静脉导管(ductus venosus，DV)是存在于胎儿时期的一种血管，为血液循环的重要通路，可连接下腔静脉与脐静脉，将高含氧量血运输至右心房，保证脐静脉中的富氧血能完全供应胎儿心肌和颅脑的需求，因此DV的血流变化可及时反映胎儿的生长发育状态和心脏功能^[1-5]。DV通常作为晚孕期胎儿心脏功能和供血能力的观测指标，并可观察是否有宫内缺氧或者宫内发育受限等异常情况^[6-8]。随着医学研究的不断深入，在DV与染色体异常以及心血管畸形的研究中，揭示了DV异常与染色体及心血管异常之间有关联^[9]，并且DV异常与染色体异常之间的相关性也逐渐被应用到临床实践中^[10-11]。对于DV异常与染色体异常的相关性，主要是针对早孕期胎儿(一般10~14周)的研究^[12]，而本研究选取胎儿样本为11~40周，可以对整个孕期的DV异常与染色体异常关系进行更为全面的研究，旨在为其临床应用提供理论依据。

2010年4月—2015年12月在福建省厦门市妇幼保健院就诊的单胎孕妇368例，包括320例孕11~40周产检指标正常组单胎胎儿和48例产检指标异常组的单胎胎儿。产检异常组胎儿需进行染色体核型检查。本组孕妇孕周为11~40周，平均(24.2±4.3)周；孕妇年龄22~43岁，平均(30.15±5.03)岁。正常胎儿：主要是指超声系统筛查及产科检查DV正常的孕11~40周胎儿，其分娩结果证实均无任何异常。指标异常是指具有以下特征之一：①产前筛查结果为高危；②孕妇年龄超过35岁；③胎儿有可疑畸形或发育异常；④羊水过少或过多；⑤孕早期阶段，可能与可导致胎儿出现先天性缺陷的相关物质接触过的孕妇；⑥有分娩先天性严重缺陷儿既往史的孕妇。

采用GE Voluson 730彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，探头频率4.0~6.0MHz。孕妇取仰卧位或侧卧位，按产科超声检查程序，先完成常规产前超声检查和产科测量，确定孕周及评价胎儿生长发育，然后进行胎儿DV的超声检测。取胎儿上腹部近中线矢状切面，显示脐静脉长轴并向胎儿头侧追踪，在脐静脉转向门静脉左支前可探及一细小管状结构与下腔静脉连接即为DV。然后应用彩色多普勒血流显像，胎儿下腔静脉与脐静脉连接入口处的血流明亮部位即为DV，取样框置于DV入口处，取样容积(SV)取1~2mm，调节声束与血流方向尽可能平行，校正角度 < 60°。胎儿安静状态下记录胎儿3个以上心动周期DV的多普勒血流频谱，若出现体位不配合或DV血流异常者，应间隔10 min再次取样，若仍存在异常则2周后再行复查。胎儿DV的检测时间 < 5 min。胎儿颈项透明层(NT)检测则按照英国胎儿医学基金会NT培训认证体系操作，检测值>2.5 mm定义为NT增厚。胎儿染色体检查由福建省厦门市妇幼保健院产前诊断中心遗传实验室完成。

采用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析。孕妇年龄和孕期以x±s表示，符合正态分布。染色体异常检出率和DV血流频谱异常检出率以百分率(%)表示，染色体正常组与染色体异常组胎儿DV血流频谱异常检出率比较采用χ²检验。以P < 0.05表示差异有统计学意义。

正常DV血流的多普勒频谱表现为同向三相波(图 1，见插页四)，频谱多普勒呈现三峰型：心室收缩期波峰(S)、心房收缩期波谷(a)及心室舒张早期波峰(D)，S波、D波和a波均在基线同一方向，持续整个心动周期。

图 1 孕25周正常胎儿的DV血流频谱图 Fig. 1 Blood flow spectrum of DV of normal fetus of 25 weeks of gestation

图选项

DV血流频谱异常表现为a波反向(图 2，见插页四)和a波消失(图 3，见插页四)。本研究中产检指标异常组48例患者接受染色体检查，染色体异常组12例，其中DV血流频谱异常10例，DV血流频谱正常2例；染色体正常组36例，其中DV血流频谱正常25例，DV血流频谱异常11例。染色体异常组胎儿DV血流频谱异常检出率(83.3%，10/12)高于染色体正常组(30.6%，11/36)，组间比较差异有统计学意义(χ²=9.723，P < 0.05)。

图 2 孕13+2周染色体异常胎儿DV血流频谱图(胎儿NT0.3 cm，染色体47xy+13，DV血流频谱a波反向) Fig. 2 Blood flow spectrum of DV of chromosomal abnormality fetus of 13+2 weeks of gestation(NT 0.3 cm, chromosome 47xy+13, a wave reverse)

图选项

图 3 孕16周染色体异常胎儿DV血流频谱图(胎儿染色体46xyqqh+，DV血波频谱a波消失) Fig. 3 Blood flow spectrum of DV of chromosomal abnormality fetus of 16 weeks of gestation(chromosome 46xyqqh+, a wave absent)

