全麻非眼科手术后眼损伤是一种罕见并发症，大样本统计中，全麻非眼科手术患者的眼损伤发生率为0.056%，其中最常见的是角膜擦伤(0.034%)，多与围术期眼部防护不当有关，也有部分患者原因尚无明确定论，但其预后较好。最严重的并发症是术后视力丧失(postoperative visual loss，POVL)，主要原因为缺血性视神经病变(ischemic optic neuropathy，ION)和视网膜中央动脉阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)，其他罕见原因包括皮质盲、急性闭角型青光眼、甘氨酸毒性和后部可逆性脑病综合征等，一旦发生，预后不佳，患者生活质量明显降低。临床麻醉过程中，麻醉医生往往更关注患者血压、心率及血氧饱和度等生命指标，疏于眼部防护。本研究从2例全身麻醉期间发生眼损伤的病例出发，分析近年国内外相关文献，为围术期患者眼保护提供参考。

[病例1]患者，女性，33岁。因“接触性阴道流血2个月”入院，诊断为子宫颈鳞癌，拟于全麻下行“腹腔镜下全子宫切除术”。既往2型糖尿病病史3年，甲状腺功能亢进病史7年。术前规律皮下注射胰岛素，血糖控制在基本正常范围；口服丙硫咪唑，甲状腺功能基本正常。余检查结果无异常。麻醉诱导和手术过程中未见明显异常，麻醉期间患者双眼自然闭合，无相关保护措施。术中共输注晶体液2000 mL，尿量700 mL，出血300 mL，未输血。手术时间3 h，头低足高位持续时间1.5 h，气腹压≤ 15 mmHg。术毕，患者苏醒后自述睁眼困难伴刺痛，检查发现患者球结膜轻度水肿，角膜浑浊，眼球轻度后移，即刻静注呋塞米10 mg减轻水肿。眼科医生会诊：荧光素钠无菌溶液滴眼后使用半自动裂隙灯进行观察，确诊患者为角膜擦伤，角膜上皮部分剥脱。治疗措施包括左氧氟沙星眼药水滴眼，氧氟沙星眼膏涂抹和无菌纱布湿敷。6d后患者完全恢复，无后遗症。

[病例2]患者，男性，66岁。因“颈部疼痛2年，加重伴双上肢麻木疼痛2个月”入院，诊断为C3-4、C4-5椎间盘突出并同水平面椎管狭窄，拟于全麻下行“颈椎后路椎管扩大成形术”。既往白内障和高血压病史10余年，血压控制在140~160/85~95 mmHg，糖尿病病史15年，空腹血糖水平控制在8~10 mmol·L^-1。术前检查左眼视力4.7，右眼视力4.9，未行眼底检查。麻醉诱导过程平稳，气管插管后使用眼睑贴覆盖双眼，俯卧位时头部妥善放置于U形软垫上。手术时间6 h，俯卧位持续时间6.5 h，输注晶体液4500 mL，尿量800 mL，出血量800 mL，输注浓缩红细胞2 U，术中血压维持在100~130/60~70 mmHg，术后红细胞压积33%。术毕患者清醒后自述双眼视物模糊，无疼痛感，经眼科医师检查，视力测试：左眼视力4.0，右眼视力4.3，双眼瞳孔直接和间接对光反射略迟钝，双眼球结膜明显水肿，面部和眼眶周围亦可见明显水肿。眼底检查：双眼眼底视盘水肿，未见出血。视野检查：双眼均出现与生理盲点相连的扇形视野缺损。临床确诊为前部缺血性视神经病变(anterior ischemic optic neuropathy，AION)，给予糖皮质激素、改善循环药物、营养神经药物及高压氧等治疗。治疗半年后，患者左眼视力4.5，右眼视力4.7，视力部分恢复。

