膀胱癌是由于膀胱尿路上皮细胞恶性过度生长所形成的肿瘤，因其高复发率而闻名，是临床泌尿外科最常见的肿瘤^[1]。目前，腹腔镜下膀胱癌根治术(radical cystectomy，RC)是肌层浸润性膀胱癌手术治疗的金标准，其中盆腔淋巴结清扫(lymph node dissection，LND)既可以提高临床分期的精准性，又能清除转移淋巴结，使患者长期生存获益^[2]。但LND难度高、时间长，因盆腔结构复杂，进行淋巴结清扫时要求术者对盆腔区的解剖非常熟悉，同时也增加了手术难度和围手术期并发症的发生率。故在不增加创伤的前提下，如何提高盆腔淋巴结的清除率和检出率已成为临床难题之一。

新型纳米碳混悬注射液卡纳琳是一种新型的淋巴示踪剂(lymphatic tracer，LT)，自上市以来，已被广泛应用于临床各科室的手术中^[3-6]，但未见其在泌尿系统疾病手术治疗中应用的报道。本研究回顾性分析淋巴示踪剂卡纳琳在腹腔镜膀胱癌根治术中对盆腔淋巴结的示踪效果，并通过与对照组进行比较，评估其应用的安全性和有效性，为其后续在泌尿系统疾病治疗中的广泛应用提供循证医学证据。

选取2016年6月—2017年12月就诊于吉林大学第一医院泌尿外科需行RC的患者68例，所有患者均经活检病理诊断为肌层浸润性尿路上皮癌。纳入标准：术前经病理证实为尿路上皮癌；临床病理分期T2~T4a，适合行膀胱根治性切除手术；初次行腹腔手术。排除标准：术前病理为良性；术前病理证实为其他类型膀胱癌，如腺癌和鳞癌等；既往有腹腔手术史；既往有腹股沟区病史或手术史。纳入患者术前经医患沟通，根据患者及其家属意愿决定是否应用示踪剂。共纳入44例患者，分为示踪剂组(22例)和对照组(22例)，所有纳入患者及其家属均充分了解治疗过程，示踪剂组患者术前签署使用示踪剂辅助治疗的知情同意书，本研究经吉林大学第一医院临床试验伦理委员会批准。收集2组患者的一般资料，包括患者的年龄、性别、体质量指数(body massindex, BMI)、肿瘤直径和病理分期等。术后病理分期为T1期患者均为高级别肿瘤或反复复发肿瘤者。2组患者年龄、性别、BMI和肿瘤直径比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

示踪剂组患者术前48 h经双侧腹股沟皮下注射卡纳琳(重庆美莱药业股份有限公司)，剂量为1 mL · 50 mg^-1，分4点双侧对称皮下注射，每点注射剂量为0.25 mL。示踪剂组和对照组患者均行常规的腹腔镜下RC联合标准盆腔LND，避免因淋巴结清扫范围不同而造成的计数误差。如术中肉眼观察到肿大或可疑转移淋巴结，单独送检。

患者的一般资料：年龄、性别、BMI、肿瘤直径和病理分期。有效性评价指标：术中观察患者盆腔淋巴结染色效果，术后病理统计检出淋巴结总数、淋巴结黑染数、淋巴结黑染率(淋巴结切面黑染面积达50%或以上计为黑染淋巴结)、阳性淋巴结数和手术时间。安全性评价指标：术中出血量、输血率、血管损伤发生率(明确大血管损伤，包括髂内、髂外和旋髂血管等)、神经损伤发生率(术中对闭孔神经发生灼烧等，术后出现下肢感觉、活动异常等)、淋巴瘘发生率(术后盆腔引流量明显增加，引流液肌酐及乳糜实验阳性即定义为淋巴瘘，需延迟拔引流管)和肠梗阻发生率(术后经全腹CT等影像学证据明确诊断为肠梗阻，留置肠梗阻导管或手术治疗)。

采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析。2组患者年龄、BMI、肿瘤直径、手术时间、术中出血量、病理检出淋巴结数、阳性淋巴结数、淋巴结黑染数和淋巴结黑染率以x±s表示，两组间样本均数比较采用t检验；2组患者性别、输血率、血管损伤发生率、神经损伤发生率、淋巴瘘发生率和肠梗阻发生率比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

示踪剂组患者术中黑染淋巴结清晰可见，腹腔镜手术术中观察淋巴结黑染情况见图 1A和B(插页四，术中黑染淋巴结与周围组织界限清晰，周围脂肪等其他组织未见黑染，而对照组患者的淋巴结未见黑染(图 1C，见插页四)；病理检出时，对照组患者存在肉眼无法辨别的直径较小的淋巴结，示踪剂组患者也可见明显黑染的淋巴结(图 1D，见插页四)，且黑染淋巴结切面的黑染面积均超过50%(图 1E，见插页四)，与示踪剂组患者黑染的淋巴结比较，对照组患者淋巴结未见黑染(图 1F，见插页四)。

