胚胎冷冻与解冻移植作为体外受精-胚胎移植的衍生技术，可有效降低卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)的发生率，提高累计妊娠率，在临床上应用广泛^[1]。如何提高冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer, FET)的胚胎着床率及妊娠率日益受到生殖医学界的广泛关注。除胚胎质量外，子宫内膜容受性是决定胚胎着床和成功妊娠的另一重要因素^[2]。临床上25%~35%的不孕与子宫内膜异位症(endometriosis, EMT)有关，EMT可改变子宫内膜容受性而影响胚胎移植^[3-4]。反复种植失败(repeated implantation failure, RIF)是一种多种因素相互作用的综合征，在人类辅助生殖技术治疗中的发生率约为10%，其发生的主要原因之一亦是子宫内膜容受性差^[5-6]。目前临床医生正努力探索如何选择合适的子宫内膜准备方法，改善妊娠结局。在FET周期中，促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRH-a)降调节后联合激素替代方案在临床上应用的研究较多。本研究将不同剂量GnRH-a降调节后联合激素替代方案与单纯激素替代方案进行比较，探讨不同内膜准备方法对EMT、子宫腺肌症或RIF患者FET妊娠结局的影响，以期为临床工作提供参考。

选择2018年1—11月在吉林大学第二医院妇产科生殖医学中心行FET助孕治疗的不孕患者191例，共191个FET周期，患者平均年龄(33.21±3.26)岁，平均体质量指数(body mass index, BMI)为(22.18±2.39)kg·m^-2, 平均不孕年限(4.22±1.80)年，平均移植周期数(1.52±0.72)周。按照子宫内膜准备方案分为3组：单纯激素替代组(n=63)、半量GnRH-a组(n=61)和全量GnRH-a组(n=67)。纳入标准：EMT患者、子宫腺肌症患者(近2年内因不孕或卵巢囊肿经腹腔镜或开腹手术诊断)、不明原因RIF患者(连续2次及2次以上胚胎移植失败)。排除标准：排除双方任意一方染色体异常、全身性疾病(甲状腺疾病和高泌乳素血症等)、子宫畸形(单角子宫和纵隔子宫等)和子宫器质性疾病(宫腔黏连、子宫肌瘤和子宫内膜息肉等)等。

单纯激素替代组：患者于月经第2天行阴道超声检查，排除卵巢囊肿后开始口服戊酸雌二醇(1 mg，补佳乐)3 mg，每日3次。患者分别于用药7和12 d后行阴道超声检查监测子宫内膜生长情况，根据内膜生长情况调整补佳乐剂量。于用药12~20 d后，超声检查提示子宫内膜厚度达到7~9 mm时，使用黄体酮注射剂(20 mg，浙江仙琚制药)递增或黄体酮阴道缓释凝胶(90 mg，默克)进行子宫内膜转化，转化的第6天行FET。半量GnRH-a组：在月经周期第2天给予长效醋酸亮丙瑞林(3.75 mg，贝依)1.875 mg皮下注射，注射后14~20 d复查阴道超声及性激素，若达到降调节标准^[7][促卵泡生成激素(FSH)＜5 IU·L^-1，黄体生成素(LH)＜5 IU·L^-1，雌二醇(E₂)＜50 ng·L^-1，内膜厚度≤5 mm，未见大卵泡且无囊肿]，则行激素替代准备内膜(同单纯激素替代组)。全量GnRH-a组：在月经周期第2天给予长效醋酸亮丙瑞林(3.75 mg，贝依)3.75 mg皮下注射，注射后28 d复查阴道超声及性激素，若达到降调节标准(同半量GnRH-a组)，则行激素替代准备内膜(同单纯激素替代组)。

获得患者许可，胚胎按吉林大学第二医院妇产科生殖中心操作常规冷冻、复苏和移植。按照胚胎质量评估标准^[8]，将Ⅰ~Ⅲ级D3冻融胚胎移植于宫腔内，按卫生部规定胚胎移植数目≤3个。

自移植日开始每天肌注黄体酮注射剂(20 mg，浙江仙琚制药)40 mg，每日2次，或阴道放置黄体酮阴道缓释凝胶(90 mg，默克)90 mg进行黄体支持，同时口服雌激素同前。于胚胎移植后14 d检测血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)，若HCG＞7 IU·L^-1为生化妊娠，继续给予黄体支持。于移植后3~4周，阴道超声检查宫腔内见妊娠囊为宫内临床妊娠，则继续给予原量黄体支持至孕8~10周后逐渐减量。

比较各组患者年龄、BMI、不孕年限、移植周期数、移植胚胎数、孕激素转化日内膜厚度、移植日内膜厚度、移植优质胚胎率、宫内临床妊娠率和胚胎种植率等指标。

采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。各组患者年龄、BMI、不孕年限、移植周期数、移植胚胎数、孕激素转化日内膜厚度和移植日内膜厚度为计量资料，符合正态分布，以x±s表示，多组间样本均数比较采用单因素方差分析；移植优质胚胎率、宫内临床妊娠率和胚胎种植率为计数资料，以百分率(%)表示，多组间比较采用χ²检验或Fisher’ s精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3组患者在年龄、BMI、不孕年限、移植周期数、移植胚胎数、移植优质胚胎率、孕激素转化日内膜厚度和移植日内膜厚度等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

