边缘叶脑炎(limbic encephalitis，LE)是一种少见的神经系统疾病，临床上多以亚急性和进行性的意识改变及记忆障碍起病。研究^[1-2]显示：LE的发病与anti-hu、anti-Yo、anti-CV2/CRMP5、anti-Ri、anti-Ma2和anti- physin等副肿瘤细胞相关抗体阳性有关。近年来，研究者^[3-5]在LE患者中发现了抗神经细胞表面抗原和离子通道的新型抗体，包括电压门控钾通道(voltage-gated potassium channels，VGKC)和配体门控离子通道(如N-甲基-D-天冬氨酸受体、α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体和γ氨基丁酸B型受体通道)，这些通常与肿瘤的发生有关。其中，富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(leucine-rich glioma-inactivated 1protein，LGI1)自身抗体是VGKC抗体的一种特殊类型，抗LGI1抗体阳性LE在临床中十分罕见，血清和脑脊液抗LGI1抗体检测是诊断抗-LGI1抗体阳性LE的重要方法。2013年国内报道了首例经抗LGI1抗体检测确诊的病例，其后经抗LGI1抗体检测明确诊断的患者偶见报道，已知患者早期以亚急性记忆障碍为代表的认知障碍就诊者较多，也有报道以癫痫全面发作就诊者，由于病例数较少，临床症状缺乏特异性，发病至诊断数日至数月不等，随着病程发展，多数患者出现面-臂肌张力障碍(faciobrachial dystonic seizure，FBDS)，FBDS被认为是该病的主要临床特征^[6-7]，对于其他的早期症状目前少有报道。本文作者报道1例初期以性欲减退、过度进食、睡眠障碍等下丘脑症状和波动性记忆障碍起病的抗LGI1抗体阳性LE患者的诊治过程。

患者，男性，64岁，工程师，入院2个月前出现性欲减退和过度进食。患者因糖耐量异常，日常饮食控制良好，近2个月进食量异常增加，同时伴发沉默寡言，日间睡眠增多，间断大汗，无诱因的发热(物理降温后恢复正常)，并间断出现遗忘，例如刚进食过早饭却叙述未进食，共事几年的同事突然不认识；1个月前出现发作性嘴部及右上肢同时发作的不自主运动，表现为口角咂嘴样动作同时伴有右上肢外旋样动作，每次2~3s；不伴有尿便失禁；无口舌咬伤；患者对发作无记忆，每日数次。既往痛风病史9年，右肾透明细胞癌根治术后2年，本次发病后于泌尿外科复查未见复发；糖耐量异常1年，本次发病前经饮食控制血糖控制较好。

入院神经系统查体：神清语明，记忆力和定向力减退，计算力正常，颅神经未见异常，无项强，四肢肌力5级，肌张力正常，深浅感觉未见异常，双下肢膝腱反射减弱，病理反射未引出。简易智力状态检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)评分为22分，患者不能配合蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA)评估。

常规生化检验结果提示：血钠134.0 mmol·L^-1，血糖：6.33 mmol·L^-1, 糖化血红蛋白6.3%，血尿常规、肝肾功、贫血三项、输血三项均正常；脑脊液常规、生化、细胞学检查均正常，全套肿瘤标志物筛查(－)。血液和脑脊液标本送至北京协和医院进行脑炎相关抗体检测。自身免疫性抗体：血清抗LGI1抗体阳性(1:100)、脑脊液抗LGI1抗体阳性(1:10)，血和脑脊液抗NMDA-R抗体、抗CASPR2抗体、抗AMPA1抗体、抗AMPA2抗体和抗GABAB-R抗体均阴性；副肿瘤综合征抗体:血和脑脊液抗Hu抗体、抗Yo抗体、抗Ri抗体、抗Ma抗体、抗CV2抗体、抗Amphiphysin抗体、抗ANNA-3抗体、抗Tr抗体、抗PCA-2抗体和抗GAD抗体均阴性。甲状腺彩超提示双侧甲状腺结节，TI-RADS3类；胸部CT提示双肺局部慢性炎症；腹部CT提示右肾根治术后改变。头部MRI：双侧海马、杏仁核、颞叶内侧显示T1低信号，T2、Flair高信号，DWI高信号，右侧明显(图 1 A)。脑电图：清醒安静闭目时，双侧枕叶以低波幅11~12 Hz、20~30 μV的α节律为主，夹杂少量中波幅4~7 Hz、30~50μV的θ活动和大量低波幅β波。

