2019, Vol. 45扩展功能
文章信息
- 周红旭, 杜烨, 于云鹤, 韩冰, 李嗣杰, 郭国强, 范志民
- ZHOU Hongxu, DU Ye, YU Yunhe, HAN Bing, LI Sijie, GUO Guoqiang, FAN Zhimin
- 乳腺癌原发灶和同侧腋窝淋巴结转移灶中激素受体及Her-2表达差异及其对预后的影响
- Discordance for hormone receptors and Her-2 expressions in primary lesion and ipsilateral axillary lymph node metastasis of breast cancer and its influence in prognosis
- 吉林大学学报(医学版), 2019, 45(02): 376-382
- Journal of Jilin University (Medicine Edition), 2019, 45(02): 376-382
- 10.13481/j.1671-587x.20190228
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文章历史
- 收稿日期: 2018-10-13
乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一，据统计，2012年全球共约有170万人患乳腺癌，521 900人死亡[1]。在临床工作中，针对淋巴结存在转移的中晚期乳腺癌患者，主要依据患者原发灶中雌激素受体(estrogen receptor, ER)、孕激素受体(progestin receptor, PR)和人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor-2, Her-2)的表达情况制订治疗方案。但近年来，国外文献[2-5]报道了乳腺癌转移灶与原发灶受体表达存在差异的情况，国内也有研究[6-10]显示：ER、PR和Her-2在乳腺癌原发灶及腋窝淋巴结转移灶中的表达存在一定的不一致性，有研究[2, 11-12]显示：这种差异可能对患者化疗和内分泌治疗的疗效有一定影响，而在制订患者治疗方案时，应注重淋巴结转移灶表型的差异。Ki-67是一种与细胞增殖相关的核蛋白，可以反映恶性肿瘤的增殖情况[13]，有研究[8, 14]显示：Ki-67可能与乳腺癌中受体表达相关。本研究检测乳腺癌患者原发灶和同侧淋巴结转移灶中ER、PR、Her-2和Ki-67的表达差异，探讨这种差异对乳腺癌患者预后的影响，为乳腺癌个体化诊治方案的制订提供一定的参考。
1 资料与方法 1.1 临床资料选取2012年10月—2017年6月吉林大学第一医院乳腺外科收治的乳腺浸润性导管癌女性患者120例。纳入标准：①所有患者均行病理确诊为乳腺浸润性导管癌；②所有患者均行腋窝淋巴结穿刺活检，并行病理检查及免疫组织化学法检测证实转移；③患者临床和病理资料齐全。排除标准：①患者除乳腺癌外患有其他癌症；②病理资料不全或病理分型不明确者。纳入患者均为女性，年龄为28~71岁，中位年龄50岁。按照美国癌症协会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第7版乳腺癌分期标准，Ⅱ期72例，Ⅲ期33例，Ⅳ期6例。随访时间为13~69个月。
1.2 检测方法将术中取得的病理组织送本院病理科，固定后，经石蜡包埋、切片，采用免疫组织化学法检测ER、PR、Her-2和Ki-67的表达。应用Ventana全自动免疫组织化学染色机对所有标本进行染色，将病理切片置于65℃恒温箱烤片30 min，烤片后将切片放入染色机中，在染色机试剂瓶内加入一抗，执行Ventana全自动免疫组织化学染色机操作程序。染色结束后将切片取出，分别采用70%、80%、90%和100%的酒精进行四级酒精脱水，每级5 min。脱水完成后使用二甲苯进行三级透明，每级5 min。透明后将切片使用中性树胶封固，采用光学显微镜观察。
1.3 结果判读标准以细胞核着色判断为阳性，其中ER和PR的判断根据整张切片中阳性染色的肿瘤细胞占所有肿瘤细胞的比例，当≥1%的肿瘤细胞核呈现不同程度的着色时，即为阳性[15]。Her-2检测结果判定标准：无染色或≤10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色为0；>10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色为+；>10%的浸润癌细胞呈现不完整和(或)弱至中等强度的细胞膜染色，或≤10%的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色为
采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用频数(百分比)表示，原发灶和转移灶受体表达差异比较采用配对χ2检验(McNemar’ s test)及Fisher精确概率法；Kappa一致性检验分析组间的一致性, 一致率以受体表达一致患者数占受检总人数的百分率表示；检验Ki-67与受体表达的关联采用χ2检验，相关程度采用φ系数来表示；检验一般临床特征与受体表达的关联采用χ2检验；分析临床分期与受体差异的相关性采用Spearman相关分析法。采用Kaplan-Meier法进行生存分析并使用Log-rank检验进行组间比较。检验水准α=0.05。