全麻手术期间角膜擦伤与手术因素、术前眼部疾病情况、理化因素、眼部受压、麻醉因素和全身疾病情况有关。研究^[1]显示：较长的手术时间(＞1 h)、侧卧位、头颈部手术、全身麻醉和周一手术是围术期眼损伤的独立危险因素。CARNICIU等^[2]研究认为：较长的手术时间(≥ 3 h)和预先存在的眼部疾病是围手术期角膜损伤的危险因素。SAMPAT等^[3]研究表明：与开放性子宫切除术比较，腹腔镜技术和机器人技术可明显增加角膜擦伤风险。理化因素：麻醉诱导时的各种工具如面罩、喉镜和听诊器等均可直接损伤角膜，麻醉苏醒期间患者用带着血氧指套的手指揉抓眼部也可造成角膜损伤。术前准备阶段，消毒液、滑石粉等不慎入眼可导致眼部过敏或灼伤，引起角膜水肿和炎症，视野模糊甚至永久视觉丧失^[4]。

眼部受压：俯卧位、侧卧位手术以及手术过程中的无菌铺单、手术器械、呼吸管路和术者因素等均有可能压迫眼部，阻碍房水和静脉回流、增加眼内压；头低位、CO₂气腹及高呼气末正压可增加中心静脉压，使眼静脉压及眼内压增加。脉络膜血管对眼内压改变无自身调节作用，眼内压增高后脉络膜流向角膜缘的血流量即减少，引起角膜上皮水肿损伤^[5]。俯卧位手术过程中使用U形头垫可一定程度上减轻眼部受压，但头垫放置不当可加重压迫和损伤。

麻醉因素：足够的麻醉深度下，眼轮匝肌收缩受抑，眼睑闭合不全发生率高达60%；角膜的保护性反射(瞬目反射和Bell现象)消失，角膜易受到外物侵袭；支配泪腺的自主神经受抑，泪液分泌减少，泪膜稳定性下降，上述因素共同作用导致麻醉后患者出现角膜暴露和干燥，受损伤风险明显增加。糖尿病和甲状腺疾病：糖尿病对角膜各层均有影响，高血糖症和晚期糖基化终产物堆积可导致角膜溃疡、内皮肿胀和角膜敏感性受损等改变^[6]。糖尿病周围神经病变还可累及泪腺，引起泪腺分泌障碍，导致角膜干燥^[7]。甲状腺眼病的主要特征包括眼球突出、眶周和结膜水肿、眼肌功能障碍、角膜溃疡或视神经病变，其本身即可导致角膜受损，突眼症状亦增加了围术期角膜受损的风险。

ION系视神经的营养血管发生急性循环障碍所致，表现为突发的无痛性视力下降。研究^[8-13]表明：ION的发生与患者手术类型、年龄、性别、眼内压增加、低血压、视网膜血管阻力增大和贫血等多种因素有关。

ION多见于脊柱外科手术和心脏外科手术。有研究^[8]报道：脊柱融合手术后发生ION的高危因素包括男性、肥胖、使用Wilson头架、麻醉持续时间长、失血量大以及输液时胶体百分比低。研究^[9]显示：高龄、男性、输血和肥胖明显增加脊柱融合术中ION发生风险，其中年龄每增加10岁，发病风险比率增加24%。2017年另一项大型多中心病例对照研究^[10]显示：心脏外科手术后发生ION的高危因素包括颈动脉狭窄、卒中和眼部退行性病变(糖尿病视网膜病变、高血压性视网膜病、黄斑变性、青光眼和白内障)。

眼内压/静脉压增加：麻醉患者由仰卧位变为俯卧位时，眼内压增加1倍，随俯卧位时间延长眼内压持续增加，5 h后可增至40 mmHg。脉络膜厚度和视神经直径在俯卧位时明显增加，可能原因是俯卧位增加静脉回心血量，增加脉络膜血管床容积^[11]。头低位、CO₂气腹和高呼气末正压等因素也可明显增加中心静脉压，导致眼内压上升。大量晶体液复苏也是ION的可能致病因素，大量输注晶体液后，视神经水肿，肿胀的神经纤维在狭窄的视神经管和筛板处被卡压，引起静脉回流受阻，导致视神经缺血。

血压降低：明显的低血压、控制性降压、失血性休克、心肺转流和心跳骤停等均可降低动脉压力，引起视神经灌注压力降低。

视网膜血管阻力增大：高血压、糖尿病、高血脂、动脉硬化和睡眠呼吸暂停等因素均可降低血管壁顺应性，增加血流阻力。围术期使用的交感活性药物可引起眼动脉和后睫状动脉痉挛，影响眼血流灌注。

