肝脏占位性病变多种多样，临床上多依赖影像学协助诊断。目前，CT检查已经成为肝脏占位性病变的重要检查手段。由于不同病变具有不同的组织学特点和血供来源，通过螺旋CT动态扫描后，将会产生不同的增强效果。有研究^[1]显示：经肝动脉介入治疗肝脏病变时，富血供的瘤体缩小程度及疗效均优于乏血供的病变，并且长期随访疗效确切。根据肿瘤在CT上强化的特点来判断肿瘤的血供类型，一般认为动脉期强化明显的为富血供病变，而动脉期强化不明显的为乏血供病变。关于动脉期明显强化的肝脏病变已有大量研究报道^[2]，但对肝脏动脉期强化不明显病变的报道较少。动脉期强化不明显肝脏病变的CT表现常常容易混淆，临床上治疗方法也不尽相同。本文作者针对肝脏动脉期强化不明显病变的CT表现进行回顾性整理分析，以期为临床肝脏占位性病变的诊断和治疗提供可靠的依据。

收集本院2015年10月—2017年10月间在CT增强扫描中发现动脉期强化不明显肝脏占位性病变患者118例，其中男性75例，女性43例，年龄19~92岁，中位年龄58岁。临床表现为腹部不适或疼痛58例，高热寒战23例，消瘦16例，既往有乙肝或肝硬化病史7例，肝区占位8例，黄疸4例，纳差乏力2例。实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞升高17例，甲胎蛋白(AFP)明显升高8例，糖基抗原CA199明显升高12例。经手术病理证实：肝内胆管细胞癌21例，肝细胞癌17例，肝脏炎性假瘤6例；经长期随访资料证实：肝转移瘤40例(均为肝外肿瘤转移至肝脏，包括结直肠癌17例、乳腺癌7例、肺癌6例、胃癌4例、卵巢癌2例、胰腺癌2例和食管癌2例)，肝淋巴瘤5例；临床治疗后随访：肝脓肿29例。患者纳入标准：①规定所有纳入肝脏病变动脉期CT值增加较平扫≤30HU，且≥10HU；②无严重心肾功能障碍；③无对比剂过敏；④CT检查前未经手术及放化疗治疗。

采用64层螺旋CT机(GE，Light Speed VC)进行肝脏扫描，用Medrad双筒高压注射器由肘正中静脉以3 mL·s^-1速率注射约90 mL造影剂(优维显300)和生理盐水30 mL。扫描参数:平均管电压120 kV，管电流250mA，球管旋转时间0.6s，螺距0.984:1，层厚5 mm，层距5 mm。常规取仰卧位，开始扫描时嘱患者深吸气后于呼气末屏气，普通平扫完成后进行增强扫描，注射对比剂后25~30 s扫描动脉期，60~90s扫描门脉期，2~3 min扫描延迟期。

由3位放射线科高年资医师观察并分析CT图，各病例选择最大病灶进行分析，包括基本CT征象(单发或多发、边缘、大小和直径)、强化方式及特征性表现。3位医师分别在相同层面和感兴趣区测量CT值，选择感兴趣区病变实性成分达2/3以上，尽量避开病变囊变坏死区域，最后取平均值作为测量结果。意见不统一时协商达成一致。

本研究共收集病例118例，包括肝转移瘤40例，肝脓肿29例，肝内胆管细胞癌21例，肝细胞癌17例，肝脏炎性假瘤6例，肝淋巴瘤5例。

118例肝内占位性病变患者中，病变单发54例，多发64例；病变边缘清晰24例，边缘模糊94例；病变位于肝右叶41例，肝左叶26例，肝左右叶50例，肝尾状叶1例；病变大小不等，直径0.2~13.4 cm，部分病变融合成团。平扫均呈均匀或不均匀低密度。118例患者的基本CT表现见表 1。

增强扫描后，肝转移瘤边缘轻度强化40例(100%)；肝脓肿环形强化14例(48.28%)，蜂窝样强化15例(51.72%)(图 1)；肝内胆管细胞癌持续渐进强化17例(80.95%)，边缘轻度强化4例(19.05%)；肝细胞癌强化方式多种多样，边缘轻度强化9例(52.94%)，持续渐进强化6例(35.29%)，边缘轻度强化2例(11.77%)；肝脏炎性假瘤分隔以及结节样强化4例(66.67%)；肝淋巴瘤5例均轻度均匀强化(100%)。118例肝内占位性病变患者的CT增强扫描强化方式见表 2。

图 1 不典型肝脓肿患者肝脏平扫(A)、动脉期(B)和门脉期(C)CT表现 Fig. 1 CT fingings of atypical liver abscess patient in pre-contrast computed tomography scan(A), hepatic arterial phase(B)and potal venous phase(C)

