目前临床上通常在麻醉诱导时伍用神经肌肉接头阻滞剂(也称肌松药)，以利于实现气管插管。肌松药可以改善插管条件，但可能产生不良反应。去极化肌松药如琥珀酰胆碱可导致肌痛、眼内压增加、颅内压增加、胃内压增加、心血管反应和高钾血症等，与氟烷合用时还能诱发恶性高热。非去极化肌松药均为中、长效药物，阿曲库铵和米库溴铵可引起组胺释放，诱发过敏反应，罗库溴铵和泮库溴铵可引起心动过速和血压升高。对于重症肌无力和小儿患者，残余肌松药影响术后呼吸恢复，降低食管上段肌张力、吞咽时的肌肉协调性和通气驱动力等，可能导致误吸和低氧血症。无肌松药同样可以提供满意插管条件，并避免上述不良反应。对于无法面罩通气且无法气管插管的紧急气道，可使用目前常用的中长效肌松药(其余全麻诱导药物均属短效)以避免长时间乏氧和被迫气管切开。无肌松药气管插管(无肌松插管)的实施方案及临床效果逐步得到关注，相关文献主要集中在吸入麻醉药、阿片类药物和局部麻醉药3个方向，但缺乏同类方案间的相互比较。

近年来，术后快速康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)的理念及其路径在我国有了快速的普及和应用。ERAS以循证医学证据为基础，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理和营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者康复^[1-2]。同时为实现“从麻醉学向围术期医学转型”的新目标^[3]，本文作者不仅立足于气管插管成功率和短期影响，更关注围麻醉期并发症，从实现ERAS的新视角，依据最新文献，对无肌松插管的常用方案进行比较和归纳，并对今后的研究方向提出展望。

1 吸入麻醉药

吸入麻醉药兼具镇静、催眠、镇痛和肌松的综合作用，可单独用于无肌松插管，简便易行。近年来，七氟醚已取代氟烷，成为最常用于无肌松插管的吸入麻醉药。

1.1 七氟醚

相比氟烷和地氟醚等吸入麻醉药，七氟醚的气道刺激性更小，心脏抑制更轻，发生心律失常的危险性更小^[4]。在小儿无肌松插管中，单纯七氟醚麻醉所提供的插管条件优于丙泊酚^[5]。但单纯使用七氟醚所需浓度为4.68%以上，药物浓度较高，容易引起小儿低血压^[6]，而低血压是影响预后的重要因素，因此有必要寻找更佳的麻醉方案。

复合其他药物，可降低所需七氟醚浓度，更有利于保持循环稳定，实现ERAS。右美托咪定是一种α₂-肾上腺素受体激动剂，具有镇痛、镇静和抗焦虑作用，静注1μg·kg^-1右美托咪定可降低七氟醚浓度，并提高小儿无肌松插管满意率, 使血流动力学更稳定^[7]，降低躁动率且不延长苏醒时间^[6]。阿片类药物具有镇痛作用，可用于七氟醚无肌松插管的复合用药。研究^[8]显示：持续泵注0.1、0.2和0.3μg·kg^-1·min^-1瑞芬太尼时，小儿无肌松插管所需七氟醚诱导浓度可降至3.27%、1.18%和1.01%。七氟醚浓度分别为3.5%、3.0%和2.5%时，复合1.02、0.58和0.28 μg·kg^-1舒芬太尼均可为小儿提供良好的插管条件^[9]。针对小儿，在同样复合2 μg·kg^-1瑞芬太尼行无肌松插管时，8%七氟醚相比3 mg·kg^-1丙泊酚插管满意度更高^[10]。

2 阿片类药物 2.1 瑞芬太尼

瑞芬太尼激动孤束核和核周μ阿片受体，可抑制气管插管刺激，并具有独特酯键结构，易被非特异性酯酶水解，超短时效，极少残留，尤其适用于无肌松插管。将其与丙泊酚复合，是最常用的无肌松插管方法，可用于小儿和成人。相比阿芬太尼，瑞芬太尼代谢更快，复合丙泊酚后，可获得更好的无肌松插管条件^[11-12]。

WEI等^[13]发现：小儿在使用瑞芬太尼复合3 mg·kg^-1丙泊酚进行无肌松插管时，2 μg·kg^-1瑞芬太尼相比3 μg·kg^-1，虽然成功率较低，但自主呼吸恢复时间更短，可能是更合适的方案；如果在此基础上，再复合1 μg·kg^-1右美托咪定，既可提高插管成功率又可降低血流动力学改变。此外，ONO等^[14]证明：采用瑞芬太尼复合3 mg·kg^-1丙泊酚进行无肌松插管时，瑞芬太尼所需半数有效浓度为3.04 μg·kg^-1。

