宫颈癌是全球女性第2位最常见的恶性肿瘤，严重危害女性健康。近距离放射治疗是宫颈癌根治性放射治疗中必不可少的组成部分，包括腔内近距离治疗(intracavitary brachytherapy，ICBT)、组织间插植近距离治疗(interstitial brachytherapy，ISBT)和二者联合治疗(IC/ISBT)。早期宫颈癌(ⅠA~ⅠB1期)可单独应用近距离治疗；局部晚期宫颈癌(ⅠB2~ⅣA期)的标准治疗方法是外照射放射治疗(external beam radiotherapy, EBRT)结合近距离放射治疗, 并同步顺铂化疗。近距离放射治疗的应用明显提高了宫颈癌患者的疗效^[1-2]。然而，因近距离放射治疗的方式不同以及患者对疼痛耐受差异等原因，近距离放射治疗操作中会引起患者不同程度的疼痛，且疼痛程度普遍被低估^[3-7]。研究^[6-7]表明：患者于施源器植入时疼痛更为剧烈，此种急性疼痛控制不当将影响患者制动，导致施源器型号偏小或位置不佳或阴道填塞不理想，进而影响靶区和(或)危及器官剂量，降低患者的局部控制率、生存率和(或)增加并发症的发生率^[8]；还可能导致慢性疼痛、焦虑和抑郁等，甚至使患者拒绝后续近距离放射治疗^{[6, 9-11]}，进一步影响患者后续的生活质量^[12]。因此，在宫颈癌近距离放射治疗中尽可能地消除患者的疼痛、提供舒适的治疗条件极为重要。本文就宫颈癌近距离放射治疗中疼痛发生的机制以及针对不同阶段的相关疼痛管理作一综述。

1 近距离放射治疗中疼痛的发生机制

宫颈癌患者在施源器植入过程中需依次经历妇科检查、留置导尿管、施源器植入、施源器固定和阴道填塞等过程，其中可涉及窥阴器、宫腔探针、宫腔管施源器、阴道施源器、插植针及阴道填塞物等的使用，操作中所致疼痛的发生主要与以下因素相关^[13]：①宫腔探针、宫腔管刺激交感神经传入纤维，经由T10~L1的下腹下神经丛，产生内脏绞痛。这种疼痛呈下腹部正中、定位模糊的痉挛性疼痛，往往伴发恶心和呕吐。②阴道窥器、阴道施源器等刺激子宫颈及阴道上段，兴奋副交感神经传入纤维，经由S2~S4的盆腔内脏神经，产生下腰部的钝痛。③宫旁组织插植针、模板以及自制施源器引起会阴区组织损伤和炎症反应，刺激躯体神经传入纤维，经由S2~S4的阴部神经产生定位准确的刺痛。④阴式经直肠彩超和直肠监测管可引起疼痛不适。上述不同的疼痛通路将影响镇痛方案的选择。

2 近距离放射治疗前疼痛干预

宫颈癌患者近距离放射治疗前常伴随不同程度的疼痛，主要是由肿瘤压迫、浸润或肿瘤并发症等引起，疼痛比较剧烈，持续时间长，反复发生且不断加重，若未加合理控制，癌痛将加重患者术中和术后的疼痛不适感，进而影响近距离放射治疗操作及术后恢复。因此，积极控制患者术前癌痛对提高患者近距离放射治疗期间的舒适度、满意度及生活质量必不可少。目前宫颈癌患者的癌痛控制仍遵循WHO三阶梯镇痛原则^[12]。

大多数宫颈癌患者在接受近距离放射治疗前均会出现焦虑和恐惧^[5]。WIEBE等^[6]对妇科肿瘤患者在近距离放射治疗中的疼痛和症状进行评估发现：在施源器放置前患者的焦虑评分明显高于治疗中和治疗后。宫颈癌患者近距离放射治疗前出现的焦虑和治疗中的疼痛有一定的关联，这一点在WARNOCK等^[4]的研究中得到证实。同时术前焦虑也会对患者围手术期心理和生理造成异常改变^[10]。因此，许多机构提倡对宫颈癌患者在近距离放射治疗前积极进行宣教，解答患者的一些困惑，以此来缓解患者的过度焦虑及恐惧；如患者的焦虑感过于明显时，可给予手术前用药，如咪达唑仑等。