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肝转移瘤中“牛眼征”出现率为12.50%(5/40)(图 2)，肝脓肿病灶内“双环征”和气泡影出现率均为13.79%(4/29)，肝内胆管细胞癌中肝内胆管扩张、肝包膜凹陷和病灶内钙化出现率分别为57.14%(12/21)、23.81%(5/21)和9.52%(2/21)(图 3)，肝细胞癌中肝脏形态轮廓改变、肝动脉扭曲增粗和血管受侵出现率分别为41.18%(7/17)、41.18%(7/17)和35.29%(6/17)(图 4)，肝淋巴瘤“血管漂浮征”出现率为40.00%(2/5)。118例肝内占位性病变患者的特征性CT表现见表 3。

图 2 食管癌肝转移瘤患者肝脏平扫(A)、动脉期(B)和门脉期(C)CT表现 Fig. 2 CT findings of esophageal carcinoma patient with hepatic metastasis in pre-contrast computed tomography scan(A), hepatic arterial phase(B)and potal venous phase(C)

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图 3 肝内胆管细胞癌患者肝脏平扫(A)、动脉期(B)和门脉期(C)CT表现 Fig. 3 CT findings of intrahepatic cholangiocelloma patient in pre-contrast computed tomography scan(A), HAP(B) and PVP(C)

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图 4 肝细胞癌患者肝脏平扫(A)、动脉期(B)和门脉期(C)CT表现 Fig. 4 CT findings of hepatocellular carcinoma patient in pre-contrast computed tomography scan(A), HAP(B) and PVP(C)

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肝脏是人体内部独特的器官，能够接受双重供血，其中70%~80%来自门静脉系统，其余由肝动脉系统提供。肝脏多期动态扫描中动脉期有利于检出富血供的病变，门脉期肝实质强化，有利于检出乏血供的病变，延迟期则有利于检出使对比剂滞留的病变。因此，对于动脉期强化不明显的占位性病变，分析在门脉期和延迟期的特点有助于定性诊断^[3]。

肝脏是转移瘤好发的部位之一，以乏血供转移瘤多见，常原发于胃肠道、肺、乳腺及头颈部肿瘤^[4]。本研究中40例转移瘤均属于乏血供肿瘤，故自身血供不丰富。近年来大量病理学研究^[5]显示：肝转移瘤扩散和生长往往依赖周围正常肝脏，而并非完全沿袭原发肿瘤的特点，符合“土壤与种子”的原理。随着肝转移瘤逐渐增大，其新生血管无明显增加，缺乏生长的条件，越靠近病灶边缘肿瘤细胞生长越活跃，血管越丰富，而中心多因供血不足而发生坏死，故具有边缘强化的特点^[6]，本文作者收集的40例转移瘤增强均为边缘强化。“牛眼征”为肝转移瘤的特异征象，表现为病灶中央坏死呈低密度区，边缘有所强化，最外层水肿带密度又低于肝实质。本研究中仅5例(12.50%)转移瘤出现该征象，本文作者认为可能是肝转移瘤瘤体越大时，内部坏死区增大，“牛眼征”征象不是特别典型。

根据肝脓肿病理发展过程，通常分为典型肝脓肿和不典型肝脓肿^[7]。典型肝脓肿为脓肿成熟阶段，其脓腔为坏死组织和脓液；脓腔壁为纤维肉芽组织，密度低于肝实质但高于脓腔，增强后呈环形强化，可与周围无强化水肿带构成“双环征”^[8]。本组肝脓肿患者中14例符合典型肝脓肿特征，其中4例脓腔内出现气泡的肝脓肿均表现为环形强化，说明成熟的脓肿腔内更易出现气泡征象。不典型肝脓肿即脓肿形成的初期，尚未形成成熟的脓腔和脓壁。当病变内部发生不完全液化坏死时，形成多发小脓腔并相互融合，残存的肝组织和纤维组织形成分隔，增强后呈蜂窝样和分隔样强化^[8]。本组肝脓肿患者中15例符合不典型肝脓肿特征。