A－B: Black stained lymph nodes during operation(kanalin group); C: Non-black stained lymph node during operation(control group); D: Black stained lymph nodes during pathological detection(kanalin group); E: Section of black stained lymph node(kanalin group); F: Pathological detection of black stained lymph node in kanalin group and unstained lymph node in control group 图 1 术中和病理检查时2组患者淋巴结形态表现 Fig. 1 Morphology of lymph nodes of patients in two groups during operation and in pathological examination

图选项

2组患者检出淋巴结总数比较差异有统计学意义(P < 0.01)；而2组患者阳性淋巴结数和手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；示踪剂组患者淋巴结黑染率均在50%以上，黑染率高者可达85%，因对照组患者无淋巴结黑染，故未与示踪剂组患者行统计学比较。见表 2。

2组患者安全性评价指标，即术中出血量、输血率、血管损伤发生率、神经损伤发生率、淋巴瘘发生率和肠梗阻发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3。

目前，腹腔镜下RC联合标准盆腔LND已成为肌层浸润性膀胱癌治疗的标准术式，手术切除范围较大，除了需切除膀胱、膀胱周围脂肪组织外，男性患者还需切除前列腺、双侧精囊腺，女性患者还包括子宫和双侧附件^[7]，如术前膀胱镜检查发现尿道异常，还需行全尿道切除^[8]，所以该术式整体切除范围广、手术时间长、对患者创伤打击大。淋巴转移是膀胱癌主要转移途径，相关研究^[9]显示：对于肌层浸润性膀胱癌患者而言，发生淋巴结转移风险高达24%以上，且该种转移风险随肿瘤浸润深度和恶性程度的增加而升高，故术中需行LND，清扫情况对RC的手术效果具有重要影响。淋巴系统的分布常与动静脉相伴行，特别是与盆腔大血管关系密切，所以要求术者对盆腔解剖结构非常熟悉，手术不慎将造成大血管及神经损伤。

近年来，盆腔LND的临床意义越来越受到医学界的广泛认可，相关研究^{[2, 10-12]}显示：盆腔淋巴结特别是阳性淋巴结清除率和检出数与患者的预后密切相关，增加盆腔淋巴结的清除率及检出率可辅助术后分期，指导术后治疗，另外还可清除已经出现转移的淋巴结，同时起到治疗作用。以往有术者试图通过扩大清扫范围来提高淋巴结的清除数，然而相应的手术风险、手术时间及围手术期相关并发症的发生率也会提高。如何在不增加损伤的前提下提高淋巴结清除率和检出率是目前亟待解决的问题。

淋巴示踪剂是一种可以使淋巴结染色的标记物，研究者曾尝试采用多种示踪剂进行淋巴染色和示踪，如美蓝、印度墨水和碘油等，但由于颗粒大、特异性差和显影不便等原因，染色效果较差，未在临床得到广泛应用^[13]。近年来，随着纳米科技的发展，一种新型的纳米碳混悬注射液—卡纳琳上市，其中纳米炭以团粒的形式存在，平均粒径为150 nm，在局部注射后，只进入毛细淋巴管，不进入血管，在体内几乎无残留，与传统的示踪剂比较，具有更强的淋巴趋向性和肿瘤表面吸附性，不良反应少，已成为理想的淋巴示踪剂，且在人体多个系统的外科手术中得到应用，其示踪效果良好，染色清楚，使用安全^[14-17]。但至今未见将其在泌尿系统应用的报道。

目前报道的应用卡纳琳于甲状腺和乳腺癌等手术癌区周围淋巴结的示踪，大多注射时机选择为术前30 min~2 h^[18-22]。本文作者曾将注射时机选择在术前1~2 h，但术中观察示踪效果并不理想；因卡纳琳可在局部淋巴结滞留1~3个月，经过摸索，本文作者发现：术前48 h进行药物注射，术中可达到理想的示踪效果，考虑为清扫区域范围较大、淋巴结数较多所致，故最终确定最佳的注射时机是术前48 h。

本研究通过对示踪剂组和对照组患者各项指标的收集及比较发现：卡纳琳对盆腔淋巴结染色效果确切，围手术期未见示踪剂相关毒副作用及并发症出现；对术后病理检出淋巴结数的比较发现：卡纳琳的应用可明显提高盆腔淋巴结的清除率和检出率，示踪剂组患者淋巴结黑染率均高于50%，黑染率高者可达85%，且术中观察闭孔区及骶前区的染色效果更好；但2组患者手术时间比较差异无统计学意义，示踪剂对淋巴结的黑染提高了术者对淋巴结及其与周围组织关系的辨识度；2组患者阳性淋巴结检出数、术中出血量和相关其他并发症发生情况比较差异无统计学意义。

本研究初步证实了在腹腔镜下RC中，卡纳琳在盆腔LND中应用的有效性和安全性。但本研究开展时间短，纳入患者例数少，随访时间短，患者后续3年、5年及更长时间的病情变化情况及肿瘤复发率、生存率、死亡率还需通过后期随访进一步比较；下一步还需对盆腔淋巴结进行分区清扫，如髂总淋巴结区、髂外淋巴结区、髂内淋巴结区、闭孔淋巴结区及骶前淋巴结区，确切地比较纳米碳对各区淋巴结的示踪情况，为精准LND提供更多循证医学证据。