术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)是一种手术后继发的非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，以胃癌根治术和胰十二指肠切除术后常见，是胃癌根治术后早期并发症之一^[1-2]，其主要症状包括恶心、呕吐、腹胀、早期饱腹感、餐后饱腹感和上腹痛^[3]。术后胃瘫的主要原因可能与术后残胃和远端空肠的正常运动功能被破坏有关^[4]。目前国内文献^[5-6]报道腹部手术后PGS发病率为0.6%~7.0%。术后胃瘫的发生可能与多种因素有关，本研究收集1 015例于本院行胃癌根治术患者的临床资料，回顾性分析其中确诊为PGS的39例患者的临床资料，根据患者的年龄、性别、手术方式、术中重建形式和临床治疗方法等对引起胃瘫的原因及治疗措施进行分析。目前，出现PGS的原因尚不清楚，有学者^[7]认为PGS是正常胃调控功能异常, 而非胃衰竭，其发生可能与胃部手术方式和手术次数有关，CAMILLERI等^[4]认为PGS的发生与手术形式及手术损伤等有关。近年已有学者分别对其治疗及护理等方面进行研究，但对胃癌术后出现胃瘫的病因并无明确定义。本研究通过多分类组内比较分析，寻找可能引起PGS的相关危险因素，并通过多方式联合治疗，根据患者自身情况制订个体化治疗措施，以此分析PGS的正确有效的治疗措施。

纳入标准：①经开腹和腹腔镜行胃癌根治术的患者；②手术方式采取传统Billroth Ⅰ和Billroth Ⅱ标准术式。患者或家属对研究内容知情并同意完成研究。

PGS诊断标准^[7-8]：①经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留；②每天胃引流量大于800 mL，且持续超过10 d；③无明显水电解质和酸碱平衡紊乱；④无引起PGS的基础疾病，如糖尿病和甲状腺功能减退等；⑤无应用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡和阿托品等。慢性PGS的诊断主要包括3个方面:病史、明确的胃排空延迟和无机械性梗阻。对不符合诊断标准的患者予以排除。

根据以上标准选择2015年5月—2018年5月在本院行根治性胃癌手术的患者1 015例，确诊发生PGS患者共39例，占3.84%，发病时间为术后4~12 d。以发生PGS为PGS组(39例)，未发生PGS者为非PGS组(976例)，将2组患者按年龄、性别、手术方式和吻合形式进行各单因素分析。全组患者年龄29~83岁，中位年龄56岁，≥56岁者681例，＜56岁者334例；其中男性737例，女性278例。根据手术方法分为开腹手术(550例)和腹腔镜手术(465例)，术中重建术式分为BillrothⅠ式(386例)和Billroth Ⅱ式(563例)及其他方式(66例，因其他吻合方式数据较少，可变性较大，因此不纳入本实验分组)。

根据患者在胃癌根治术后是否表现为持续性上腹饱胀、嗳气、反酸及呕吐症状，或于术后进流食或由流食改为半流食后出现上腹部胀痛不适，呕吐大量胃内容物，可伴有顽固性呃逆，胃肠减压可抽出大量胃液等症状，可考虑胃瘫发生^[9]。本研究中39例PGS患者均采用X线检查进行诊断，X线检查方式为经口或胃管注入30%泛影葡胺，X线下动态观察患者的胃蠕动及排空情况，PGS患者表现为残胃扩张、胃蠕动减弱或消失，造影剂可缓慢通过吻合口，但胃内造影剂残留过多，有明显排空减缓征象，24 h后再次观察可见远端空肠显影^[10]，PGS组39例患者经检查均符合以上标准。对其中发生PGS时间相对较长的15例患者还进行了胃镜检查，结果均可见胃潴留、无蠕动波等现象，但胃镜可顺利通过吻合口。

对确诊为PGS的患者，及时给予对症治疗^[11-12]：①一般治疗。禁食水，持续胃肠减压，纠正水电解质酸碱平衡紊乱等；②促进胃动力药物治疗。本院常规使用的多为甲氧氯普安(胃复安)和红霉素等；③营养支持。包括肠外营养和肠内营养，肠外营养可经中心静脉或周围静脉供给，根据患者年龄、身高和体质量等计算每日所需能量配比；肠内营养一般选择鼻饲，为减轻患者痛苦，可选用三腔一体胃管同时胃肠减压及鼻饲；④电针疗法。根据中医理论^[13]，利用电针针刺足三里，促进胃动力恢复；⑤心理治疗。鼓励患者及其家属，使患者积极配合治疗。