肝内胆管细胞癌组织学由肿瘤细胞、纤维间质组织、凝固性坏死组织和黏蛋白构成^[9]。由于病变外周多为活性的恶性肿瘤细胞，血供丰富，对比剂进入较快，而病变中央多为纤维组织细胞，血供贫乏，对比剂进入较缓慢，导致肝内胆管细胞癌表现为持续渐进的强化特征^[10]。本研究中17例(80.95%)肝内胆管细胞癌患者强化方式与之符合。本组肝内胆管细胞癌病例中有4例误诊为肝脓肿，分析主要鉴别点^[11-12]：①在增强扫描过程中脓肿壁内缘光整且在门脉期逐渐清晰，而肝内胆管细胞癌内部始终毛糙不光整；②由于癌细胞侵犯肝内胆管，引起胆管阻塞，可以导致远端的胆管扩张，本研究中12例(57.14%)肝内胆管细胞癌出现肝内胆管扩张；③病变中央区域含有丰富的纤维组织，导致邻近肝包膜牵拉回缩，本组5例(23.81%)肝内胆管细胞癌出现邻近肝包膜凹陷征象；④病变内部大量黏液会导致钙化产生，本组2例(9.52%)肝内胆管细胞癌出现钙化灶，但由于结直肠癌肝转移也会产生钙化^[13]，故本文作者认为该征象特异性不高。

肝细胞癌主要由肝动脉供血，大部分肿瘤血供丰富，增强扫描动脉期呈明显强化，门脉期及延长期迅速廓清，呈典型的“速升速降”型^[14]。而本研究中17例肝细胞癌增强后动脉期强化不明显，强化方式多样，可能的原因：①乏血供型。虽然肝细胞癌以肝动脉供血为主，但病变内部发生大片液化坏死，故增强扫描强化不明显，容易与肝脓肿CT表现发生混淆。但肝细胞癌的液化坏死区通常形态不规则、边界不清晰且密度较高，而脓肿脓腔内缘较为光整，脓液密度较低，可以相互鉴别。②门脉供血型。ASAYAMA等^[15]通过实验分析，认为分化较差的肝细胞癌主要由肝动脉供血，而分化较好的则能够接受肝动脉、门静脉双重供血，从而在动脉期强化不明显，门脉期强化明显。③肿瘤内血供丰富，但血窦被癌细胞压迫、迂曲，导致血流通过缓慢；或者瘤灶内部及周围血管内癌栓形成阻塞供血血管，也是导致肿瘤强化不明显的原因之一^[16]。

肝脏炎性假瘤内的炎症细胞和纤维组织成分具有差异，CT的强化方式也复杂多样^[17]。夏建国等^[18]认为：动脉期病灶本身均无明显强化是因为肝脏炎性假瘤缺乏肝动脉的供血，而由门静脉供血为主。根据肝脏炎性假瘤纤维结缔组织、炎性细胞和肉芽组织的构成和分布特点，增强后肿瘤往往呈分隔和结节样强化。本研究中4例(66.67%)肝脏炎性假瘤的强化方式与之相符。同时，对比剂积聚于其中而不能快速廓清，故在门脉期病灶边界及范围可显示清晰。虽然这种特殊强化方式具有鉴别意义，但病理组织细胞构成和炎症发展进程也会导致病变的强化方式发生转变^[19]。

原发性肝淋巴瘤非常少见，多以继发性为主。本研究未收集到原发性肝淋巴瘤，结合相关文献^[20]分析：原发性肝淋巴瘤大多表现为单发肿块，病灶通常较大；继发性肝淋巴瘤主要表现为肝脏多发病灶或弥漫浸润，病灶通常较小，常并发全身淋巴结肿大或结外脏器浸润。由于肿瘤细胞单一浸润堆积，排列密集，间质成分少，滋养血管细而小，故为乏血供病变。本研究中5例(100%)肝淋巴瘤增强后均匀轻度强化，符合相应病理特征^[21-22]；2例(40.00%)肝淋巴瘤病灶内部可见血管穿行，血管本身无狭窄、扭曲等受侵的征象，即“血管漂浮征”，是由肿瘤内部保存了残留的组织解剖结构和血管不易受侵引起。

肝内占位性病变患者的临床资料能对病变的诊断提供极大的帮助。肝转移瘤患者通常具有原发肿瘤病史。肝脓肿患者会出现寒战高热和上腹疼痛等症状，白细胞和中性粒细胞常升高。肝内胆管细胞癌患者可能会出现右上腹隐痛和无痛性黄疸等症状，CA199常升高。肝细胞癌患者通常具有肝硬化背景，AFP升高也可以加以鉴别。多数肝脏炎性假瘤患者临床及实验室检查均无特殊。肝淋巴瘤患者早期无明显症状，晚期常出现发热、乏力、腹部不适和无痛性颈部淋巴结肿大等症状。

综上所述，肝脏动脉期强化不明显占位性病变在临床上较为常见，但对病变的定性诊断较为困难。采用螺旋CT多期动态扫描结合临床资料，分析其CT特征及强化方式，可以大大提高肝脏动脉期强化不明显肝内占位性病变的诊断正确率。