淋巴细胞性垂体炎(lymphocytic hypophysitis，LYH)是一种少见的自身免疫性内分泌疾病，以垂体淋巴细胞浸润为特征，多见于妊娠期和产后女性^[1]。自1962年首次报道以来^[2]，LYH年发病率约为1/1 000万^[3]。临床上一般表现为头痛、恶心、呕吐、视力下降或视野缺损，中枢性尿崩症，垂体前叶功能低下和高催乳素血症^[4]，影像表现为鞍内、垂体柄甚至下丘脑区的占位性病变，虽具有一定特异的表现，但仍易误诊。本文作者回顾分析1例经手术病理诊断为LYH患者的临床资料，并结合国内外相关文献进行分析，探讨其临床表现和影像学特点及治疗方法。

患者，女性，28岁，因间断性头痛2个月，于2017年12月19日收入吉林大学第一医院神经外科。患者于入院前2个月无明显诱因出现间断性头痛，休息后不缓解，无发热，无恶心、呕吐，无视物重影，无视力减退，无多饮、多尿。患者入院前3个月自然分娩1男婴。查体：神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出，余神经系统查体未见明显异常。眼科检查：视力正常，视野无缺损。

术前甲状腺彩超提示：甲状腺回声不均。头MRI示：蝶鞍扩大，鞍底下陷，蝶鞍内见团块状稍长T1、稍长T2信号影，病变向鞍上突出，大小为2.4 cm×1.5 cm×1.7 cm，增强扫描病变明显强化。垂体柄增粗、明显强化，视神经受压上移(图 1)。甲状腺激素、肾上腺激素、腺垂体激素水平减低(表 1~3)，血常规、生化和血糖等未见明显异常。术后病理检查结果:LYH。免疫组织化学检查结果显示：Ki-67(+)，Syn(+)，CgA(+)，LCA(+)，CD117(－)，SALL4(－)，CD20(+)，CD3(+)。戈那瑞林试验结果见表 4。复查甲状腺激素结果见表 1，性激素检测结果见表 3。

A:Sagittal T1WI; B:Sagittal T2WI; C:Coronal T2WI; D:Sagittal reinforcement. 图 1 LYH患者术前头部MRI Fig. 1 Cephalic MRI of LYHpatient before operation

图选项

结合患者的临床表现、影像学检查和实验室检查结果初步考虑为垂体腺瘤的可能性大，行鞍区占位性病变切除术。结合术后病理明确诊断为LYH。术后予以糖皮质激素(氢化可的松)替代治疗。复查皮质醇、甲状腺激素和性激素仍明显异常。入本科后给予患者如下治疗：氢化可的松，8：00 20mg，口服；14：00 10mg，口服；优甲乐50μg，每日1次，口服。激素治疗3个月后随访，患者仍有间断头痛，恢复正常月经。

LYH是一种少见的特异性自身免疫疾病，好发于妊娠和产后妇女。由于迄今为止报道的病例很少，有关LYH的病因及发病机制尚不明确，可能与妊娠期间垂体特异性改变及免疫原性有关^[5]。同时，LYH患者还可以并发其他自身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎、1型糖尿病、萎缩性胃炎和系统性红斑狼疮等，可能与特异性人淋巴细胞抗原(human leukocyte antigen, HLA)等位基因相关^[6]。LYH根据病变累及范围可分为淋巴细胞性腺垂体炎(局限于垂体前叶)、淋巴细胞性漏斗神经垂体炎(局限于垂体柄和垂体后叶)和淋巴细胞性全垂体炎(累及垂体前叶、后叶及漏斗部)^[7]。本例患者于自然分娩一男婴后3个月发病，垂体影像学及激素检查提示病变局限于垂体前叶。

LYH通常起病隐匿，临床表现缺乏特异性，主要以垂体功能改变及占位效应为线索。垂体功能方面，以腺垂体功能减退多见，与其他常见引起腺垂体功能低下疾病不同，LYH受累的垂体激素依次为促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)、促卵泡激素(follicle stimulating hormone, FSH)/黄体生成素(luteinizing hormone, LH)和生长激素(growth hormone, GH)，垂体功能进行性受损，与垂体体积不成比例^[8]。当存在鞍区肿物或垂体柄增粗时，可伴泌乳素(prolactin, PRL)升高和中枢性尿崩，有时与垂体腺瘤很难区分^[9]；其次是垂体增大形成压迫症状，头痛是最常见的症状，肿块向鞍上发展可压迫视交叉导致视野缺损和视力下降等，少数可侵犯海绵窦导致脑神经麻痹^[10]。本例患者于产后表现为间断性头痛，术前进行功能评估提示垂体前叶功能已受累。及时调整围手术期激素替代的剂量，提高机体应激水平，术后需继续评估腺垂体功能恢复情况。

由于LYH比较罕见，缺乏大量循证医学证据支持，故诊断与治疗尚无统一标准，垂体组织病理是诊断的金指标。糖皮质激素治疗目前为LYH的首选治疗方案，剂量和疗程有争议，疗效也不一致^[11]，必要时可以联合免疫抑制剂治疗^[12]。糖皮质激素冲击治疗可有效改善患者垂体占位症状，恢复垂体功能，在此基础上还可以与垂体瘤相鉴别。本例患者以头痛为首发表现，垂体影像学检查提示垂体瘤可能性大，已经导致垂体前叶功能受损，但亦不能除外炎症。术后病理检查诊断为LYH，术后评估患者仍存在腺垂体功能减退，在进行激素替代治疗后患者病情得以改善。手术仅适用于垂体组织活检和垂体病变增大导致头痛、视力下降和视野缺损或糖皮质激素治疗无效者。手术治疗可以有效地缩小垂体肿块体积，减轻占位效应。约20%的患者在手术治疗后，无论临床症状、肿块体积还是垂体功能均出现显著改善，且不需任何进一步的治疗^[13-15]。但手术可能会导致垂体功能减退进一步加重^[3]。有时LYH与垂体腺瘤很难鉴别^[16]，有近40%垂体炎患者被诊断为垂体瘤并接受手术治疗。

LYH具有自限性，部分患者在治疗后占位效应可以得到缓解。但由于缺乏长期随访，自然病程仍难以预测，部分患者有可能复发。大多数患者由于垂体激素缺乏长期存在并需终生激素替代治疗，随着时间的延长部分患者垂体萎缩，功能进行性降低^[17]。本例患者术后主要表现为垂体-肾上腺轴及垂体-甲状腺轴功能减退，性腺轴经戈那瑞林试验后考虑受影响不大，故只给予氢化可的松及优甲乐替代治疗，术后3个月随访患者已恢复正常月经，游离三碘甲状原氨酸(free triiodothyronine, FT3)水平正常低值，游离甲状腺素(free thyroxine, FT4)和TSH低于正常水平，仍需要激素替代治疗。因此，应加强对LYH疾病的认识，积累临床经验，加强对患者科学与长期的随访管理，及时调整长期治疗中激素替代的剂量，改善患者生活质量。