图选项

12例染色体异常组胎儿具体核型分析结果见表 1。本研究中12例染色体异常组胎儿DV血流频谱异常10例，对应的染色体核型分别为47xy+21(3例)、47xy+13(1例)、47xx+18(1例)、45XO(2例)、46xyqqh+(1例)、Thv(2)p13q21(1例)和46xx，del(7)(q22q31)(1例)；该10例染色体异常胎儿DV血流频谱异常均于孕周12~22周检出。12例染色体异常组胎儿DV血流频谱正常2例，染色体核型分别为47xy，inv(9)(p11q13)+18和47xy+21, 其畸形表征为心内膜垫缺损和十二指肠闭锁，DV血流频谱异常检测时间均为晚孕(29⁺²周和32⁺¹周)。

染色体异常是新生儿出生缺陷的重要原因，其发病率为0.1%~0.2%^[11]。染色体缺陷主要通过血清学筛查以及超声筛查进行风险评估，为风险高的孕妇提供产前诊断。早孕期超声异常的胎儿染色体异常的检出率很高，DV血流频谱的a波倒置可作为早孕期超声异常指征之一，联合其他超声异常提示染色体异常高风险^[11-12]。有学者建议将DV作为唐氏筛查的二线选择，检测DV血流频谱，可增加三倍体的检出率^[13]。正常胎儿DV血流频谱为同向三相波，心房收缩期无反向血流，即整个心动周期为前向血流^{[1, 14-15]}。国内外学者^{[6, 16-17]}研究显示：当胎儿出现心脏结构异常或胎儿心脏负荷改变时，DV的血流可能会出现相应的改变。以往DV血流频谱检测多用于评价中、晚孕期胎儿的血供状况和心脏功能，但近年来研究^[17-20]显示：早孕期DV血流频谱异常往往提示胎儿可能发生心脏畸形或染色体异常等。本研究结果显示：染色体异常与胎儿DV血流频谱异常存在密切关联，其原因可能是因为多数染色体异常的胎儿均同时伴有心脏结构异常情况和心肌发育缓慢的情况，胎儿发育相对较为落后。此外，DV频谱异常还可能是因为孕早期胎儿的胎盘高阻力与心室低顺应性，致使心房代偿收缩能力明显增强，心房压力明显升高，产生的增强搏动波可经由下腔静脉进入DV，可使胎儿DV血流频谱a波反向或消失^{[9, 15, 21]}，本研究中染色体异常组胎儿的DV血流频谱异常检出率较染色体正常组检出率高，与GENNSER^[22]和CHELEMEN^[23]的研究结果类似。本研究中，通过DV血流频谱a波异常可有效地检测出胎儿的染色体异常，与上述的研究结果高度一致，表明DV血流频谱a波异常在胎儿染色体异常检测中具有临床指导作用。

安刚等^[9]对915例11~13⁺⁶周胎儿DV血流频谱a波消失或反向的研究，证实了胎儿染色体异常与DV血流频谱异常之间有密切关联。赖胜坤等^[10]研究发现：11~13⁺⁶周胎儿的DV血流频谱a波异常与染色体的异常有明显的相关关系；刘志辉等^[12]研究显示：28例11~14周早期胎儿DV血流频谱a波异常同样与染色体异常有明显的关联，表明DV血流频谱a波异常与染色体异常在胎儿早期临床检测中具有指导意义。本研究中，有10例DV血流频谱异常且染色体异常的胎儿，2例在早孕期已经被检出，其中1例在13⁺²周时的彩色多普勒超声检查中被检出为NT3.0 mm和DV血流频谱的a波反向，在孕17⁺⁶周接受彩色多普勒超声检查时，DV血流频谱正常，超声检查发现多发性畸形，如三尖瓣反流、左室发育不良及肾积水等，染色体检验结果为47xy+13；另1例孕12⁺²周胎儿检测为NT5.0 mm及DV血流频谱a波反向，在16⁺⁴周超声检查DV血流频谱正常，超声检出心内膜垫缺损，染色体检查结果为47xy+21。本研究中2例DV正常但染色体异常的胎儿均出现在晚孕期，1例孕32⁺⁴周胎儿表现为染色体21-三体且十二指肠闭锁，另1例孕29⁺²周胎儿表现为染色体18-三体且心内膜垫缺损。本研究结果表明：异常DV血流频谱是早孕期染色体异常筛查的重要超声波标记，与先前的临床发现基本一致^[9-11]。但是本研究中，2例DV血流频谱a波正常胎儿被发现染色体异常，主要是其检出时间为晚孕期(大于29周)，可能是DV血流频谱a波异常与染色体异常的关系只局限于早孕期，当处于晚孕期时，DV血流频谱a波异常与染色体异常并无明显关联。因此，在今后的研究中，需要收集更多的DV血流频谱a波异常案例，分析孕早期与孕晚期检出DV血流频谱a波异常与染色体异常的关系，以更好地将其应用于胎儿染色体筛查工作中。