采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析。各组患者PGS发生率组间比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

PGS组和非PGS组患者按年龄、性别、手术方式和吻合形式进行二次分组，年龄≥56岁的患者中PGS发生率与＜56岁的患者比较差异无统计学意义(4.11% vs 3.29%，P＞0.05)；男性患者PGS发生率与女性患者比较差异无统计学意义(3.66% vs 4.31%，P＞0.05)。根据手术方式不同，开腹胃癌根治术患者PGS发生率高于腹腔镜胃癌根治术患者(5.64% vs 1.72%，P＜0.01)；根据术中吻合形式不同，采用Billroth Ⅰ式吻合患者PGS发生率低于采用Billroth Ⅱ式吻合患者(1.29% vs 5.51%，P＜0.01)。见表 1。

全组术后胃瘫患者共39例，所有患者均符合PGS诊断标准。39例患者均在术后4~12 d后夹毕胃管或进流食后出现上腹部饱胀、恶心和呕吐等症状，呕吐物为胃内容物，胃肠减压量为800~2 000 mL·d^-1，每天胃管引流量>600 mL提示胃动力不足; 胃液中若有黄色胆汁成分说明有肠液反流^[14]。出现上述症状后患者应行X线造影或胃镜检查，明确诊断，给予相应治疗。①一般治疗。嘱咐患者严格禁食水，给予持续胃肠减压并记录每天引流量，每天冲洗胃管；根据患者个体需求量进行补液，定期进行血生化、血糖和离子检测，维持水电解质酸碱平衡。②药物治疗。给予患者甲氧氯普安10 mg，肌注，每日1次，甲氧氯普安是临床上最早使用的胃动力促进药, 具有止吐、促进胃蠕动恢复的作用；或给予患者红霉素，红霉素为大环内酯类抗生素，可以刺激胃蠕动，剂量为3~6 mg·kg^-1, 溶于100 mL 5%葡萄糖或0.9%生理盐水中, 静脉滴注, 每天2次, 持续3~5 d。③营养支持。肠外营养：根据患者年龄、身高和体质量等计算每日所需液体量及能量，合理配比营养袋，经中心静脉或周围静脉输注；肠内营养：胃瘫患者初期禁止经口进食，多采用鼻饲营养管进行鼻饲，将鼻饲管下至吻合口下进入十二指肠或空肠。但胃管和鼻饲管同时使用会使患者感觉不适，且造成心理上的压力，为减轻患者痛苦，本文作者多采用三腔营养管，即吸引腔(末端可至胃)、压力调节腔(末端可至胃)和喂养腔(末端可至空肠)一体^[15]，在胃镜下诱导置入，一次置管解决胃肠冲洗、营养和减压问题，避免传统胃管重复置管引起的损伤，避免交叉感染，同时减轻医护人员的工作量^[16]。经三腔营养管给予患者(肠内营养混悬液(TPF)、鸡汤或鱼汤等，从少量开始，初期鼻饲速度约每分钟6次，患者经过1个适应过程后，逐渐加快鼻饲速度，若在肠内营养过程中患者出现腹胀、呕吐等现象，应及时降低鼻饲速率或暂停鼻饲。④心理支持。大部分PGS患者精神压力过大，这是由于患者发病后长期住院，使得精神和心理方面不愉快，心情低落、抑郁和焦虑等，导致患者康复压力过大，长时间后可能对治疗不积极，不利于术后康复^[17]。医护人员应根据每个患者的自身情况，对其讲解病情，并告知患者及其家属可能影响治疗的因素，鼓励患者积极治疗，嘱咐患者适量下地活动，促进胃肠道蠕动。⑤电针刺激。采用中医理论，以电针刺激患者足三里，促进胃肠蠕动，建议患病期间持续进行电针刺激，每天1~2次。⑥其他治疗方法。包括胃电起搏治疗、呱啶苯酰胺衍生物药物治疗和中医治疗等。

