子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统的侵袭性肿瘤^[1]，包括子宫内膜样腺癌、黏液腺癌、浆液性癌、透明细胞癌和其他几种罕见类型肿瘤，如神经内分泌肿瘤、小细胞型、混合型、未分化型和去分化癌^[2]。世界卫生组织将具有上皮结构、分化程度极低和不能归入任何其他类型的恶性子宫内膜肿瘤定义为未分化的子宫内膜癌^[3]。子宫内膜去分化癌由FIGO1级或2级子宫内膜样癌和未分化癌混合构成^[4]。子宫内膜去分化癌较其他常规子宫内膜样腺癌具有更强的恶性行为^[5]，由于该病较为罕见，国内外文献报道较少，目前尚无标准的治疗规范，患者生存期较短且预后差。本文作者通过对12例子宫内膜去分化癌患者的临床资料进行分析，总结子宫内膜去分化癌患者的临床治疗方法和预后。

收集2013年1月—2018年4月吉林大学第二医院妇产科收治的12例子宫内膜去分化癌患者的临床资料，患者年龄45~67岁，平均年龄为(55.0±7.6)岁。已绝经妇女8例。临床表现：9例患者以阴道不规则流血为主，1例患者以阴道流液为主，1例患者以下腹痛为主，1例患者以下腹胀为主。临床分期(FIGO, 2009)：ⅠA期5例，ⅠB期2例，ⅢA期1例，ⅢB期1例，ⅢC1期2例，ⅣB期1例。肿瘤直径≥2 cm者5例，主要为临床分期Ⅲ-Ⅳ期患者；肿瘤直径 < 2 cm者7例，主要为临床分期Ⅰ-Ⅱ期患者。肌层浸润深度≥1/2者7例，肌层浸润深度 < 1/2者5例。2例患者有淋巴结转移(ⅢC1期2例患者)，1例患者有远处转移(ⅣB期患者)。见表 1。

所有患者超声均提示宫腔内不均质回声或者不规则强回声，其中团块偏大者5例, 回声大小为(4.9~10.4)cm×(3.8~6.6)cm；7例患者超声提示团块偏小, 回声大小为(1.3~2.9)cm×(1.0~1.9)cm。4例患者盆腔核磁结果回报子宫内膜明显增厚，可见条片状稍长T2信号影，病变侵及子宫结合带，或侵及子宫肌层，仅有1例患者可见肿大淋巴结影。2例患者盆腔CT提示子宫体积增大，子宫内膜增厚，增强扫描可见强化。所有患者术前进行诊断性刮宫，病理结果为中分化子宫内膜样癌或低分化子宫内膜癌。

① 手术治疗：12例患者均行全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，其中1例ⅢB期患者加行大网、阑尾及阴道壁肿物切除术，1例ⅢC1期患者加行阴道壁肿物切除术，1例ⅣB期患者加行大网膜及阑尾切除术。②术后联合放疗或化疗：10例患者术后均进行化疗或放疗，化疗药物主要为紫杉醇+顺铂或卡铂。③术后未进一步治疗：2例患者术后未进行放化疗(1例ⅢC1期患者+1例ⅠA期患者)。见表 1。

① 镜检结果：所有患者肿瘤区域主要由2部分组成，分别为子宫内膜样癌区和未分化癌区，两者分界清楚。在子宫内膜样癌区可见腺管分化，间质明显，细胞核的位置通常接近细胞的基部。在未分化癌区肿瘤细胞由小至中等的单一细胞组成，呈片状生长，无腺样结构，间质不明显，具有突出的嗜酸性核仁、粗染色质、明显的异型性和大量有丝分裂的形态，1例患者未分化癌区还可见横纹样细胞。②免疫组织化学结果：12例患者中只有1例未进行免疫组织化学检测，其余11例均经免疫组织化学检测证实为子宫内膜去分化癌，雌激素受体(estrogen receptor, ER)、孕激素受体(progesterone receptor, PR)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen, EMA)和配对盒基因8(paired-box8, PAX8)在子宫内膜样癌区呈阳性，阳性比例分别为8/11、9/11、10/11和11/11;EP、PR、EMA和PAX8在未分化癌区呈阴性，阴性比例为9/11、8/11、9/11和11/11；波形蛋白(vimentin，Vim)在多数患者(6/11)未分化癌区呈局灶阳性；P16和p53在部分患者(5/11)未分化癌区呈局灶阳性；少数患者未分化癌区的嗜铬素(chromogranin A, CgA) (4/11)、突触素(synaptophysin，Syn)(2/11)和分化抗原决定簇(cluster of differentiation, CD)CD56(3/11)呈局灶阳性。

12例患者均获得随访，随访截至2018年10月，随访患者中有5例患者死亡(1例ⅢA期患者，1例ⅢB期患者，2例ⅢC1期患者，1例ⅣB期患者)，其生存期分别为15、12、10、8和5个月，平均生存期为10个月；其余7例Ⅰ-Ⅱ期患者均无瘤生存至今，平均生存期为43个月。12例患者均行全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，其中2例患者行大网和阑尾切除术，其平均生存期为8个月；10例患者未切除大网膜和阑尾，其平均生存期为24个月。12例患者中，10例患者术后进行放疗或化疗，其平均生存期为32个月；2例患者术后未行进一步治疗，其平均生存期为16个月。