2 结果 2.1 原发灶和同侧腋窝淋巴结转移灶中ER、PR及Her-2表达免疫组织化学法检测结果显示：ER、PR和Her-2阳性细胞呈棕黄色。见图 1(插页五)。
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| A，B:ER; C，D:PR; E，F: Her-2; A，C，E: Primary lesion; B，I)，F: Lymph node metastasis. 图 1 免疫组织化学法检测乳腺癌患者原发灶和腋窝淋巴结转移灶中ER、PR和Her-2表达(X400) Fig. 1 Expressions of ER, PR and Her-2 in primary lesion and axillary lymph node metastasis in breast cancer patients detected by immunohistonchemistry(X 400) |
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原发灶ER阳性患者为81例，阴性患者39例；淋巴结转移灶中ER阳性和阴性患者分别为82例和38例。其中，转移灶和原发灶ER表达一致患者111例，一致率为92.5%，不一致率为7.5%；原发灶和同侧腋窝淋巴结转移灶ER表达具有一定差异，但差异无统计学意义(P＞0.05)。Kappa一致性检验结果显示：原发灶和同侧淋巴结转移灶中ER表达具有高度一致性(Kappa=0.828，P＜0.05)。原发灶PR阳性和阴性患者例数分别为73和47例，淋巴结转移灶PR阳性和阴性患者例数分别为65和55例，其中，原发灶和淋巴结转移灶PR表达一致的例数为102例，一致率为85%，不一致率为15%；PR在原发灶和淋巴结转移灶中表达一致率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。Kappa一致性检验结果显示：PR表达在原发灶和淋巴结转移灶中一致性一般(Kappa=0.694，P＜0.05)，差于ER表达一致性。原发灶中Her-2阳性和阴性患者例数分别为51和69例，淋巴结转移灶中Her-2阳性和阴性患者例数分别为48和72例，Her-2在原发灶和淋巴结转移灶中表达一致的患者为117例，一致率为97.5%，Her-2在原发灶和腋窝淋巴结转移灶中表达一致率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；Kappa一致性检验结果显示：Her-2在原发灶和转移灶中的表达具有高度一致性(Kappa=0.948，P＜0.05)。见表 1。
| [n=120, n(η/%)] | ||||
| Primary lesion |
Lymph node | P | ||
| - | + | |||
| ER |
- + |
34(28.3) 4(3.3) |
5(4.2) 77(64.2) |
1.000 |
| PR |
- + |
42(35.0) 13(10.8) |
5(4.2) 60(50.0) |
0.096 |
| Her-2 |
- + |
69(57.5) 3(2.5) |
0(0.0) 48(40.0) |
0.250 |
乳腺癌患者原发灶中Ki-67表达与原发灶中ER和PR表达有关联(φ=-0.231，P＜0.05；φ=-0.211，P＜0.05)。Ki-67与Her-2表达无明显相关性(P＞0.05)。见表 2。但在转移灶中，Ki-67表达与ER、PR和Her-2表达均无明显相关性(P＞0.05)。
| [n=120, n(η/%)] | ||||||
| Item | Ki-67 in primary lesion | χ2 | φ | P | ||
| - | + | |||||
| ER in primary lesion |
- + |
0(0.0) 12(10.0) |
39(32.5) 69(57.5) |
6.420 | -0.231 | 0.011 |
| PR in primary lesion |
- + |
1(0.8) 11(9.2) |
46(38.3) 62(51.7) |
5.320 | -0.211 | 0.021 |
| Her-2 in primary lesion |
- + | 9(7.5) 3(2.5) |
60(50.0) 48(40.0) |
1.671 | 0.118 | 0.196 |
年龄、体质量指数(body mass index, BMI)及是否伴有钙化等临床特征与ER、PR及Her-2表达差异无关联(表 3)。但乳腺癌临床分期与ER和PR表达差异有关联(P＜0.05)，与Her-2表达差异无关(表 4)。乳腺癌临床分期与ER和PR表达差异有关联，乳腺癌分期越差，ER和PR在原发灶和同侧腋窝淋巴结转移灶中表达出现不一致性可能性越大(Spearman相关性分析：ER差异的Rs=0.205，P=0.028;PR差异的Rs=0.200, P=0.035)。
| [n=120, n(η/%)] | |||||||||
| Clinical characteristic |
