，期间反复发作，发作期表现为痛风性关节炎，但不伴有发热和白细胞明显升高，急性发作时口服秋水仙碱进行治疗。

体温38.5℃，脉搏121 min^-1，呼吸15 min^-1，血压151/89 mmHg。一般状态欠佳，平车推入病房。全身皮肤及黏膜无黄染，中指指间关节畸形，双足第一跖趾关节内侧可见黄白色结节，皮温正常，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称、无畸形，双肺呼吸运动对称，触觉语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音弱，双下肺可闻及散在湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心率121 min^-1，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4min^-1，双肾区无叩痛。脊柱呈正常生理弯曲，各棘突无压痛及叩痛，四肢肌力、肌张力正常，病理征(－)。

血常规：白细胞总数为29.1×10⁹ L^-1，中性粒细胞百分比为91.4%，中性粒细胞计数26.6×10⁹ L^-1；凝血常规D-二聚体5.56 mg·L^-1；B型钠尿肽(BNP)238.0 ng·L^-1；内毒素鲎定量测定0.134 EU·mL^-1；三碘甲腺原氨酸(T3) 0.80 nmol·L^-1，游离T3(FT3) 2.16 pmol·L^-1；血管炎组合：核周型-ANCA弱阳性；血沉70.0 mm；高敏-C反应蛋白328.00 mg·L^-1；相关病原学检查结果均为阴性。

胸部CT(2017-11-01)显示左肺下叶炎症、左肺上叶继发性肺结核(趋于陈旧)、双侧胸膜增厚、右侧伴钙化、两侧胸腔积液、左侧腋窝淋巴结增大；头部CT(2017-11-01)显示多发腔隙性脑梗死、老年性脑改变；全腹CT(2017-11-01)显示：胆囊结石、胆囊炎、双肾囊肿、前列腺增大；心脏彩超(2017-11-01)显示三尖瓣及主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能减退；甲状腺、颈部淋巴结和双腋下彩超(2017-11-01)显示甲状腺左叶结节，双侧颈部、双腋下未见明显肿大淋巴结回声。

发热待查、双肺肺炎、左肺上叶继发性肺结核、多发腔隙性脑梗死、痛风。

先后给予抗感染治疗(美罗培南+万古霉素3 d；美罗培南+利奈唑胺4 d)，期间患者仍持续高热，体温可达39.2℃，并出现头痛和意识障碍。于2017年11月2日复查肾功能提示尿酸537 μmol· L^-1，结合患者既往痛风病史，查体见患者周身关节剧烈疼痛，拒按，查体见双足第一跖趾关节内侧黄白色大小不一的隆起，周围皮肤明显红肿，质地偏硬，类似石子，活动受限，伴皮温升高，给予非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory medications，NSAIDs)行试验性治疗(依托考昔片60 mg/次, 每日1次)。行该方案治疗2周后患者发热症状逐渐缓解，意识恢复，复查血常规，白细胞总数为16.7×10⁹ L^-1，中性粒细胞百分比为78.0%，尿酸442 μmol· L^-1；综合上述资料，明确该患者发热和白细胞持续呈高水平的原因为痛风急性发作。继续给予患者依托考昔片(60 mg/次，每日1次)抗炎治疗，5 d后症状明显缓解出院。

1个月后行随访，患者无发热，周身关节无疼痛，双足痛风结节皮温正常，无明显红肿；血常规检查示白细胞总数、中性粒细胞百分比恢复正常水平，血尿酸413 μmol· L^-1。

流行病学调查资料^[3]显示：目前我国痛风患病率为1%~3%，并呈逐年升高趋势。这一现象可能与生活方式、饮食结构改变和经济发展有关，同时调查^[4-5]显示：在人口学分布方面，痛风的发病具有明显的年龄依赖性，痛风已经成为老年人的高发病之一。

急性关节炎症是原发性痛风的最常见首发症状，首次发作通常发生在夜间，常见诱因为受寒、感染、创伤、劳累、饮酒、食物过敏和手术或进食富含嘌呤的食物等^[6]。痛风患者数小时内出现关节迅速红、肿、热和明显压痛，可伴低热、白细胞计数升高及血沉增快等全身症状^[7]。痛风患者发热及血白细胞明显升高的机制：在痛风患者的关节组织和关节液中，均含有尿酸单钠(monosodium urate，MSU)，尿酸水平高于生理正常值时可有尿酸钠晶体析出。尿酸钠盐在关节和关节周围组织以结晶形式沉积引起急性炎症反应。研究^[8]证实：白细胞介素1β(interleukin-1β, IL-1β)在MSU晶体诱导的炎症中起重要作用，并且NALP3炎性体在IL-1β的产生中起主要作用。巨噬细胞吞噬析出于关节腔的尿酸钠晶体后，释放出白三烯、IL-8等化学诱导剂，进而招募中性粒细胞聚集于该部位并开始炎症级联反应^[9]，剧烈的炎症反应导致发热、寒战和血白细胞计数升高等全身症状。

