胫骨髁间嵴撕脱骨折按照Meyers-Mckeever-Zaricnyj分类法可分为:Ⅰ型，骨折无移位或前缘的轻度移位; Ⅱ型，骨折前方部分移位，后方铰链侧完整，呈鸟嘴状; Ⅲ型，完全移位, 抬起并翻转; Ⅳ型，碎裂骨折。Ⅰ型胫骨髁间嵴骨折可以采用保守治疗，Ⅱ型和Ⅲ型多采取空心螺钉或者缝线固定，螺钉挤压过紧可导致骨折块碎裂，过松骨折块复位不全、移位，固定失效时螺钉拔出及骨块碎裂^[1]，螺钉固定有可能导致撞击进而需要再次手术取出。目前，关节镜下缝线固定方法已成为治疗胫骨嵴移位骨折或粉碎性撕脱骨折的首选方法^[2]，该方法的生物力学特性良好、操作简便^[3]，单隧道缝线即可实现Ⅱ型和Ⅲ型骨折的固定^[4]，双隧道缝线固定时，由于缝线应力下再次移位或者骨隧道切割，发生骨折块复位不全和近端位移，平衡缝线固定法^[5]和四点固定法^[6]可一定程度上解决上述问题，该法解决了Ⅳ型骨折难以解剖复位的问题并且使之牢固固定。另外，选择合适的手术时机很重要，是恢复患者关节功能的重要保障之一，有报道^[7]显示患者从受伤到手术的时间较短是发生术后僵硬的可能因素。本研究纳入患者中Meyers-Mckeever-Zaricnyj Ⅳ型骨折的骨折块较多，包含3枚关键骨块：前交叉韧带连接骨块(anterior cruciate ligament connected fragment，ACLCF)、外侧半月板前角连接骨块(anterior horn of lateral meniscus connected fragment，ALMCF)和后内侧软骨连续骨块(posterior-medial cartilage connected fragment，PMCCF)，术中合理安排关键骨块的复位次序非常重要，采用Endobutton结合缝线能够实现Meyers-Mckeever-Zaricnyj Ⅳ型骨折的完美复位和固定，且效果良好。本研究结合文献复习对Meyers-Mckeever-Zaricnyi Ⅳ型胫骨髁间嵴骨折患者的临床特点进行分析，现报道如下。

收集2015年1月—2018年2月吉林大学第二医院骨科中心运动医学科收治的7例Meyers-Mckeever-Zaricnyj Ⅳ型胫骨髁间嵴骨折患者的临床资料。致伤原因:交通伤2例，意外摔伤1例，运动损伤4例；并发半月板损伤3例，内侧副韧带损伤2例；男性6例，女性1例; 年龄18~39岁，平均年龄(24.5 ±0.4)岁; 受伤至手术时间为3~15 d。

腰硬联合麻醉生效后, 患者仰卧于床上, 小腿悬垂，大腿根部给予止血带, 建立标准膝关节前内、外侧入路，冲洗关节腔内积血, 清理血凝块，探查膝关节。探钩显露撕脱骨折块及骨床，可见骨块与骨床间多有脂肪垫、膝横韧带(图 1A，见封三)、血凝块和碎骨块(图 1B，见封三)嵌入，阻碍镜下良好复位。清理阻碍视野的滑膜和髌下脂肪垫，清理血凝块及无固定意义的碎骨块, 如果膝横韧带损伤且阻碍复位，可用刨刀予以清理，否则尽量予以保留，可用探钩或者缝线牵开阻碍复位的膝横韧带，再尝试复位骨折块。

A: Synovial and transverse ligament entrapped within fracture site; B: Entrapped fracture bloc fragment; C: Lateral view, PMCCF connected to posterior cruciate ligament tibial insersion; D: AP view of knee; E: MRI PMCCF connected to posterior cruciate ligament tibial insersion; F: Cleaning blood clots between bone fragment and bone bed G: Introduce Endobutton; H-I: AP and lateral view of C arm perspective, good reduction J-K: Lateral review and AP review, good reduction 6 months after operation. 图 1 1例Ⅳ型胫骨髁间嵴骨折患者的关节镜和Ⅹ线表现 Fig. 1 Images of arthroscope and X-ray of one patient with Meyers-Mckeever-Zaricnyj type l tibial eminence fracture

