先天性牙齿缺失是口腔常见的牙颌发育问题，其发生率为0.15%~16.20%^[1]，多伴有不同程度的错牙合畸形，影响咀嚼功能和面部美观。一般认为先天性牙齿缺失与遗传因素和环境因素有关^[2]，如感染、创伤、药物及有关基因突变等。不同地区和种族的人群先天性牙齿缺失的好发牙位有一定差异，除第三磨牙外，白种人多见于下颌第二前磨牙^[3-4]，拉美人多见于上颌侧切牙^[5-6]，韩国人和中国人多见于下颌切牙^[7-9]。我国下颌切牙在缺失牙齿中占59.4%^[10]。先天缺失2颗下切牙错牙合畸形常伴有上前牙拥挤前突、深覆牙合和深覆盖，是临床中矫治较为困难的类型，通常采取拔除上颌双侧第一前磨牙的方法进行矫治^[11]。目前国内相关研究^[12-17]主要针对下颌切牙缺失对牙颌面形态的影响，多不区分1颗或2颗切牙，并且对下颌缺失2颗切牙患者拔牙矫治前后侧貌变化的关注很少。本文作者通过回顾性分析先天缺失2颗下切牙患者的头颅定位侧位片，研究该类患者的软硬组织侧貌特征及拔牙矫治前后侧貌变化，探讨先天缺失2颗下切牙对颌面发育的影响及拔牙矫治后侧貌的改善情况，以期为临床矫治提供参考。

选取截至2018年就诊于本科的先天缺失2颗下切牙并完成治疗的64例患者为研究对象。纳入标准：①恒牙列，先天缺失2颗下切牙(不区分下颌中切牙和侧切牙)，且无其他缺失牙(第三磨牙除外); ②采用固定矫治器进行单纯正畸治疗，未佩戴功能矫治器; ③矫治前后头颅定位侧位片清晰，临床矫治记录完整。排除标准：有多生牙，有正畸治疗史，有正颌手术史，有唇腭裂或其他缺牙相关的系统性疾病。64例患者的初诊头颅定位侧位片用于先天缺失2颗下切牙患者软硬组织侧貌特征分析; 其中38例患者拔除上颌2颗前磨牙进行矫治，初诊和治疗结束时拍摄的侧位片用于拔牙矫治前后侧貌变化比较。

采用Dolphin Imaging (Version 11.9)头影测量软件对头颅定位侧位片进行定点、描绘、测量并收集数据。参考Downs、Wylie、Steiner、Holdaway和Burstone等常用的硬组织和软组织头影测量分析方法，选择测量项目进行组合分析^[18]，关键标志点、线和平面见图 1。硬组织测量项目：覆盖(overjet)、覆牙合(overbite)、SNA、SNB、ANB、U1-NA角、U1-NA距、L1-NB角、L1-NB距、U1-SN、下颌平面角(MP-FH)、下中切牙-下颌平面角(L1-MP)、上下中切牙角(U1-L1)、牙合平面角(OP-FH)、面角(FH-NPg)、颌凸角(NA-APg)、Y轴角(Y axis)、Pg-NB、下面高/全面高比(LFH)、后前面高比(S-Go/N-Me)。软组织测量项目：面突角(facial convexity)、鼻唇角(Col-Sn-UL)、软组织面角(FH-N’Pg’)、H角(H angle)、颏唇沟角(LL-B’-Pg’)、上唇突度(UL Protrusion)、下唇突度(LL Protrusion)、鼻唇沟至H线距(Sn to H-Line)、颏唇沟至H线距(B’ to H-Line)和软组织上下面高比(G-Sn/Sn-Me’)。所有测量由同一名住院医师在2个月内完成并校准1遍，记录最后的校准值用于统计学分析。

P: Porion; O: Orbitale; Pt: Pterygoid; Ptm: Pterygomaxillary fissure; S: Sella; N: Nasion; Ba: Basion; G: Glabella; N': Soft tissue point nasion; Prn: Pronasale; Col: Columella; Sn: Subnasale; A': Soft tissue point A; UL: Upper lip; LL: Lower lip; B': Soft tissue point B; Pg': Soft tissue point pogonion; Gn': Soft tissue point gnathion; Me': Soft tissue point menton; B: Supramental; Pg: Pogonion; Gn: Gnathion; Me: Menton; Go: Gonion; Ar: Articulare; Co: Condylion; A: Subspinale; ANS: Anterior nasal spine; PNS: Posterior nasal spine; F: Frontale; SN plane: Sella nasion plane; FH plane: Frankfort horizontal plane; H-Line: Holdaway line. 图 1 患者头影测量关键标志点、线和平面 Fig. 1 Key points, lines and planes in cephalometricsof patient