ER | PR | Her-2 | ||||||
| Concordance | Discordance | Concordance | Discordance | Concordance | Discordance | ||||
| Age(year) | ≤35 | 5(4.2) | 2(1.7) | 5(4.2) | 2(1.7) | 6(5.0) | 1(0.8) | ||
| 35－59 | 83(69.2) | 6(5.0) | 76(63.3) | 13(10.8) | 87(72.5) | 2(1.7) | |||
| ≥60 | 23(19.2) | 1(0.8) | 20(16.7) | 4(3.3) | 24(20.0) | 0(0.0) | |||
| χ2 | 4.938 | 0.965 | 4.628 | ||||||
| P | 0.102 | 0.738 | 0.174 | ||||||
| BMI | Regular Overweight | 32(26.7) 79(65.8) | 5(4.2) 4(3.3) | 31(25.8) 70(58.3) | 6(5.0) 13(10.8) | 35(29.2) 82(68.3) | 2(1.7) 1(0.8) | ||
| χ2 | 2.788 | 0.006 | 1.853 | ||||||
| P | 0.132 | 1.000 | 0.224 | ||||||
| Calcification | Yes No | 52(43.3) 59(49.2) | 6(5.0) 3(2.5) | 50(41.7) 51(42.5) | 8(6.7) 11(9.2) | 58(48.3) 59(49.2) | 0(0.0) 3(2.5) | ||
| χ2 | 1.310 | 0.351 | 2.878 | ||||||
| P | 0.312 | 0.622 | 0.245 | ||||||
| [n=120, n(η/%)] | ||||||||
| Breast cancer stage |
ER | PR | Her-2 | |||||
| Concordance | Discordance | Concordance | Discordance | Concordance | Discordance | |||
| Ⅱ | 72(60.0) | 2(1.7) | 66(55.0) | 8(6.7) | 74(61.7) | 0(0.0) | ||
| Ⅲ | 33(27.5) | 7(5.8) | 32(26.7) | 8(6.7) | 37(30.8) | 3(2.5) | ||
| Ⅳ | 6(5.0) | 0(0.0) | 3(2.5) | 3(2.5) | 6(5.0) | 0(0.0) | ||
| χ2 | 8.707 | 7.178 | 6.154 | |||||
| P | 0.017 | 0.027 | 0.058 | |||||
| Rs | 0.205 | 0.200 | 0.184 | |||||
| P | 0.028 | 0.035 | 0.054 | |||||
排除6例Ⅳ期患者，对剩下的114例患者进行生存分析(图 2)。ER在原发灶和同侧腋窝淋巴结转移灶中表达不一致的患者与ER表达一致的患者的总生存率(overall survival, OS)和无病生存率(disease-free survival, DFS)差异有统计学意义(Log-rank检验，P＜0.05)。ER表达不一致患者的5年OS和DFS明显降低。进一步将原发灶和腋窝淋巴结中ER表达分为原发灶/腋窝淋巴结均为阳性(+/+)、原发灶阳性/淋巴结阴性(+/－)、原发灶阴性/淋巴结阳性(－/+)、原发灶阴性/淋巴结阴性(－/－)4个亚组进行分析，OS和DFS总体差异有统计学意义(Log-rank检验，P＜0.05)。其中，ER在原发灶中均为阳性、在淋巴结转移灶中由阳转阴的患者(+/+ vs +/－)预后较差(Log-rank检验，P＜0.05)。ER在原发灶中均为阴性，淋巴结由阴转阳的患者(－/－ vs －/+)的OS差异有统计学意义(Log-rank检验，P=0.003)，但DFS差异无统计学意义(Log-rank检验，P=0.119)；ER在淋巴结中由阴转阳的患者较ER在原发灶与淋巴结中均为阴性的患者预后较差。ER在淋巴结中阴转阳和淋巴结由阳转阴患者(－/+ vs +/－)OS及DFS差异无统计学意义(Log-rank检验，P=0.154)。见图 2。
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| A，C：Kaplan-Meier estimates of OS and DFS for discordance of ER in primary lesion and corresponding lymph node metastasis; B, D:Kaplan-Meier estimates of OS and DFS for ER status in primary lesion and corresponding lymph node metastasis. 图 2 原发灶和淋巴结转移灶中ER差异表达乳腺癌患者的生存分析 Fig. 2 Survival analysis of breast cancer patients with differential expression of ER in primary lesion and lymph node metastasis |