图选项

复位顺序直接决定了复位的最终效果，一般采取由后到前、由深到浅的顺序进行。首先探查处理Meyers-Mckeever-Zaricnyj Ⅳ型骨折中的PMCCF, 通常该骨块仅仅前内侧轻度翘起，并且其后外侧经软骨与平台多保持相连接，移位不明显。骨块较大时甚至并发后叉止点撕脱骨折块时(图 1C~E，见封三)，该骨块位置较深且复位有一定难度，如果骨折时间不超过2周，清理骨折间隙血凝块后(图 1F，见封三)，采用弯钳于后叉胫骨止点前方适当下压或旋转下压，反复屈伸膝关节并利用股骨髁挤压复位，如果复位后不稳定或其边缘碎骨块清理后影响整体稳定则需要考虑双Endobutton内固定；ALMCF往往位于ACLCF的深层，如果复位不良将影响ACLCF前外侧的准确复位；最后复位ACLCF，若骨床存在小骨脊将影响骨块复位，可使用磨钻处理骨床的棱角或者适当加深骨床。

PMCCF固定：使用点对点前交叉韧带胫骨隧道定位器, 角度选择55°，选择接近骨块的中心且不会因Endobutton植入而影响关节活动的部位为定位点，打入克氏针，维持骨块位置以4.0 mm空心钻沿克氏针钻孔，引入导线，引入Endobutton(图 1G，见封三)，并将固定线牵拉出骨隧道，固定线两端分别穿过隧道外口的另外1枚Endobutton的内侧2孔，打活结临时固定。骨床骨隧道制备和固定线引入：使用点对点前交叉韧带胫骨隧道定位器, 选择50°角度分别于胫骨骨床边缘大约4:30和7:30的位置制作2个骨隧道, 注意胫骨近端各隧道外口保留5~10 mm骨桥。本文作者于前内侧入路观察，采用肩关节缝合钩经前外侧入路于前交叉韧带止点后方引入导引线，更换观察入路和操作入路，经前内侧入路拉出，引入固定线，采用抓线器将固定线两端一起从前外侧入路拉出，防止软组织嵌入阻挡，打半节后用推节器将结送入关节内，调整结的位置，使其位于前交韧带止点前上方。缝合钩或者硬膜外穿刺针经外侧半月板止点附近引入固定线，将固定线两端一起从前外侧入路拉出，打半节推入关节腔内。将ALMCF固定线经左膝(4:30)和右膝(7:30)骨隧道引出，固定线一端穿过胫骨前外侧的Endobutton外侧孔。将ACLCF固定线两端分别经4:30和7:30骨隧道引出，保持对骨块韧带的适当张力，既不过松也不过紧，固定线穿过Endobutton外侧边缘2孔。首先适当下压复位PMCCF并拉紧固定线打结固定；然后调整位置后拉紧ALMCF固定线，打结固定；接下来牵拉固定线同时探钩或钝锥按压骨块协助ACLCF复位，调整关节内半结的位置和固定线张力，适当屈伸膝关节以防止缝线切割继发松弛，之后伸膝位打结固定, 冲洗膝关节，C臂机透视明确骨折复位情况(图 1H和I，见封三)，缝合切口，弹力绷带包扎。

麻醉苏醒后进行踝泵练习，防止血栓形成。根据骨折粉碎程度和固定的稳定性，酌情伸膝位固定2~3周后，伸膝勾脚抬腿练习股四头肌及小腿前方肌群肌力(与床面成10°~15°，每次坚持10~15 s)，逐步开始屈膝练习，术后2个月内屈膝达到120°，每1~2个月复查X线片(图 1J和K，见封三)。另一典型病例的手术复位方法见图 2(封三)。打结固定方法见图 3。

A-B: Comminuted fracture, PA and AP view; C: ALMCF; D: ACLCF; E: PMCCF; F, G: Postoperative Apand lateral X-ray; H-M: Arthroscopic view; H: ALMCF; I: Trial reduction of ALMCF; J: Suture fixation of ALMCF; K: Elevated ACLCF; L: Fix ALMCF firstly (blue suture), tighten AClCF (white suture). M: Stitching incision. 图 2 1例Ⅳ型胫骨髁间嵴骨折(PMCCE复位后稳定且未予固定)患者关节镜下和Ⅹ线表现 Fig. 2 Images of arthroscope and X-ray of one patient with Meyers-Mckeever- Zaricnyj type Iv tibial eminence fracture (PMCCF Stablization after reduction without fixation)

图选项

A: AP view; B: Lateral view; C: Arthroscopic view. 图 3 骨块固定方法手术示意图 Fig. 3 Operation diagrams of fixation method of fractures

图选项

本组7例患者均采取复诊随访方式，随访时间为6~24个月(平均随访时间9个月), 均达到骨性愈合。前抽屉试验(-)，Lachman试验(-)；Lysholm评分采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，术前Lysholm评分平均为(43.43±4.93)分，末次随访Lysholm评分平均为(93.71±2.29)分，手术前后Lysholm评分比较差异有统计学意义(t=19.16, P=0.001)。所有患者膝关节稳定性良好, 无活动性障碍, 无感染。