贫血：术中大量出血或大量补液导致血液稀释，可影响视神经的氧供。LEE等^[12]研究表明：当红细胞比容下降至17%及平均动脉压下降至50~55 mmHg时，猪视神经氧供明显下降。BROWN等^[13]也证实术前贫血与POVL有关，但其具体机制未完全阐明。

CRAO多见于心脏外科手术、俯卧位脊柱手术及头颈部手术，常可引起整个视网膜缺血损伤，导致患眼视力完全丧失。2017年一项大样本统计研究^[14]显示：心脏外科手术中发生视网膜血流阻塞的高危因素包括巨细胞动脉炎、颈动脉狭窄、中风、高凝状态、糖尿病和开放性手术(中隔修复和瓣膜置换)。另一项研究^[15]证实：脊柱融合术中发生视网膜血流阻塞的相关因素包括衰老、颈动脉狭窄、糖尿病视网膜病、高脂血症、中风和急诊手术。

术中眼球直接受压导致血流阻断是CRAO的主要原因。视网膜血流灌注与眼内压有关，眼内压＜40 mmHg时视网膜血管能够通过自身调节保持血流恒定；眼内压≥ 40 mmHg时，视网膜血流量开始减少；眼内压≥ 60 mmHg时，视网膜无血流灌注^[16]。LEE等^[17]对脊柱外科手术后POVL进行统计，10例发生CRAO的患者均未使用钉状头架固定头部，7例出现眼眶周围水肿或淤血，提示术中眼球受压。眼外压增高可引起眼内压大幅升高，超过视网膜血管自身调节阈值后可完全阻断视网膜中央动脉血供。HAYREH等^[18]研究表明：外部压力致恒河猴视神经缺血后神经损伤程度随压迫时间延长而逐步加重。

CRAO的其他可能原因包括颈动脉血流减少、微栓子形成和低血压等。颈椎融合术中使用颈动脉牵开器，可压迫颈动脉，导致颈动脉血流减少，造成视网膜血流阻断。高凝状态导致视网膜循环栓塞或动脉血栓形成也可导致视网膜动脉血流阻断，如并发卵圆孔未闭的青少年行脊柱侧凸矫治术后发生的CRAO或心脏瓣膜手术中微栓子形成引起的CRAO。低血压可能是导致CRAO的一种罕见原因，在27 930例控制性降压手术中有3例发生CRAO^[19]。

全身麻醉术中眼部防护至关重要，麻醉医生有责任和义务去权衡现有保护措施的利弊，控制围术期眼部损伤危险因素，选取最佳防护方式。

大多数角膜擦伤是可预防的，本文作者建议全身麻醉患者常规行眼部防护。不需常规使用眼部润滑剂，优先选择低致敏、不含防腐剂的外用眼贴。建议全麻诱导阶段尽早开始眼部防护，持续至患者完全苏醒出室，使损伤风险最小化。角膜擦伤后治疗主要包括镇痛、预防性使用抗生素及密切监测，症状不缓解或持续恶化时及时请眼科医生会诊并干预^[5]：①镇痛首选局部麻醉药物；②不推荐眼部加压包扎，加压包扎可压迫脉络膜血管并减少空气接触面积而延缓上皮修复；③预防性局部使用抗生素可降低角膜继发感染和溃疡的风险；④禁止使用含类固醇的制剂，有延缓角膜愈合及诱发感染的风险。

POVL主要治疗措施包括纠正贫血、提高血氧含量和稳定血流动力学等，但糖皮质激素、抗血小板制剂和降低眼内压的药物对ION的治疗无效。POVL重在预防，控制高危风险因素。①术前评估：术前存在视力异常者需进行评估，确定潜在的患者相关危险因素及告知相关风险，高危患者考虑分期手术缩短手术时间。②术中体位：注意调整患者体位，减少眼部及面部受压，俯卧位时适当使用头部固定工具，头部尽可能保持水平或高于心脏水平，且应保持中立位。③术中管理：术中血压监测，维持血流动力学稳定；长时间复杂手术监测中心静脉压，合理输注晶体和胶体液，避免大量晶体液复苏；术中失血量大者应定时监测血红蛋白浓度，及时输血。④术后评估：高危患者术后视力评估，若临床可行，术后采取头高位减少眶内水肿。