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PR在原发灶和淋巴结转移灶中表达不一致的患者与表达一致的患者比较，生存曲线无明显统计学意义(Log-rank检验，P＞0.05)。Her-2和分子分型在原发灶及淋巴结转移灶中表达存在差异患者与表达一致患者的生存无明显差异。
3 讨论本研究结果显示：ER、PR和Her-2在乳腺癌患者原发灶和同侧淋巴结转移灶中表达存在一定差异，这种差异可能由检测方法和结果判读误差引起，为避免检测方法带来的误差，本研究采用免疫组织化学全自动染色机进行操作，降低了人为染色可能造成的误差。对于Her-2在免疫组织化学法检测中呈
本研究结果显示：ER、PR和Her-2在乳腺癌患者原发灶和同侧淋巴结转移灶中的表达差异均无统计学意义，3项指标的表达具有较好的一致性，但部分患者的确存在表达的差异。研究[13]显示：Ki-67可以准确地反映恶性肿瘤的增殖情况，与肿瘤的发生、发展、转移和预后有关联。既往研究[18-19]显示：Ki-67高表达与ER受体表达呈负相关关系，Ki-67高表达与Her-2表达呈正相关关系。在本研究中原发灶中Ki-67表达与ER和PR表达呈负相关关系，但Ki-67与受体和Her-2表达无明显相关关系。刘琪等[8]研究显示：原发灶中Ki-67高表达与ER表达有关联。本研究中原发灶中Ki-67高表达与原发灶及转移灶中ER、PR及Her-2表达未发现有关联，但ER和PR在原发灶和转移灶中的表达差异与乳腺癌的临床分期有一定关系，且呈正相关关系。
DIECI等[11]研究显示：原发灶和乳腺癌复发转移灶中激素受体表达一致的患者具有较好的预后。本研究结果显示：ER在同期同侧淋巴结转移灶中表达发生改变的患者预后更差，无论ER在转移灶中转阴或转阳。FLACK等[2]发现：ER在原发灶和淋巴结转移灶表达一致的患者内分泌治疗的疗效较好，本研究结果显示：原发灶和腋窝淋巴结转移灶同为阳性的患者较腋窝淋巴结转阴的患者(+/+ vs +/-)预后更好。本研究中患者的治疗均依据原发灶中受体表达情况进行，发现原发灶中ER阴性而在淋巴结中转阳且未行内分泌治疗的患者较原发灶和淋巴结中ER均为阴性的患者(-/- vs -/+)预后差。而FLACK等[2]发现：ER在原发灶和淋巴结中均为阴性的患者比ER在原发灶中阴性而淋巴结中阳性的患者(-/- vs -/+)预后更差，这可能与FLACK等[2]研究中的所有患者均进行内分泌治疗有关。上述结果表明转移灶中ER的表达在一定程度上可反映患者对于内分泌药物的疗效及预后。本研究中Her-2在原发灶及转移灶中表达存在差异患者与表达一致患者的生存无明显差异，可能与本研究中Her-2表达差异患者均为原发灶阳性而淋巴结阴性的结果有关，关于Her-2差异对患者生存的影响还需要更大样本量的进一步研究。
肿瘤的转移灶是由较晚离开原发灶的恶性肿瘤细胞经过竞争筛选后自我复制克隆而来，所以转移灶表型与原发灶基本相同，即“线性转移模型”。但另一种“平行散播模型”理论则认为：在原发灶早期就形成了转移灶，并且转移灶是与原发灶平行独立发展并进行自我克隆复制，而由于肿瘤细胞所面临的选择压力及其固有的遗传不稳定性，形成了原发灶和转移灶的异质性[20]。肿瘤干细胞可能就是形成转移灶的肿瘤细胞，肿瘤干细胞要比非肿瘤干细胞具有更强的致瘤能力以及侵袭和转移能力[21]。NAROD等[21]发现：预防乳房内的复发并未改善乳腺癌患者的生存时间，乳腺癌转移并不能确定是原发灶转移而来还是肿瘤干细胞的原发侵袭性造成，肿瘤大小应该用来预测侵袭性而不是作为转移源来看待，同时，原发灶大小、淋巴结状态和转移状态应作为3个单独变量评估乳腺癌。这可能可以解释本研究中乳腺癌分期与原发灶和淋巴结转移灶受体表达差异相关的现象。根据“平行播散模型”理论，若患者原发灶越大、淋巴结状态越差并且可能存在转移，说明其肿瘤干细胞是具有较强侵袭性的，这类患者在早期可能已经形成转移灶，并且转移灶与原发灶的肿瘤细胞平行独立发展，进行自我克隆复制，因为肿瘤细胞遗传不稳定，在独立平行发展的过程中就有可能出现转移灶与原发灶的异质性。而原发灶和淋巴结转移灶表达不一致的患者预后较差可能与其强侵袭性也存在关联。研究[22]显示：因肿瘤干细胞特有的独立信号传导途径，针对肿瘤原发灶瘤体细胞的治疗对策可能会因基因突变或是表观遗传学的改变出现转移灶异质性以及治疗失败。MARUSYK等[23]研究显示：如果在针对原发灶分子分型进行个体化治疗的同时，加入针对肿瘤干细胞的靶向治疗会提高乳腺癌治疗效果。但转移灶表型是否可以在一定程度上反映肿瘤干细胞表型，而针对转移灶表型的治疗是否可以改善乳腺癌患者生存期需要进一步的研究。
综上所述，乳腺癌患者出现同期同侧腋窝淋巴结转移灶受体表达差异的情况并不普遍，但是这种差异对患者的预后却有一定程度的影响，所以，针对乳腺癌出现同侧淋巴结转移的患者，尤其是肿瘤较大、分期较差的患者，可能需要同时检测淋巴结转移灶的分子分型并进行更加个体化的诊治。
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