前交叉韧带胫骨止点位于内侧髁间嵴的前外侧坡面，足迹范围较股骨侧更为广泛，对于Meyers-Mckeever-Zaricnyj Ⅳ型骨折，如何有效复位固定，保证早期安全功能锻炼，同时避免内固定物对骨折块切割、骨隧道的破坏导致继发松弛，成为关节镜下治疗的重点和难点。

目前对于Meyers-Mckeever-Zaricnyj Ⅳ型骨折治疗方案的报道较少。有报道^[8-9]显示：采用ACCU-PASS缝线梭或者45° Arthrex缝线梭有利于缝线引入交叉韧带止点。多枚带线锚钉缝合固定适用于Ⅳ型骨折^[10]，锚钉固定可能会发生缝线断裂和锚钉拔出^[11]现象，而且多枚缝合锚钉会导致医疗费用增加，不适合目前我国国民的经济状况。生物可吸收加压螺钉结合肩袖缝合外排锚钉混合固定方法，能够为Ⅳ型骨折提供安全可靠的固定^[12]。缝线桥技术用可用于成人和儿童胫骨髁间嵴骨折，固定牢固康复快，可有效治疗粉碎性胫骨髁间嵴骨折^[13]。在本组病例中，本文作者采用影像学结合术中镜下所见发现：Ⅳ型骨折形成的骨块较多，通常可梳理出3块主骨折块：ACLCF、ALMCF和PMCCF，采取Endobutton结合缝线治疗方法能够实现PMCCF的可靠固定，充分利用Endobutton的4个小孔，可同时为ACLCF和ALMCF丝线固定提供牢固的固定基，避免骨隧道外口处骨桥切割继发移位，实现多枚骨块的完美固定，并降低手术费用。

前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折之所以伴随ALMCF, 可能与组织学上胶原纤维分布特点有关，镜下可见ALMCF完全独立或者经关节软骨与ACLCF相连。前交叉韧带胫骨止点纤维沿着外侧半月板前角呈“L”分布，前交叉韧带纤维横向重叠但未融入外侧半月板前角，前交叉韧带与外侧半月板前角纤维之间存在疏松纤维连接^[14]；而研究者^[15]通过组织学和MICRO-CT观察发现外侧半月板前角外层纤维加入前交叉韧带。胫骨髁间嵴骨折常伴有半月板损伤^[16]，骨折不愈合或者移位可能导致外侧半月板前角撕裂^[17]。

术中注意事项：①骨床处软组织卡压其间, 清理血凝块和无固定意义的碎骨块；如果膝横韧带损伤且阻碍复位，可用刨刀予以清理，否则尽量予以保留，因为膝横韧带能够提高外侧半月板前角的稳定性，对于维持ALMCF稳定有一定作用，术中可以用探钩或者缝线牵开阻碍复位的膝横韧带。②为保证整体复位效果，要对骨块先试行预复位, 并重视合理安排复位顺序，由后到前、由深到浅：PMCCF－ALMCF－ACLCF；如果PMCCF复位并保持相对稳定可以不必内固定。③如前交叉韧带存在一定程度的松弛, 可用髓核钳或磨钻适当加深骨床, 确保骨块与骨床充分接触的情况下恢复韧带张力。④ACLCF复位固定时很容易出现前缘翘起, 为避免这一现象发生，骨隧道内口定位至关重要，选择骨床边缘大约4:30和7:30制作骨隧道, 隧道内口尽量靠近骨床的边缘，偏向骨床内侧会导致骨块复位不良；另外采用探钩或钝锥辅助复位使骨块平整地嵌入骨床的同时应保持缝线稳定牵拉力。有研究者^[18]使用张力器有利于获得并维持合适的张力。反复伸屈膝关节数次，伸膝位打结固定可以减少或大大减轻翘起程度。⑤为防止骨隧道切割或者Endobutton陷入，注意保证隧道外口间有5~10 mm的骨桥。

综上所述，Meyers-Mckeever-Zaricnyj Ⅳ型骨折通常由3块主骨折块(ACLCF、ALMCF和PMCCF)组成，关节镜下治疗术中统筹兼顾，以免顾此失彼，Endobutton结合缝线治疗方法能够实现Meyers-Mckeever-Zaricnyj Ⅳ型骨折的完美固定。本研究结果有一定的临床推广应用价值，但本研究纳入的病例数相对较少，随访时间较短，有待多中心大样本研究进一步验证。另外，如果通过3D打印技术制作更完美的与骨块贴服的内固定板，有望进一步提高临床疗效。