幕上高血压脑出血(supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage，SHICH)是基层医院神经外科常见急重症，死亡和致残率高，手术治疗能在短时间内清除脑内血肿，早期解除脑组织压迫，缓解高颅压^[1]。目前治疗该病的手术方式较多^[2-4]，如皮层入路、侧裂入路和钻孔引流等，也有应用立体定向、神经内镜、计算机软件和3D技术穿刺的报道^[5-7]，基层医院仍以前3种手术方式为主。本科近年来在侧裂入路基础上采用了经沟裂显微手术方式治疗SHICH，取得较好的临床效果。本研究回顾性分析不同术式治疗SHICH患者的疗效和预后，现报道如下。

收集2012年1月—2017年12月本科收治的118例SHICH患者的临床资料，其中男性88例，女性30例。纳入标准：①符合第四届全国脑血管病学术会议高血压脑出血的诊断标准^[8]；②血肿量≥30 mL；③均在发病3 d内完成手术。排除标准：①血液系统疾病、创伤和肾功能不全透析期间出血；②CT血管成像(CTA)/磁共振血管成像(MRA)/术中所见或病理确诊血管病变出血；③单纯脑干、脑室、幕下出血或张力性血肿；④资料不全或不配合治疗者。术前由医生向患者家属介绍病情、3种手术方法相关情况及可能获益与风险，最终由家属决定采用何种术式。根据术式不同分为颞叶皮层组(皮层组，39例)、经沟裂显微手术组(沟裂组，31例)和钻孔引流组(钻孔组，48例)。皮层组患者平均年龄(57.87±10.43)岁，哥拉斯哥昏迷评分(GCS)为(7.49± 3.78)分，血肿量为(56.41±14.91) mL；沟裂组患者平均年龄为(53.58±9.14)岁，GCS评分为(8.58±3.13)分, 血肿量为(55.58±11.52) mL；钻孔组患者平均年龄为(59.04±12.32)岁，GCS评分为(8.40±3.91)分，血肿量为(43.15±11.99)mL。3组患者术前GCS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，钻孔组患者年龄明显高于沟裂组(t=-0.118，P＜0.05)，血肿量明显低于皮层组和沟裂组(t=4.600，P＜0.05, t=4.570，P＜0.05)。

颞叶皮层入路采用额颞切口或直切口，于颞中回或颞下回血管较少区域电凝切开大脑皮层进入血肿腔，直视下清除血肿；经沟裂显微手术包括翼点或颞后入路，经侧裂、岛叶进入血肿腔，可沿顶间沟选取离血肿最近点进入血肿腔，显微镜下清除血肿(图 1)；钻孔引流术采用术前CT定位，于血肿最大层面选取离皮层最近点穿刺，抽出部分血液后留置引流管，根据复查CT情况给予尿激酶灌注，适时拨管(图 1)。患者术后均脱水降颅压、稳定血压、预防感染和应激性溃疡等。

A:Before operation; B: 24 h after operation. 图 1 HICH患者手术前后的CT表现 Fig. 1 CT images of patient with SHICH before and after operation

图选项

观察患者术前GCS评分(意识清为15分)和头部CT的血肿量(根据多田公式计算)；发病至手术开始时间；术后24 h停用镇静药状态下GCS评分，GCS较术前增加≥2分或清醒患者体征好转视为病情好转；术后24 h复查CT测定残余血肿量，计算血肿清除率和再出血发生率；术后腰穿确诊有无颅内感染；患者生存率和预后良好率，出院时患者改良Rankin量表(MRS)评分≤2分为预后良好。

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。各组患者年龄、血肿量、GCS评分、发病至手术开始时间均以x±s表示，连续型数据行正态性检验，非正态数据先进行正态性转换后再进行组间比较，转换后仍为非正态数据则应用非正态分布数据处理原则进行处理。正态分布数据(年龄、血肿量和GCS评分)组间比较采用独立样本t检验，非正态分布数据(发病至手术开始时间)组间比较用秩和检验(Mann-Whitney U法)。3组患者术后24 h好转率、再出血率、颅内感染率、生存率和预后良好率组间比较采用χ²检验或Fishers确切概率法。患者术前一般资料与预后的关联性分析采用Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