入院后考虑自身免疫性脑炎可能性大，给予患者人免疫球蛋白400 mg·kg^-1·d ^-1静脉点滴，连续5d, 患者仍有口部及右上肢不自主运动频繁发作，嗜睡，间断大汗，认知功能降低，MMSE：18分，不能配合MoCA评估，此时自身免疫性脑炎相关抗体检测回报, 明确诊断为抗LGI1抗体阳性LE。给予甲泼尼龙琥珀酸钠1000 mg·d^-1静脉点滴，连用5 d，后改为甲泼尼龙片60 mg·d^-1口服，逐渐减半至停止，症状逐渐好转，日间睡眠减少，与人互动、言语增多，口部及右上肢不自主运动减少，间断大汗消失；治疗第10天复查头部MRI：T2、Flair显示右侧海马区稍增高，其余病灶消失(图 1 B)，MMSE：28分(日期、星期记不清)，MoCA: 23分(延迟记忆、视空间、复述差)；治疗2周后，患者口部及右上肢不自主运动消失，日间多眠、淡漠、间断大汗、过度进食、间断大汗消失，患者出院。出院后1个月随访，情况稳定，MMSE为28分(日期和星期记不清)，复查头部MRI提示病灶消失(图 1 C)、脑电图正常，复查血清抗LGI1抗体为1:32；出院后6个月随访，情况稳定，MMSE为28分(日期和星期记不清)，日常生活及社会活动正常，复查头部MRI未见异常(图 1 D)。

A: Before treatment; B: 10 d after treatment; C: 1 month after discharge; D: 6 months after discharge. 图 1 抗LGI1抗体阳性LE患者各时期头部MRI图像 Fig. 1 MRI images of head of patient with anti-LGI1 antibody positive LE in different stages

图选项

抗LGI1抗体阳性LE是自身免疫性脑炎的罕见类型，诊断困难，近年随着血清和脑脊液抗LGI1抗体检测的开展，使发病初期明确诊断抗-LGI1抗体阳性LE成为可能。2013年金丽日等^[8]首次报道了国内确诊抗LGI1抗体阳性LE病例。由于病例数量较少，对该病患者发病时的详细临床特点仍缺乏报道。在已报道的经抗LGI1抗体检测明确诊断的病例中，记忆障碍为代表的认知障碍就诊者较多，表现为健忘、反应迟钝、计算力差^[8-20]。既往国内明确诊断及治疗的13例病例报告中，12例患者以记忆减退为首发症状^{[8-13, 15-16, 19-20]}。本例患者早期出现记忆力障碍与既往报道一致，提示以近期记忆力减退为主的记忆力减退为该病的普遍首发症状，可能与早期海马受累有关。痫性发作是该病患者就诊的另一常见表现，既往国内报道的13例患者中，9例患者出现全面强直阵挛发作^{[8-11, 13-15, 17-20]}，7例患者出现发作性口角短暂抽动或咂嘴样动作伴有一侧上肢屈曲、肌张力升高，发作中意识不清，持续时间2~3 s，每天数次至数十次，即FBDS^{[8-9, 12-13, 15, 18, 20]}。对于FBDS的发病机制，既往文献^[5-7]报道倾向于认为其是特殊的痫性发作。国外研究^[21]显示：FBDS的发作与低钠有关，在80例以FBDS为首发特征的患者中，有56%患者在活动性FBDS发作中出现认知障碍，其中只有1例在FBDS发作停止后出现认知障碍，由此可见FBDS不仅是抗LGI1抗体阳性LE患者的特征性表现，FBDS的发生和终止与认知功能损害也存在密切的关联^[21]。但由于发作持续时间短、症状较为隐蔽，临床观察中容易忽视，尤其是伴有全面发作的患者，FBDS更易被掩盖，需要引起临床医生高度的警觉和重视。

除上述代表性的记忆力障碍和FBDS外，目前对于抗LGI1抗体阳性LE其他临床特点的详细报道极少，本例患者发病初期出现了包括性欲减退、低钠血症、过度进食、日间多眠、体温调节异常和间断大汗等多种下丘脑损伤的表现，使该病例的症状和体征更加复杂化，既往病例中未见类似报道。但既往病例临床表现中大多伴有低钠血症^{[8-9, 11, 13-21]}，在其他病例中睡眠眠障、大汗、恐惧、尿钠、尿氯增高等与下丘脑相关的表现偶见报道^{[10-11, 15-17]}。以上结果提示：抗LGI1抗体阳性LE患者病程初期可能存在下丘脑损伤，该结论仍需更多病例的进一步观察证实。

本例患者经IVIG联合激素冲击治疗后，记忆障碍和FBDS迅速好转、消失，同时下丘脑综合征的表现也完全消失，随访6个月情况稳定，恢复正常生活。临床研究者^[21]最近对103例抗LGI1抗体阳性LE患者的观察显示：使用癫痫药物仅能使10%患者的FBDS得到控制，而51%患者在免疫治疗后30 d内FBDS消失，免疫治疗使这些患者的认知功能得到更快恢复，同时减少认知障碍的遗留，这与本研究的观察结果一致。本研究中，经及时治疗该患者呈现良性转归，IVIG联合激素冲击治疗较单纯应用IVIG或激素冲击对于减少后遗症和改善认知功能更有优势。

抗LGI1抗体阳性LE是一种临床罕见的自身免疫性脑炎，本例LE患者在早期表现出多种下丘脑症状，这些症状甚至早于记忆力障碍及FBDS的出现；记忆力障碍及FBDS对免疫球蛋白联合肾上腺糖激素冲击治疗反应良好，同时，下丘脑症状也随上述症状一并消失，这些结果或许提示了该病在发病中可能同时存在下丘脑损伤。抗LGI1抗体阳性LE患者发病初期，多种下丘脑症状使其临床表现更加复杂。本研究资料有助于提高临床医生对该疾病临床特点的认识和发病机制的探索。