图选项

采用Excel 2016建立数据库，采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。64例患者的初诊侧位片测量结果、38例拔牙矫治患者的初诊和治疗结束侧位片测量结果分别按测量项目进行正态性检验，测量结果均符合正态分布。64例患者的初诊侧位片测量结果与正常值的比较采用单样本t检验。38例拔牙矫治患者初诊与矫治结束后侧位片测量结果比较采用配对样本t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

64例患者中，男性18例，女性46例，平均年龄为(15.03±3.47)岁；38例采取拔牙矫治的患者中，男性9例，女性29例，平均年龄为(15.40±3.57)岁，平均疗程为(1.97±0.77)年。

与正常值比较，先天缺失2颗下切牙患者的初诊侧位片硬组织测量值：覆盖较大、覆牙合较深、SNA略小、SNB较小、ANB较大、U1-NA角较大、L1-NB角较小、L1-NB距较小、下中切牙-下颌平面角较小、牙合平面角较小、面角较大、Y轴角较大、Pg-NB较大，差异均有统计学意义(P < 0.05);U1-NA距、U1-SN、下颌平面角、上下中切牙角、颌凸角、下面高/全面高比、后前面高比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。与正常值比较，先天缺失2颗下切牙患者的初诊侧位片软组织测量值：面突角较大、软组织面角较大、H角较大、颏唇沟角较小、上唇突度较小、下唇突度较小、颏唇沟至H线距较大，差异均有统计学意义(P < 0.05);鼻唇角、鼻唇沟至H线距、软组织上下面高比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

与矫治前比较，拔牙矫治后先天缺失2颗下切牙患者侧位片硬组织测量值：覆盖变小、覆牙合变浅、U1-NA角变小、U1-NA距变小、L1-NB角变大、L1-NB距变大、U1-SN变小、下中切牙-下颌平面角变大、牙合平面角变大、Pg-NB变大、下面高/全面高比略变大，差异均有统计学意义(P < 0.05);SNA、SNB、ANB、下颌平面角、上下中切牙角、面角、颌凸角、Y轴角、后前面高比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 3。与矫治前比较，拔牙矫治后先天缺失2颗下切牙患者侧位片软组织测量值：H角变小、颏唇沟角变大、上唇突度变小、鼻唇沟至H线距变小，差异均有统计学意义(P < 0.05);面突角、鼻唇角、软组织面角、下唇突度、颏唇沟至H线距、软组织上下面高比的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 4。1例先天缺失2颗下切牙并采取拔牙方案的患者矫治前后侧位片头影重叠图见图 2(插页五)。

A: Craniofacial overlap by SN plane；B: Maxillary overlap by ANS-PNS plane；C: Mandibular overlap by mandibular plane. Black picture: After treatment；Red picture: After treatment. 图 2 先天缺失2颗下切牙患者拔除2颗上颌前磨牙矫治前后头影重叠图 Fig. 2 Overlap of cephalometric images before and after treatment by extraction of 2 maxillary premolars in patients with congenitally missing 2 mandibular incisors

图选项

本研究纳入的64例先天缺失2颗下切牙的患者中，男女比约为1:2.6，与以往的研究^[11-15]类似，女性缺牙人数为男性的2倍以上，这是由于女性先天性恒牙缺失发病率较男性高^[19]。在本研究中，尽管男女患者年龄比较差异无统计学意义，但因病例数差距较大，且男性人数过少，考虑到研究的可靠度和检验效能，并未进行性别之间头影测量指标的比较，雷浪等^[12]的相关研究也未进行性别间的比较，肖芳等^[13]和曲幸辉等^[20]的研究均提示测量项目性别间比较差异无统计学意义。与ENDO等^[21]的研究类似，本研究选用头影测量数据标准值^[22-24]作为参照，分析先天缺失2颗下切牙患者初诊侧貌特征。

与正常值比较，先天缺失2颗下切牙的患者前牙表现为深覆盖和深覆牙合，下齿槽发育不足，上齿槽座发育略不足，但由于下颌缺失2颗切牙，下齿槽发育不足更甚，导致ANB较大，上齿槽座发育不足应是代偿的结果，与肖芳等^[13]的研究结果相近。上中切牙轴相对于前颅底平面正常，由于上齿槽座A点靠后，尽管U1-NA角较大，U1-NA距正常。下切牙牙轴明显舌向倾斜，L1-MP、L1-NB角和L1-NB距均较小，ENDO等^[25]认为可能是因为舌肌唇肌压力不平衡及下颌切牙先天缺失导致舌的支撑不足。由于下颌缺失2颗切牙，较大的覆盖使前牙的伸长缺乏限制，切牙过分伸长，覆牙合较深，Spee曲线较深，牙合平面角明显较小。Y轴角较大，结合ANB较大，提示下颌缺失2颗切牙患者表现出Ⅱ类骨面型。面角较大、Pg-NB较大，且颌凸角比较差异无统计学意义，提示颏部发育充分; 邵菊萍等^[16]和潘永初等^[17]也有类似发现，可能是由于下颌骨前部牙齿的先天缺失导致下齿槽的发育不足，但颏部的发育并未受到限制从而代偿。下颌平面角、下面高/全面高比以及后前面高比和正常值比较差异无统计学意义，提示颌骨在垂直方向上生长发育趋势为平均型，与王岩等^[14]和张文君等^[15]的研究相似，但与潘永初等^[17]发现下颌骨顺时针旋转不同，这可能与其使用MP-SN作为衡量下颌平面角的标准有关。软组织方面，先天缺失2颗下切牙的患者面突角较大、H角较大，呈现出Ⅱ类软组织面型。与上切牙牙轴基本正常相匹配，鼻唇角正常。与面角较大相协调，软组织面角亦较大。由于下颌缺失2颗切牙，下齿槽座B点靠后且颏部发育较足，颏唇沟角较锐、颏唇沟至H线距较大。由于上下齿槽座A、B两点均靠后，但颏部发育较足，上下唇软组织整体相对靠后，故上唇突度和下唇突度均较小。由于上唇突度较小，在Ⅱ类软组织面型中使得鼻唇沟至H线距与正常值比较差异无统计学意义。与硬组织相协调，软组织上下面高比与正常值比较差异无统计学意义。