3 施源器植入时的镇痛方式

2009年妇科癌症研究组(Gynecologic Cancer Intergroup，GCIG)对近距离放射治疗实践现状的调查^[14]结果显示：97%调查者在施源器植入时接受了镇痛，其方式主要包括全身麻醉(46%)、椎管内麻醉(27%)、清醒镇静(28%)和口服镇痛药(14%)。此外，也有文献介绍了局部麻醉^[15-17]、患者自控镇痛(patient-controlled analgesia, PCA)^{[16, 18]}和镇静联合局部麻醉^[19-21]等的应用。

3.1 全身麻醉

全身麻醉(全麻)指麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。全麻具有确切的麻醉效果，能使患者配合医师完成各项检查和施源器的植入。其优点主要体现在以下几点：①充分的镇静和满意的固定效果，使盆腔肌肉松弛^[22]，达到最佳型号施源器放置的目的^[23]。②使患者清醒后对近距离放射治疗操作无记忆，避免施源器植入对患者造成潜在的心理和精神创伤。③宫颈癌近距离放射治疗患者在施源器放置后常出现焦虑和紧张，全麻因其持续的镇静作用，可明显降低患者术后的焦虑^[6]。全麻的缺点是相关并发症较多。LIM等^[24]比较了不同麻醉方式在ICBT中的并发症发现：与清醒镇静和局部麻醉比较，全麻下患者的恶心呕吐、排尿困难、尿道感染和膀胱炎等的发生率明显增高，可能导致患者的住院费用和住院时间增加。此外，全麻需要气道管理及生命体征监测，不适合门诊行近距离放射治疗患者。

尽管全麻对疼痛的控制效果完全，但基于ICBT操作时间短、对患者的创伤较小等特点，SHARMA等^[25]建议：对因担心疼痛而不愿意合作的ICBT患者，可考虑使用全麻。接受ISBT的患者疼痛较ICBT更剧烈，JANAKI等^[26]研究显示：152例宫颈癌患者硬膜外麻醉下行近距离放射治疗时，20例患者需要额外补充镇痛药，其中15例为接受ISBT的患者，5例为接受ICBT的患者，表明ISBT对镇痛的需求比ICBT更高。ANBUMANI等^[22]对于ⅡB和ⅢB期宫颈癌患者于全麻下行ISBT，患者病灶浸润范围较大，插植针数较多(20~26根)，结果显示：剂量分布不均一指数(DNR)较小，即插植针分布较均一。2012年美国近距离放射治疗协会(ABS)指南^[27]推荐全麻下行ISBT。可见，全麻在各种近距离放射治疗方式中均可满足患者镇痛镇静的需求, 在插植针数较多和时间较长的ISBT过程中同样可达到满意的镇痛。

3.2 椎管内麻醉

许多研究^[28-31]证实：在盆腔肿瘤近距离放射治疗中采用椎管内麻醉可取得较佳的镇痛效果。与全麻比较，椎管内麻醉对呼吸和循环的影响较小。但麻醉中患者意识清醒，可受手术室环境及医生操作的影响，造成一系列身体应激反应；对有出血倾向、凝血功能异常和穿刺部位感染等患者不宜行椎管内麻醉。椎管内麻醉包括蛛网膜下腔麻醉(腰麻)、硬膜外麻醉、骶管阻滞及腰-硬联合麻醉，在宫颈癌近距离放射治疗中使用较为广泛的是腰麻、硬膜外麻醉和骶管阻滞。

3.2.1 腰麻

腰麻是将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经根及脊髓而产生相应节段以下的麻醉作用，起效快，4~6h不需额外镇痛，可避免因下肢活动导致施源器移位，2h后患者即可恢复饮食饮水，不会因为苏醒延迟而耽误治疗^{[29, 32]}。缺点是术后患者可能会出现下肢麻木和麻痹，且腰痛、头痛、低血压及恶性呕吐等并发症的发生率高，同样不适合门诊近距离放射治疗患者^[9]。JAIN等^[33]比较腰麻和全麻在高剂量率(HDR) ICBT中的应用结果显示：宫颈癌患者在腰麻下行ICBT安全有效，且腰麻组患者心血管相关的并发症发生率明显低于全麻组。在ISBT中，腰麻因具有上述优势也推荐应用^{[28, 34]}。