沟裂组和皮层组患者术前一般资料比较差异无统计学意义；沟裂组患者生存率明显高于皮层组(P=0.039)，沟裂组患者血肿清除率高于皮层组和钻孔组(P＜0.05)，沟裂组患者术后24 h病情好转率明显高于皮层组(P=0.014)，沟裂组和钻孔组患者预后良好率明显高于皮层组(P=0.039, P=0.020)。3组患者的发病到至手术开始时间、术后再出血率和颅内感染率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 1~3。

钻孔组患者年龄明显高于沟裂组(t=-2.118，P＜0.05)，但血肿量明显小于沟裂组(t=4.570，P＜0.05)。对2组患者年龄、GCS评分和血肿量与生存及预后良好进行Logistic回归分析的结果显示：患者血肿量与生存(χ²=4.524, P=0.033)和预后良好(χ²=4.106, P=0.043)有关联，因此根据血肿量将这2组患者分为3个亚组，其中血肿量30~49 mL亚组患者的血肿量、GCS评分和年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)，生存率和预后良好率比较差异亦无统计学意义(P＞0.05)。钻孔组血肿量50~69 mL亚组患者年龄明显高于沟裂组(P＝0.018)，但2组患者预后生存率和预后良好率比较差异无统计学意义(P < 0.05)。血肿量≥70 mL亚组共9例患者，1例患者行钻孔引流术后死亡，其余8例行沟裂手术患者全部生存，1例患者预后良好。见表 4和5。HICH患者手术前后CT表现见图 1和2。

A:Before operation; B: 24 h after operation. 图 2 HICH患者行钻孔引流术前后的CT表现 Fig. 2 CT images of patient with SHICH before and after drilling drainage operation

图选项

SHICH可直接破坏脑组织，出血后5~7 h血肿导致严重占位效应并加重颅内高压，致大脑半球血流量减少，这是患者致死致残的主要原因。手术可以清除血肿降低颅内压，治疗SHICH的手术术式较多，但不同患者采取何种术式尚无统一标准^[9-13]。本研究在侧裂手术基础上改良应用经沟裂显微手术，并采用颞叶皮层入路和钻孔引流术，根据家属意愿选择不同手术方式对患者进行分组，术前各组患者GCS评分比较差异无统计学意义，但患者年龄和血肿量比较差异有统计学意义，本文作者考虑这2项因素可能对家属选择手术方式及预后有一定影响。

该术式损伤小，术后恢复快，效果确切，适合于中等量出血SHICH患者，对高龄患者有一定优势^[12-13]。本研究采用CT定位并盲穿技术置管，术中无法确切止血，而血肿抽吸可能增加再出血风险，故选择手术时机非常重要。研究^[14-15]显示：血肿扩大多在发病后6 h内，超过6 h则出血点基本被血肿压迫闭塞，仅少数发生在6~24 h，24 h后极少发生血肿扩大；也有研究^[12]表明超早期钻孔引流手术(≤6 h)疗效明显优于早期或延期手术，手术越早，并发症越少，预后越好。本文作者认为：发病后6~24 h复查CT确定血肿稳定后适宜进行手术，该期间患者血肿相对稳定，且大部分血肿已裂解液化，抽吸效果最佳，因此钻孔组患者发病到手术时间略长于另外2组，考虑与样本量少有关，该观点与孙昭胜等^[16]的观察结果一致。对比钻孔组和沟裂组亚组资料显示：血肿量30~49 mL亚组患者术前资料及预后指标比较差异无统计学意义，但钻孔组血肿量50~69 mL亚组患者年龄明显高于沟裂组，预后比较差异无统计学意义，故本文作者认为中等量血肿(30~49 mL)患者采用2种术式均可，高龄伴中等量以上血肿(50~69 mL)患者更适合钻孔引流术。患者血肿量≥70 mL时可行沟裂显微手术，但确切的结论需更大样本对比研究。