所有PGS患者经上述方式系统治疗后均治愈出院，其中在15 d以内恢复者3例，15~30 d恢复者24例, 超过30 d恢复者12例；最短恢复时间为13 d，最长恢复时间为46 d。患者治愈后行胃镜或上消化道造影检查提示残胃蠕动正常，吻合口通畅^[18]。

PGS指以胃功能性排空障碍为主要表现的胃动力紊乱综合征，是胃癌及各种腹部手术后早期的一种并发症。PGS的病因比较复杂，目前认为其可能与解剖和生理等多种因素有关：①胃部进行手术后，由于手术造成的损伤使位于胃的起搏点部分或全部丧失，使残胃不能产生有效的基础电节律和收缩波，引起胃的节律失常。②手术兴奋机体胃肠交感神经，影响平滑肌收缩同时抑制胃肠神经丛的兴奋神经元，导致胃动力不足。③术中损伤或切断迷走神经，造成了残余胃动力神经支配的丧失。④手术破坏了胃的完整性，破坏了胃排空的连续统一性, 使胃蠕动节律异常。⑤贫血、低蛋白和幽门梗阻等。⑥抑郁、焦虑等精神症状，影响患者胃动力的恢复^[19]。

本研究对患者的年龄、性别、手术形式和吻合方式进行比较发现：PGS的发生与患者年龄、性别均无明显关联，但经腹腔镜手术患者的PGS发生率低于开腹手术患者。这可能是由于传统开腹手术对患者创伤较大，出血相对较多、恢复慢、术后并发症发生率也相对较高；目前腹腔镜手术飞速发展，与开腹手术比较具有创伤小、出血少、术后恢复快和并发症发生率较低等优点^[20]。术后发生PGS的原因可能是手术引起胃电起搏点破坏，胃肠协调运动性消失，此外若术中切断迷走神经，则神经激素和肌源性激素对胃排空的调控可改变，使胃交感神经活性增强，从而抑制胃的肌电活动，使胃排空延迟^[16]。

目前常用的胃癌手术吻合方式包括Billroth Ⅰ式和毕BillrothⅡ式, Billroth Ⅰ式胃肠重建后胃肠与正常生理机制符合程度最佳，但实施的限制条件较多，在临床实践中多应用BillrothⅡ式胃肠吻合术^[21]。本文作者发现在39例PGS患者中，采用Billroth Ⅰ式吻合患者PGS发生率低于采用BillrothⅡ式吻合患者。这可能是由于Billroth Ⅰ式吻合更符合人体正常生理状态，使胃肠运动更协调。此外，端端吻合较端侧吻合可使胃肠动力恢复更快^[9]。

在治疗方面，首先应对患者自身进行心理鼓励，使其情绪稳定，能够积极配合各种治疗措施。在患者主动接受治疗的基础上，对其采用禁食水、胃肠减压、营养支持(建议使用三腔营养管)、促进胃动力恢复(包括药物治疗、电针刺激等)和嘱其适量下地活动等措施进行治疗，应用多种方式联合治疗，降低患者治疗时产生的痛苦，有效改善患者症状，达到治愈的目的。应根据患者自身情况制订个体化治疗方案，并非所有患者均适用于常规治疗。

综上所述，胃癌根治术后PGS的发生是多重因素共同引起的，可能原因：①在胃切除手术时，胃电起搏点被破坏，胃肠协调运动性消失；②术后胃壁不完整，胃的正常生理功能受影响；③迷走神经损伤或被切除，改变了神经激素和肌源性激素对胃排空的调控，使胃交感神经活性变强，抑制胃的肌电活动，导致胃排空延迟；④患者存在情绪焦虑紧张，影响胃肠道功能，导致胃排空障碍。为了对PGS患者更好地进行治疗，首先要确定导致其出现胃瘫的因素，坚持对患者进行心理鼓励，应用多种方式联合治疗，应以保守治疗为主，可给予胃肠减压、纠正内环境紊乱、营养支持和电针刺激等，无器质性病变一般不考虑外科治疗。PGS是一种功能性疾病，目前尚无特效的治疗方法及药物，也无明确的恢复时间，因此在治疗期间应保持耐心，根据患者自身状况制订治疗计划。