随着对腰麻阻滞范围的调控以及对并发症的有效防治，腰麻在宫颈癌近距离放射治疗中的应用逐渐增加，对于有全麻禁忌证且对镇痛要求高的患者，腰麻可作为首选镇痛方式之一。由于腰麻多用于短小手术，因此对ICBT和手术时间较短、操作损伤较轻的ISBT均可以考虑采用腰麻。

3.2.2 硬膜外麻醉

硬膜外麻醉又称硬膜外阻滞，是将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉和(或)运动功能消失的麻醉方法。硬膜外麻醉因具椎管内麻醉的共性特点及其特有的优势在近距离放射治疗中应用较为广泛^[35-36]，其最大的特点是可以重复注射，主要用于施源器植入时和放置后的疼痛管理。施源器植入时，尤其在ISBT中，当插植针数目过多时，可能导致手术时间相对较长，此时留置的硬膜外导管可以继续维持麻醉给药，保证手术的顺利进行^[26]。但硬膜外麻醉起效较慢，麻醉后可能引起尿潴留，需要留置导尿；也存在椎管内感染及出血等迟发性并发症的可能，需要加强麻醉后随访。

硬膜外麻醉在宫颈癌近距离放射治疗中的镇痛效果持续且完全，同时有助于患者在住院期间的疼痛管理，已成为不同近距离放射治疗方式镇痛的备选方案，尤其对于ISBT时间不固定及需调整插植针的患者有独特的优势。

3.2.3 骶管阻滞

骶管阻滞是硬膜外麻醉的一种特殊类型，经骶裂孔穿过骶尾韧带，将局部麻醉药物注入骶尾部的硬膜外腔，从而阻滞骶、尾部感觉及运动，常用于直肠、肛门及会阴部的手术。与腰麻和低位硬膜外麻醉比较，骶管阻滞的优势体现在：①会阴部麻醉效果完全。6.7%~21.0%的低位硬膜外麻醉不能阻滞S1水平，但骶管麻醉因阻滞骶脊神经，因而可以保证可靠的会阴部麻醉效果^[37]。②穿刺损伤发生率低。骶管阻滞穿刺点位于两骶角连线的中点，低于硬膜囊终止水平(S2水平)，因此穿刺损伤发生率明显低于腰麻和低位硬膜外麻醉。③单次骶管阻滞比单次腰麻的麻醉持续时间更持久。④使肛门括约肌松弛^[33]，利于经直肠的相关操作，如经直肠超声、直肠剂量监测仪和直肠腔内施源器的放置等。但对于肥胖、老年和骶尾部病变的患者可能存在穿刺困难等缺点。JAIN等^[33]研究显示：33例宫颈癌患者在骶管阻滞下行ICBT，麻醉组患者疼痛程度数字评分(NRS)明显低于无麻醉组(P < 0.05)，且与骶管阻滞相关的并发症如局部麻醉药物毒性、血肿和穿刺伤等均未发生，说明骶管阻滞在ICBT中可以达到满意的镇痛效果且安全性较高。

在无明确禁忌证且患者愿意接受该镇痛方式的前提下，可以考虑在骶管阻滞下行ICBT，但其在ISBT中的应用尚未见相关报道。

3.3 清醒镇静

清醒镇静指经静脉给予小剂量短效镇静镇痛药物后，患者对强刺激无明显反应，呼之即醒并能遵医嘱反应，停药数分钟即可恢复定向力并可自由行走的一种麻醉方式。多篇文献^{[3, 7, 9, 13, 24]}报道清醒镇静(咪达唑仑配伍阿片类镇痛药)在宫颈癌HDR ICBT的应用，观察到患者在该麻醉方式下能够很好地耐受手术，未出现因疼痛控制不佳而影响手术操作的不良事件，同时在该麻醉方式下患者术后恢复时间短，治疗结束后1h左右即可出院。

