腹腔镜治疗直肠癌与开腹手术具有相同疗效，具有创伤小、恢复快的优势，已得到广泛认可^[1-2]。经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)由于更具微创效果，以及近年来随着腔镜技术的成熟和普及，已广泛应用于各医院，国内也达成了关于NOSES的共识^[3]。在直肠癌NOSES中^[4-5]，中高位直肠癌肿瘤切缘的确定及远端直肠二次闭合较为容易^[6]，但对于低位直肠癌，上述2个问题常成为手术能否顺利进行的限制因素，而直肠翻出法可以更好地解决以上2个问题^[7-8]。但对于一些系膜肥厚或肿瘤体积较大的患者，常常会出现一些翻出失败或者肿瘤在翻出过程中由于受力较大导致破裂的情况。目前，尚无关于NOSES中降低肿瘤翻出难度和减少翻出时间的报道。本文作者在直肠翻出时采用两步翻出直肠法解决了上述问题，取得了良好的近期疗效。本研究收集63例低位直肠癌手术患者的资料，比较两步翻出直肠法与传统一步翻出直肠法的临床疗效差异，为低位直肠癌患者行NOSES提供参考。

收集2016年8月—2018年7月于吉林大学第一医院行低位直肠癌手术的患者共63例。诊断标准：术前结肠镜、增强CT及病理活检确诊为直肠癌。纳入标准：①无远处转移，术前无梗阻；②肿瘤距肛缘 < 7 cm；③患者无心、肺、肝和肾等重要脏器疾病，无梗阻；④术前未行新辅助治疗。排除标准：①患者有严重的心、肺、肝和肾等疾病，不能耐受手术；②肿瘤侵犯周围组织；③既往行腹腔重大手术，有广泛粘连，无法行腹腔镜手术者。根据患者及其家属意愿分为两步翻出直肠法组(39例)和传统一步翻出直肠法组(24例)，2组患者均由同一组医师完成手术。2组患者性别、年龄和肿瘤最大直径比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

建立气腹后，腹腔镜下根部切断肠系膜下动、静脉并清扫肠系膜下动脉淋巴结，远端以超声刀游离直肠至肛提肌水平，并依据直肠系膜全切除(total mesorectal excision, TME)原则^[9-11]裸化直肠前、后和侧壁，离断直肠骶骨筋膜和肛尾韧带。近端游离乙状结肠系膜并裁剪，使预切除系膜只与拟切除肠管相连，注意保护血管弓，近端距肿瘤上缘10 cm处裸化肠管并以镜下切割闭合器切断。扩肛至四指，以强力碘灌洗直肠肛管后，以卵圆钳抓取直肠残端顶部，开始翻出步骤。两步翻出直肠法：第1步，卵圆钳从肛门伸进直肠腔抓取直肠残端内侧缓慢向肛门牵拉到肛门外，遇到阻力时停止牵拉，并以强力碘伏反复冲洗牵拉出体外的肠管, 以组织剪剪开外翻肠管顶部，长度约为3 cm，自此处伸入取物钳，抓取剪开直肠的近侧系膜并牵拉至体外，此步骤注意勿将卵圆钳伸入腹腔中，以避免肿瘤细胞种植及细菌污染；第2步，继续将剩余含肿瘤的直肠拖拉外翻至肛门外。翻出过程见图 1(插页六)。

图 1 两步翻出直肠法操作过程示意图 Fig. 1 Sketch diagram of operation process of two-step procedure to turn rectum out

图选项

传统一步翻出直肠法则由取物钳自肛门伸入肠腔直接抓取直肠残端并一步拉出体外^[12]，并以碘伏冲洗翻出肠管。见图 2(封三)。

图 2 一步翻出直肠法操作过程示意图 Fig. 2 Sketch diagram of operation process of one-step procedure to turn rectum out

图选项

以上操作完成后，更换手套并再次冲洗直肠残端，然后将抵钉座自剪开肠管处送入腹腔(注意无瘤无菌操作)，腹腔镜下荷包缝合结肠残端后钉座放进肠腔后收紧荷包线打结。再次冲洗体外翻出肠管，远端距肿瘤下缘2 cm以上以凯图弧形闭合器切断肠管并将直肠残端送回腹腔，腹腔镜下完成直肠残端与结肠吻合。

记录2组患者翻出成功率、肿瘤破碎率、手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后吻合口漏发生率及短期随访结果，其中随访最短时间为3个月，最长为24个月，平均随访时间为10个月，均通过门诊复诊方式对患者进行随访。

采用SPSS 24.0统计软件进行统计学分析。2组患者年龄、肿瘤最大直径、肿瘤距肛缘的距离、手术时间、术中出血量和术后首次排气时间均以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；2组患者性别、翻出成功率、肿瘤破碎率、术后吻合口漏发生率和短期随访结果比较采用χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2组患者性别、年龄、肿瘤直径和肿瘤距肛缘距离比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