一般情况下，先天缺失2颗下切牙的矫正方法有3种^[26]：①上颌拔除2颗前磨牙来平衡下颌切牙牙量，适用于下颌排列整齐伴上前牙中重度拥挤或前突的病例; ②开拓下颌前牙区间隙，正畸联合修复治疗，适用于面型不突且下颌存在较多散隙的病例; ③关闭下颌缺牙区间隙，利用尖牙替代切牙，下颌后牙依次前移替代的方法，适用于上颌无明显拥挤，下颌骨有一定生长潜力的病例。有研究^[27]显示：下颌切牙先天缺失，其咬合关系多为Angle Ⅰ类关系，下颌前牙并无过多间隙，通过上颌拥挤度的增加、覆牙合和覆盖的加大来补偿维持Ⅰ类关系所需间隙，通常需要上颌拔牙矫治^[28]。在本研究64例完成患者中，38例患者采取了拔除2颗上颌前磨牙的方案，17例患者采取了集中并扩宽下颌前牙区间隙后期种植修复的方案，9例患者采取了利用尖牙替代切牙，下颌后牙依次前移替代的方案。故本文作者针对采取拔牙矫治的多数病例进行回顾性研究，探讨先天缺失2颗下切牙患者拔牙矫治前后侧貌变化。

本研究结果显示：先天缺失2颗下切牙患者在完成拔牙矫治后，覆盖变小，覆牙合变浅，前牙咬合关系明显改善。上颌切牙明显内收，U1-NA角、U1-NA距和U1-SN均减小; 下颌切牙代偿性唇倾，L1-NB角、L1-NB距和L1-MP均变大。上颌切牙内收和下颌切牙唇倾的牙轴变化均是顺时针方向，故上下中切牙角在拔牙前后无明显差异。牙合平面角变大是由于颌间Ⅱ类牵引和摇椅弓使下切牙唇倾并压低、下颌磨牙升高，同时上切牙切端由于内收时的钟摆效应有一定的下垂，使得咬合平面变得平整并向后下旋转。Pg-NB变大、下面高/全面高比略变大而颌凸角、Y轴角变化无统计学意义，说明下颌颏部尚在进一步发育，其方向与Y轴角基本一致。本研究结果显示：拔牙矫正治疗前后患者SNA、SNB和ANB比较差异无统计学意义，说明拔牙矫治对上下齿槽座几乎无影响；拔牙矫正治疗前后患者下颌平面角、面角和后前面高比比较差异均无统计学意义，说明下颌平面未发生明显旋转。与硬组织变化相适应，由于上颌切牙内收，上唇突度变小。上唇突度的减小进一步导致H角变小、鼻唇沟至H线距变小。下唇突度有所减小且差异有边缘显著性，颏唇沟角则明显变钝，说明下唇的确随着上颌切牙内收而同步内收，但可能是由于下切牙的唇倾对下唇突度的减小有所抵消，下唇突度的变化相对于T线(SnPg’)不敏感导致了下唇突度减小的边缘显著性。颏唇沟至H线距并未受到上唇突度减小的影响而产生有统计学意义的减小，说明颏唇沟角虽然变钝但颏唇沟深度仍然较深。面突角、鼻唇角、软组织面角及软组织上下面高比并未因拔牙矫治而发生显著性变化，提示拔除2颗上颌前磨牙矫治后患者侧貌整体面型未发生明显改变。

综上所述，先天缺失2颗下切牙患者下颌发育不足但颏部发育充足，前牙深覆牙合和深覆盖，下前牙舌向倾斜，颏唇沟较深较锐。拔除上颌2颗前磨牙矫治后患者侧貌整体面型基本未变，但前牙咬合关系明显改善。