SHARMA等^[25]研究显示：在清醒镇静和全麻镇痛2种麻醉条件下行ICBT患者的剂量学参数比较差异无统计学意义。因此，在ICBT中清醒镇静可成为替代全麻的一种镇痛方式。与局部麻醉比较，清醒镇静中镇静药物如咪达唑仑具有使患者发生“顺行性遗忘”的特点，可避免对患者的心理影响。但需要注意的是极度焦虑、对疼痛或手术刺激敏感以及精神障碍的宫颈癌患者不宜采用清醒镇静技术。

由于该麻醉方式具有起效快和恢复快的特点，尤其适合门诊行ICBT的患者，2000年的ABS指南^[38]建议：宫颈癌患者应尽可能在清醒镇静下行HDR ICBT，而对ISBT患者, 因疼痛较为剧烈，一般不推荐为首选。

3.4 局部麻醉

局部麻醉(局麻)，指在患者神志清醒状态下，将局麻药应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保持完好或同时有程度不等的阻滞状态。局麻因具有简便易行、安全和并发症少等特点，可由放疗医师独立实施，不需要麻醉医师的参与，同时可为患者减轻经济负担，适用于门诊患者。为明确局麻在施源器植入中的镇痛效果，CHEN等^[39]在HDR ICBT中用4mL 10%利多卡因在宫颈和阴道行局麻，麻醉组和对照组患者平均VAS评分分别为(49.9±24.1)分和(60.1±24.8)分，麻醉组患者疼痛评分明显降低。尽管局麻可在一定程度上缓解疼痛，但JOHNS等^[15]研究发现：利多卡因局麻组宫颈癌患者在近距离放射治疗过程中出现了中度疼痛。由此可见，局麻若单独用于手术操作，麻醉效应可能不足，对患者疼痛缓解并不明显。

在探测宫腔深度及放置施源器前行阴道及宫颈黏膜的表面麻醉，可缓解治疗中的疼痛，降低阴道损伤的发生率及损伤的程度^[21]，但该麻醉方式需要多次给药，增加了操作复杂性。仅放置阴道施源器时，只对阴道产生一定扩张作用，患者疼痛感轻微且手术时间短，可以单纯使用局麻。但在宫腔管放置及ISBT中, 建议联合其他镇痛方式使用。

3.5 PCA

PCA是一种经医护人员根据患者疼痛程度和身体情况，预先设置镇痛药物的剂量，再交由患者“自我管理”的疼痛处理技术。PCA的灵活性高，可由患者按需给予镇痛药。但可能出现用药量不当，导致药物相关并发症的发生，甚至增加患者的精神压力。XU-WELLIVER等^[18]评估了宫颈癌患者在静脉PCA下行HDR ICBT时的疼痛控制效果，结果表明：在宫腔管和卵圆体放置时，PCA是一种可行的疼痛缓解方式；PCA和全麻下行ICBT，危及器官受照射剂量相当，在有些情况下PCA甚至优于全麻。但目前关于PCA在近距离放射治疗疼痛控制中应用的安全性和有效性的相关文献报道尚少，经验不充分，因此需继续追踪观察其在临床上的使用效果。

3.6 镇静联合局麻

镇静联合局麻的镇痛方式也逐渐应用在近距离放射治疗中，LEONG等^[19]和TAN等^[20]在镇静联合局麻下对宫颈癌患者于门诊行ISBT，认为该麻醉方式在ISBT中是一种可以替代全麻的新型镇痛镇静方式。主要基于以下几点考虑：①达到较佳的镇静和镇痛效果。②麻醉并发症发生率较低。③安全，便于实施有利于门诊患者。④为医院和患者节约经济成本。但LEONG等^[19]研究显示：所有宫颈癌患者术前美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)病情分级为Ⅰ和Ⅱ级，该类患者对麻醉和手术的耐受性良好、手术风险较小；此外，治疗中患者所接受的插植针数中位数为2根(范围1~4根)。因此，对一般身体状况良好、插植针数量较少的宫颈癌患者在行ISBT时，镇静联合局麻的镇痛方式可作为考虑方案之一。