该术式适合大量血肿SHICH患者，脑疝患者更应尽早手术，必要时去除骨瓣有利于患者安全渡过水肿高峰期^{[11, 17]}。开颅方式包括经颞叶皮层和侧裂入路，SHICH多位于基底节区，因此经侧裂岛叶入路疗效确切^{[10, 18]}。研究^[18-19]显示：语言中枢多在优势半球颞叶皮层，切开皮层可影响术后言语功能恢复，而侧裂入路在不损伤颞叶皮层及语言中枢的情况下, 将手术创伤降至最低, 患者术后语言功能得到最大程度恢复, 故该类出血术式应由侧裂入路替代皮层入路。SHICH还可能发生在其他脑叶，当血肿位于颞后或顶叶，尤其在侧脑室三角区或顶叶皮层附近时，经侧裂入路需更大程度向后牵拉颞叶，手术路径更长，脑组织移位及牵拉伤更严重，本文作者改良应用经顶间沟入路取得了较好的效果。该入路常被用于切除侧脑室三角区肿瘤^[20]，其优势在于避开运动区，术后并发症较少。术中一般切开顶间沟约2 cm，沿血肿长轴由血肿中心逐渐向外周清除血肿，不应为了清除血肿而盲目扩大手术范围从而增加对脑组织的破坏，进行手术时尤其在血肿两侧及深部，应最大限度减少对丘脑、内囊和放射冠等重要功能区的破坏。术中尽量不打开侧脑室，一旦开放可采用明胶海绵封堵以减少术后脑室穿通畸形的可能。本文作者根据血肿主体与侧脑室三角区前缘的关系，分别采用经沟裂显微手术2个入路，并与经颞叶皮层入路对比，结果表明：沟裂显微手术具有更低的再出血率和更好的术后24 h病情好转率，原因为经颞叶皮层手术增加了脑组织二次损伤及脑组织牵拉伤，增加了再出血风险。经沟裂显微手术更适合不同的血肿部位手术，具有脑损伤轻、止血确切的优点，患者生存率和预后良好率均好于颞叶皮层入路手术，适合推广应用。

再出血和颅内感染是SHICH患者术后的严重并发症。再出血与手术时机、凝血功能、术中止血困难和术前术后血压等相关^[15]。本研究中3组患者术后再出血率比较差异无统计学意义，但沟裂组患者的再出血率低于另外2组。本文作者认为：沟裂显微手术经组织间隙内操作减少了对脑组织的直接破坏，且术中止血更确切，降低了再出血风险；经皮层入路术中损伤更大，增加了再出血风险；钻孔引流术中不能确切止血，术中抽吸还可能增加再出血，因此有学者^[17]认为首次抽吸1/3~1/2可减少再出血。本研究首次抽吸血肿清除率为55%，术后再出血率与皮层组相近，说明首次血肿清除50%左右安全性较高，同时术后常规在ICU给予镇静镇痛治疗以减轻燥动，稳定血压，减少再出血发生。颅内感染主要与手术时间、术后引流管留置时间、异物置入和脑脊液漏密切相关^[21-22]，本研究中3种术式各有利弊，经沟裂入路手术开颅手术时间较长，术中失血量较多；钻孔引流虽然手术时间短，但术中盲穿后抽吸并留置引流管，术后还会根据残余血肿量给予血肿腔内尿激酶注射溶化血肿，增加了颅内感染及再出血的发生率。本研究中3组患者术后颅内感染率比较差异无统计学意义，说明3种术式均安全可行，缩短了手术时间，术后应根据CT结果尽早拨管，有利于降低颅内感染风险。

综上所述，经沟裂显微手术和钻孔引流术对于SHICH患者安全有效，临床疗效及预后好于颞叶皮层入路手术，对于高龄、中等量以上脑出血患者，宜适时行钻孔引流术，大量血肿患者可行沟裂显微手术。