目前诊断痛风的“金标准”是偏振光显微镜证实在(曾)有症状关节或滑囊或痛风石中存在尿酸钠晶体^[10]。而对于无法行关节穿刺明确诊断的患者，主要依赖分类标准进行诊断：根据其临床特点、实验室检查结果和影像学检查结果进行诊断^[11]。痛风治疗的目的是迅速有效地缓解和消除急性发作症状、预防急性关节炎复发、降低血尿酸和消除病因，其中急性痛风性关节炎的治疗重点在于尽早行抗炎治疗，以控制急性发作期患者的关节疼痛、肿胀甚至残疾^[12]。目前，痛风性关节炎治疗指南推荐口服NSAIDs或秋水仙碱作为急性发作的首选全身治疗方法。对于经常发作以及无法使用秋水仙碱、NSAIDs和糖皮质激素(口服或注射)的痛风患者，可以采用IL-1β阻断剂治疗痛风发作。应在使用IL-1β阻断剂治疗痛风发作后，再开始降尿酸治疗，以达到尿酸的靶目标值^[13]。近年来研究显示：许多中药治疗痛风的效果显著。在中西医结合用药治疗痛风的研究中, 李美友等^[14]采用西药苯溴马隆片和中药复方四物汤加味联合用药(联合组，30例患者)与单用苯溴马隆片(30例患者)的疗效对比显示：联合组患者总有效率为93.3%, 而单用苯溴马隆片组患者总有效率为60.0%，证明中西结合治疗痛风疗效较好。

以持续性中、高热为首要表现的痛风急性发作在国内外均罕见，国内报道的相似患者仅有2例，郝燕捷等^[15]报道1例多关节炎高热的痛风患者，该患者为青年男性，主要表现为多关节疼痛肿胀、高热、血白细胞计数明显升高，但高热在多关节损害十余天后出现；赵星等^[16]报道了1例反复间断高热伴多关节炎的痛风发作患者。上述2例患者均经系统抗痛风治疗后缓解。本例患者以持续性中、高热为首发症状，伴有白细胞计数明显升高，随后出现关节损害症状。李君蕊等^[17]的一项回顾性分析显示：287例确诊病因的发热患者中，感染性疾病181例(63.1%)；结缔组织病57例(19.9%)，其中痛风患者仅1例(1.8%)；肿瘤性疾病17例(5.9%)，其中血液系统肿瘤10例(58.8%)；其他疾病32例(11.1%)。本研究中患者入院后给予积极抗感染治疗效果欠佳，同时行全面的实验室和影像学检查，均未见感染灶，未见实质性占位性病变，排除感染性疾病及实体肿瘤性疾病；行骨髓穿刺细胞学检查结果提示：骨髓检查未见异常增生原始及幼稚细胞，粒系比例增高，排除血液系统恶性肿瘤；内分泌科会诊考虑该患者有长期痛风病史，经常应用秋水仙碱及其他降尿酸药物，本次入院前2个月已停用上述药物，入院后的各项化验检查结果不支持风湿、类风湿及自身免疫性疾病的存在，考虑该患者发热和白细胞计数明显升高，可能与痛风急性发作有关，故给予试验性抗痛风治疗，随后患者发热症状逐渐缓解，白细胞计数和血尿酸水平逐渐恢复正常。可明确其发热原因为痛风急性发作。

另外，该患者在诊治过程中有一些特殊之处，该患者于入院后第3天即给予非甾体抗炎药行试验性抗痛风治疗，但在之后的10 d内一直存在持续性发热，血常规显示：白细胞计数一直处于较高水平，在给予NSAIDs治疗12d后才开始出现体温及血常规指标逐渐恢复正常水平。根据2012年美国风湿病学会痛风治疗指南^[18]，推荐NSAIDs、糖皮质激素和秋水仙碱作为急性关节炎发作的一线治疗药物，其中NSAIDs治疗强调足量，足疗程(直到急性痛风性关节炎完全缓解)^[19-20]，国内外目前尚缺乏痛风相关性发热处理的治疗标准。该患者在应用NSAIDs治疗12 d后才有效果，考虑为疗程不足所致，因此也增加了其确诊的难度。该患者住院期间出现一过性意识障碍，患者意识障碍的出现与发热程度相平行，查体：意识模糊，部分问题回答正确，四肢有自主活动，项强3横指，未引出病理反射。考虑患者既往有肺结核病史，不能除外结核性脑膜炎的可能，行腰穿、脑脊液常规、生物化学和脱落细胞检查均未见异常。复查头部CT及MRI均未见异常。排除结核性脑膜炎和脑血管意外等中枢神经系统疾病。随着抗痛风和降温对症治疗，患者发热症状逐渐缓解，意识逐渐恢复，考虑其一过性意识障碍与发热有关^[21]。

综上所述，持续性中、高热伴血白细胞计数升高可能为痛风急性发作的首要表现，对于不明原因发热未找到感染证据的患者，经系统抗感染治疗效果不明显时，应仔细询问患者既往病史及详细查体，对于存在关节改变的患者应注意痛风急性发作的可能，结合相关检查仔细评估同时对其他病因进行排除。尽早诊断和治疗，以免发生漏诊和误诊，影响治疗效果及预后。