3.7 口服镇痛

与其他镇痛方式比较，口服镇痛是一种实施方便、无创伤的镇痛方法，更适合门诊患者。缺点包括：①起效缓慢，首过效应明显，给药时间受限；②因镇痛效果不完全，有时可能需要中断近距离放射治疗操作，造成治疗时间延长，增加护理负担^[8]；③术中口服镇痛药多为阿片类镇痛药物，可增加恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应的发生率。鉴于以上不足，通常不将口服镇痛作为宫颈癌近距离放射治疗施源器植入时的常规镇痛方式，但对行阴道施源器植入以及耗时短的ICBT可考虑。

4 后续的疼痛管理

施源器放置后，患者需在严格卧床的条件下从手术室转移至影像室行模拟定位，再转至放射治疗室完成近距离放射治疗的最后治疗，反复的搬动将加重患者的疼痛刺激^[40]；同时在基于影像引导3D-近距离放射治疗中，施源器需要在患者体内放置约1h至数小时待治疗结束后方可拔出，长时间的制动，加之此过程很少有麻醉医师的参与，患者可能出现严重的焦虑或幽闭恐惧症及疼痛等^{[7, 32]}。在等待治疗计划完成期间，患者的这些不适可能导致施源器位置发生移位，甚至需要重新调整，由于施源器位置的异常所致的肿瘤的低剂量和组织穿孔均有可能发生^[35]。因此，在宫颈癌近距离放射治疗中针对施源器放置后的疼痛管理需给予高度重视。

目前临床上比较常见的后续镇痛方式有口服镇痛药、皮下镇痛、静脉镇痛、PCA和硬膜外镇痛等方式^{[18, 36, 41]}。其中，硬膜外镇痛因留置的导管可以实现重复注射, 患者可在影像定位需调整施源器位置和近距离放射治疗结束后拔出施源器等疼痛较为剧烈时采用硬膜外自控镇痛；此外, MENDEZ等^[41]在临床研究中发现：短时间内硬膜外镇痛可以减少患者治疗期间阿片类药物的使用, 从而可避免阿片类药物引起的相关并发症如恶心呕吐和呼吸抑制等，因此在近距离放射治疗中应用较为广泛^[35-36]。

5 小结

目前，国外发达国家因人均医疗资源充足以及重视人文关怀理念，多于全麻下行ICBT，患者在治疗中无明显疼痛及恐惧体验。而在我国，由于经济、医疗条件限制、人口众多及各地区卫生资源配备不均衡，导致全面实施全麻下的ICBT较为困难。因此，推荐对于一部分镇痛需求较高的患者，可在充分尊重患者意愿的前提下，考虑在全麻、椎管内麻醉或清醒镇静下行ICBT。对于医疗条件受限，难以完成上述镇痛方式的医院，也应尽可能在局麻等方式下开展ICBT，力求达到舒适放疗的目标。

对于需要接受ISBT或IC/ISBT的宫颈癌患者多处于局部晚期，甚至部分患者的癌灶已侵及盆壁、膀胱及直肠。插植时因插植针刺痛明确、剧烈，为保证施源器的精准放置，强烈推荐于全麻或椎管内麻醉下行ISBT或IC/ISBT，尤其手术时间较长、插植针数较多时。当医院麻醉设备不齐全，专业麻醉人员不足或患者经济条件难以满足更优的麻醉方案时，对一些身体耐受性较好、所需插植针数较少的患者，也建议尽可能于局麻联合镇静下进行操作，以求最大程度地减轻患者疼痛。

随着影像引导3D-近距离放射治疗技术的的迅速发展和广泛应用，近距离放射治疗为宫颈癌患者带来明显的疗效。与此同时，伴随近距离放射治疗技术的多样化和精准化可导致治疗时间延长、涉及操作更精细等特点，使宫颈癌患者近距离放射治疗中疼痛的管理和监测也面临更大的挑战。因此，肿瘤医师和麻醉医师应在掌握各种镇痛方案优劣的前提下，综合考虑不同近距离放射治疗方式、患者意愿及医疗资源等因素，探讨最佳的疼痛管理方案，为宫颈癌患者提供舒适的近距离放射治疗。