本研究中63例患者均顺利完成手术，其中两步翻出直肠法组39例患者标本均从肛门顺利翻出，切除后完成吻合，顺利完成了低位直肠癌的NOSES；而传统一步翻出直肠法组24例患者中有3例翻出失败，改为经腹会阴联合手术；两步翻出直肠法和传统一步翻出直肠法组患者翻出后肿瘤破碎者分别为1和7例，组间比较差异有统计学意义(P < 0.05)。两步翻出直肠法组患者手术时间少于传统一步翻出直肠法组(P < 0.05)。随访3~24个月，两步翻出直肠法和传统一步翻出直肠法组患者直肠癌复发者分别为0和2例，复发率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者发生远处转移者分别为2和3例，肿瘤转移率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术中出血量、术后排气时间和术后吻合口漏发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

TEM器械^[13-14]和塑料保护套^[15]的应用使得低位直肠癌NOSES中标本取出已不再是难点，肿瘤下缘的确定及远端直肠二次闭合是否顺利成为手术能否成功的关键点。腹腔镜辅助直肠外翻技术为以上难点的解决提供了路径，而在外翻时肿瘤是否翻出顺利及肿瘤有无破碎是手术能否成功及影响患者预后的重要因素。

在传统的腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式直肠癌手术中，若肿瘤较小并且系膜较瘦时，采用一步翻出直肠法可轻松将远端直肠翻出^[16-17]，但对肿瘤较大或者系膜肥厚的患者，此法容易导致外翻失败及肿瘤的破碎^[18-19]。本研究采用两步翻出直肠法，克服了肿瘤较大和系膜肥厚导致翻出失败的困难。

在一步翻出直肠法过程中，由于直肠和系膜“一把抓”，在向外牵拉过程中，很容易聚集成团，堵塞在出口处，难以通过肛门。一步翻出法翻出的直肠明显膨胀，是因为系膜聚集于内，此时如果强行外翻，将导致肿瘤组织破碎，可能致肿瘤细胞被挤压入血^[20]。因为直肠在外翻时所遇到的阻力是肿瘤组织和系膜牵出肛门过程中聚集成团卡在肛门口所致，所以在本研究中采用的两步翻出直肠法中，当外翻遇阻力时，首先剪开翻出的直肠顶端(约3 cm)，将裁剪的系膜自此拉出体外，减小了翻出的压力，起到较好的压力分流作用，再将剩余携带肿瘤的肠管翻出时已无系膜的干扰及挤压，很容易将其翻出体外，增加翻出成功率的同时也缩短了手术时间。缩短手术时间的主要原因：传统一步翻出直肠法虽操作步骤少，但经常遇到翻出阻力大而造成翻出困难，所以翻出过程要想办法变换角度和调整牵拉力度等甚至要反复尝试才能翻出，而翻出来后很多肿瘤破碎，污染严重，所以冲洗翻出肠管等工作要做得更多次且采用更多量冲洗，所以时间延长，而两步翻出直肠法虽多了一个切开肠壁取出系膜的操作，但由于这个操作耗时很短，使得整个翻出过程顺利，而且翻出后标本多数完好无损，冲洗等工作量减少，所以总耗时减少。

肿瘤较大和系膜肥厚患者中应用传统一步翻出直肠法时增加了肿瘤组织破碎和癌细胞受压入血的风险。本研究结果显示：传统一步翻出直肠法组24例患者中，肿瘤破碎者7例，破碎率为29.2%，而36例两步翻出直肠法组中肿瘤破碎患者为1例，破碎率为2.6%，组间比较差异有统计学意义。虽然2组患者术后复发率和转移率比较差异无统计学意义，但因本研究术后随访时间较短，患者例数较少，因此该结论尚需未来增加病例数来确认。因为肿瘤组织破碎和肿瘤细胞受挤压回流入血问题成为术后患者复发及转移的高危因素，所以理论上两步翻出直肠法比传统一步翻出直肠法在该方面更明显的优势，但仍需继续扩大样本量进行确认。2组患者直肠翻出后，离断及吻合步骤相同，因此其术后排气时间和吻合口漏发生率等近期疗效指标比较差异无统计学意义。

综上所述，在低位直肠癌手术中两步翻出直肠法较传统一步翻出直肠法提高了翻出成功率，缩短了手术时间，同时减小了肿瘤挤压和破碎的概率，对于肿瘤较大和系膜肥厚的患者同样适用。本研究采用两步翻出直肠法，在保证手术安全和提高手术效率的前提下，为患者良好的预后提供了保障，取得了较好的临床效果。