子宫内膜去分化癌的临床特点与子宫内膜样腺癌无特殊差异，平均好发年龄为55岁，临床表现主要为绝经后阴道不规则流血，少数患者可有腹痛和腹胀。子宫内膜去分化癌易被误诊为高级别子宫内膜样癌、癌肉瘤和神经内分泌癌等，但其组织形态表现和免疫组织化学表型具有典型的特征。有报道^[6-7]显示：EMA在分化的子宫内膜样癌中呈弥漫阳性表达，而在未分化区中表达缺失或明显降低；EP和PR在多数子宫内膜样癌中表达，在未分化区中不表达或极少表达。在未分化区中Vim呈弱阳性表达^[6]，p16呈弥散阳性表达，p53通常呈弥漫性阳性表达，PAX8通常不表达^[8-9]。PAX8是一种核转录因子，在Müllerian系统发育中有重要作用，其在子宫内膜癌中表达，表达频率约为95%^[10-11]，因此将两者联合应用可以明确临床诊断。

在肿瘤中未分化成分无明确的百分比，即使是一个小的未分化成分的存在可能也与不良的临床结果有关^[12-14]。本组5例临床晚期患者均死亡，平均生存期为10个月，其余7例临床早期患者均无瘤生存至今，平均生存期为43个月。王昀等^[15]报道了8例子宫内膜去分化癌或未分化癌患者的诊治情况，3例晚期癌症患者平均生存期为13.3个月，其余早期癌症患者均无瘤生存，中位生存期为50个月，与本文作者报道结果相符。上述结果表明：死亡患者主要为临床晚期癌症患者，且其生存期较短、预后差，主要是因为大多数患者初次诊断时即为临床晚期，既往研究^[6]总结的患者初次就诊时诊断为临床晚期(Ⅲ ~Ⅳ期)的比例(54%)高于本研究结果(42%)，可能与本研究报道的病例数有限有关。但临床早期患者生存期尚可。因此子宫内膜去分化癌患者的预后主要与其临床分期有关，可见早期诊断该病对其预后有至关重要的作用。为了提高生存率，临床医生需要做到早期诊断。普通子宫内膜癌一般通过术前诊断性刮宫即能明确肿瘤的性质，但是对于子宫内膜去分化癌而言，诊断性刮宫误诊率较高，这是因为通常高分化子宫内膜样组分主要存在于肿瘤表面，而未分化组分存在于更深的区域^[14]。这种定位可能导致无法通过活组织检查识别未分化成分，为子宫内膜去分化癌的早期诊断带来困难。临床医生可通过超声血流指数改变、盆腔核磁参数改变、PET-CT影像学的变化等来进行早期诊断，以上辅助检查可能对早期诊断子宫内膜去分化癌有帮助。由于本研究中患者例数有限且患者相关检查的临床资料不完善，在以后的临床工作中，临床医生应该指导患者尽量完成相关辅助检查，为子宫内膜去分化癌的临床早期诊断和治疗提供参考。

子宫内膜去分化癌是一种具有高度侵袭性的肿瘤，无论未分化成分百分比和子宫内膜样癌的分化程度如何，子宫内膜去分化癌的预后均很差^[16]。BERRETTA等^[17]研究显示：大多数诊断为子宫内膜去分化癌的患者在1年内因疾病死亡，并且目前尚未确定适合的子宫内膜去分化癌治疗方案。目前患者的治疗方法与文献中^[18] FIGO 3级子宫内膜样癌非常相似，大多采用手术治疗，术后辅以化疗和放疗。本组患者多数行全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，化疗方案多采用顺铂或洛铂和紫杉醇等，可以单独使用也可以联合使用，与已有研究^[18]报道的内容相符。本组12例患者均行全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，其中2例患者行大网膜和阑尾切除术，其平均生存期为8个月；10例患者未切除大网膜和阑尾，其平均生存期为24个月；大网膜切除术和阑尾切除术并非子宫内膜去分化癌的常规手术方式，仅当病灶侵及大网膜或阑尾时，大网膜切除术和阑尾切除术才是子宫内膜去分化癌的常规手术方式，切除大网膜或阑尾对患者生存期可能无明显影响。由于本研究报道的病例数有限，以上结论尚需要大量的临床试验以验证。

综上所述，多数子宫内膜去分化癌患者初次诊断即为临床晚期，临床晚期患者的生存期比临床早期患者短且预后差。未进行放化疗患者的生存期较进行放化疗患者短且预后差。大网膜切除术和阑尾切除术并非子宫内膜去分化癌的常规手术方式，仅当病灶侵及大网膜或阑尾时，大网膜切除术和阑尾切除术才是子宫内膜去分化癌的常规手术方式，切除大网膜或阑尾对患者生存期可能无明显影响。因此早期诊断、手术辅助放疗或化疗有助于提高子宫内膜去分化癌患者的生存期。