GULHAS等^[15]发现：对于成人患者, 4 μg·kg^-1瑞芬太尼复合2 mg·kg^-1丙泊酚诱导相比琥珀酰胆碱诱导，插管期血流动力学更稳定，自主呼吸和意识恢复更快。在>65岁的老年人，剂量可以调整为1.37 μg·kg^-1瑞芬太尼复合1 mg·kg^-1丙泊酚^[16]。在给药顺序上，由于瑞芬太尼在体内达到峰浓度更快，先给予丙泊酚比先给予瑞芬太尼血流动力学更稳定^[17]。而且复合靶浓度3 mg·L^-1以上的丙泊酚，可避免瑞芬太尼剂量和速度相关肌强直的发生^[18-19]。

国内研究^[20]分别应用2、3和4 μg·kg^-1瑞芬太尼与2 mg·kg^-1丙泊酚复合进行无肌松插管时，患者心率和血压明显下降, 4 μg·kg^-1组尤为显著，而这并未在国外相关文献中出现，可能是人种差异导致。血压明显下降可能是由血管扩张血容量相对不足引起。因此，对高血压和冠心病老年患者，采用该方案进行无肌松插管诱导前，应及时补充血容量、提升心率和给予升压药以维持循环稳定。

以麻醉镇静评分状态熵指数(state entropy, SE)小于50为标准，靶控输注4 μg·L^-1瑞芬太尼复合1.5~3.0 mg·kg^-1丙泊酚进行无肌松插管，相比传统使用肌松药，可减少小儿术后肌无力持续时间(7.6 min vs 19.0 min，P < 0.01)和术后麻醉苏醒室停留时间(37.4 min vs 70.9 min，P < 0.01)^[21]，有助于实现ERAS。

2.2 芬太尼

RIZVANOVIC等^[22]发现：在小儿使用3 μg·kg^-1芬太尼复合3 mg·kg^-1丙泊酚时，气管插管条件优于琥珀酰胆碱复合相同剂量丙泊酚，且血流动力学更稳定。ABDELHALIM等^[23]认为：对于小儿患者，2 μg·kg^-1芬太尼复合3 mg·kg^-1丙泊酚比2 μg·kg^-1芬太尼复合2 mg·kg^-1丙泊酚的插管条件更好，提示适当增加丙泊酚剂量可获益。

2.3 阿芬太尼

阿芬太尼药效作用与芬太尼类似，但镇痛作用更弱，时间更短。对于成人，IMANI等^[12]研究显示：使用50 μg·kg^-1阿芬太尼复合2 mg·kg^-1丙泊酚可提供良好的插管条件，但声门开放程度低于5 μg·kg^-1瑞芬太尼复合2 mg·kg^-1丙泊酚。

2.4 舒芬太尼

舒芬太尼药效与芬太尼类似，但镇痛作用更强，时效更长。国内研究^[24]采用靶控输注丙泊酚复合舒芬太尼对重症肌无力患者行无肌松插管，丙泊酚血浆靶浓度为3.5 mg·L^-1时，靶控输注舒芬太尼的所需半数有效浓度为0.23 μg·L^-1。

3 局部麻醉药

利多卡因是氨酰基酰胺类的中效局部麻醉药。EYIGOR等^[25]发现：2 μg·kg^-1瑞芬太尼复合七氟醚进行无肌松插管时，是否静注1 mg·kg^-1利多卡因，插管条件无明显差异。KIM等^[26]在相同给药条件下，使用4%利多卡因对咽喉部进行表面麻醉，明显改善了插管条件。由此可见，相比静脉注射，利多卡因更适合黏膜表面给药，正确使用可明显改善无肌松插管效果。

4 结论与展望

麻醉学越来越强调向围术期医学转变，注重实现ERAS^[27]，而无肌松插管正与这一理念相契合。有研究^[28]显示：无肌松插管可促进肌无力患者早期拔管和康复，避免肌松药不良反应。与丙泊酚比较，七氟醚在小儿无肌松插管时更具有优势，必要时可复合右美托咪定和阿片类药物。七氟醚或丙泊酚复合瑞芬太尼是成人无肌松插管的常用方案。针对小儿、高龄和重症肌无力等特殊患者，以及强调苏醒质量且不要求肌肉松弛的手术中，合理采用无肌松插管有利于实现术后快速康复。少数无肌松插管研究中出现了严重低血压和心率缓慢，因此必须根据患者情况，选择合适剂量及方案，提前预防可能出现的循环改变并及时处置。

为减轻肌松药不良反应以实现ERAS，最新研究^[29-31]显示：新型肌松拮抗药——舒更葡糖钠可避免非去极化肌松药残留引起的不良反应，但成本高昂，且仅可针对维库溴铵及罗库溴铵，还可引起机制未明的过敏反应。使用肌松药插管并配合舒更葡糖钠与无肌松插管相比，是否更有利于ERAS，有待进一步临床研究。此外，针对无肌松插管方案的优劣比较，多为小样本随机对照研究，还有待于大样本多中心临床试验及Meta分析结果的研究。