全量GnRH-a组和半量GnRH-a组患者宫内临床妊娠率分别为53.73%(36/67)和52.46%(32/61)，均明显高于单纯激素替代组[30.16%(19/63)]，差异均有统计学意义(P＜0.05)。单纯激素替代组患者胚胎着床率为23.36%(32/137)，全量GnRH-a组为37.16%(55/148)，半量GnRH-a组为36.96%(51/138)，全量GnRH-a组和半量GnRH-a组患者胚胎着床率明显高于单纯激素替代组(P＜0.05)。全量GnRH-a组与半量GnRH-a组患者宫内临床妊娠率及胚胎着床率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

在FET周期中，选择合适的子宫内膜准备方案改善子宫内膜容受性，准确把握内膜种植窗的开启时间，提高胚胎与子宫内膜发育的同步，是胚胎成功着床的关键^[9]。目前，自然周期、激素替代周期、促排卵周期以及GnRH-a降调节后联合激素替代周期是FET常见的内膜准备方案。激素替代周期人工准备内膜，使用外源性雌激素调节子宫内膜生长发育，使子宫内膜种植窗开放，在临床上应用广泛，但无法保证垂体被完全抑制，周期后期可能出现早LH峰使内膜容受性受到影响，进而降低妊娠率^[10-11]。降调节联合激素替代周期是指在FET周期中，先使用GnRH-a对垂体进行降调节后再联合激素替代方案，可降低LH峰对内膜容受性的影响^[12]。研究^[13-14]显示：EMT患者子宫内膜对胚胎接受能力下降，从而导致着床失败，是其不孕的重要原因。整合素αvβ3被大多学者公认为子宫内膜容受性的标志物，有学者^[15]在研究过程中发现：并发EMT的不孕症患者种植窗期的内膜整合素αvβ3水平明显下降。促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone, GnRH)是由下丘脑合成分泌，作用于垂体的神经内分泌物质，其可作用于子宫内膜，增加参与胚囊黏附的子宫内膜整合素αvβ3的表达，促进胚胎进入子宫内膜，提高妊娠成功率^{[12, 16]}。GnRH-a是一种人工合成的肽类化合物，具有与GnRH类似的作用，但活性高于后者^[17]。研究^[18]显示：子宫腺肌症小鼠经GnRH-a治疗后，子宫内膜胞饮突和整合素αvβ3等因子的表达均有明显改善。对于不明原因RIF不孕患者，在FET前给予GnRH-a降调节，可提高种植窗期子宫内膜表面的各种有利因子的表达，改善盆腔及子宫内膜局部微环境，使子宫内膜更易接受外源性激素的调控，内膜与胚胎发育更同步，从而提高妊娠率和种植率^[19-20]。

本研究结果显示：在FET周期中，全量与半量长效GnRH-a降调节后联合激素替代方案均可获得良好的治疗结局，妊娠率及胚胎种植率组间比较差异无统计学意义。程婷婷等^[20]研究发现：对并发子宫腺肌症和多次人工周期胚胎种植失败等病史的患者行FET，给予其长效GnRH-a 3.75 mg/1.875 mg单次或多次注射降调节联合激素替代方案后，临床妊娠率和着床率高于单纯激素替代方案，与本研究结果一致。杜彦等^[21]研究发现：对于RIF患者，与自然周期及激素替代内膜准备方案比较，GnRH-a 3.75 mg降调节后激素替代内膜准备方式可提高患者FET妊娠率而不增加流产率，与本研究结果一致。另有研究^[22]显示：对于RIF患者，给予其GnRH-a 1.50~1.75 mg降调节联合激素替代周期的准备方案，可改善患者妊娠结局，尤其对子宫内膜形态欠佳者。RIF的发生机制尚未明确，在该类患者行FET前给予GnRH-a降调节，可促进母胎免疫耐受，避免种植失败和妊娠丢失^[21]。众多学者^{[12, 19, 23]}研究显示：使用降调节激素替代周期较其他内膜准备方案可明显提高RIF患者的胚胎种植率和临床妊娠率。郝丽等^[1]通过Meta分析发现：子宫内膜准备中是否应用GnRH-a对种植率和妊娠率无明显影响，可能是由于该研究未将不同群体进行分组比较，从而掩盖了降调节人工周期方案在其适宜人群中的优势作用。研究^{[7, 21]}显示：GnRH-a降调节在FET周期中可改善妊娠结局，但针对GnRH-a应用的具体剂型及剂量研究较少。本研究结果显示：全量及半量长效GnRH-a降调节后FET妊娠结局比较差异无统计学意义，但尚需大样本研究进一步证实。

综上所述，与传统的单纯激素替代周期比较，GnRH-a降调节后联合激素替代周期方案可以有效改善EMT、子宫腺肌症或不明原因RIF患者的FET妊娠结局，全量与半量长效GnRH-a降调节后FET妊娠结局相似。但由于全量长效GnRH-a的费用较高，且可能延长患者内膜准备时间，增大药物的使用剂量，进而增加了患者的经济负担；半量长效GnRH-a降调节不失为另一理想选择。本研究纳入样本数量较少，尚需大样本、前瞻性研究进一步对GnRH-a使用剂型及剂量进行探讨。临床上进行FET前应根据患者原发疾病和经济状况等选择个体化的子宫内膜准备方案。