非小细胞肺癌(non-small cell lungcarcinoma, NSCLC)占肺癌总数的80%~85%^[1]，常见的病理类型包括腺状细胞癌、鳞状细胞癌和大细胞癌。目前NSCLC主要通过低剂量肺部螺旋CT、纤维支气管镜和肺部病理活检等检查确诊，但其起病隐匿，多数患者发现时已为晚期，失去了手术切除的机会，如不治疗，中位生存时间仅4~5个月^[2]。因此，NSCLC的早期发现对于延长患者的生存期至关重要。肿瘤标志物是指肿瘤发生过程中，由肿瘤细胞合成、分泌或脱落到体液或组织中并与肿瘤密切相关的活性物质^[3-11]。吴园园等^[12]报道了利用肿瘤标志物来辅助诊断肺癌。曹耿磊^[13]也报道了肿瘤标志物在肺部肿瘤临床研究中发挥着至关重要的作用，其可以用于NSCLC早期诊断。本实验选取灵敏度与特异度相对较高的肿瘤标志物[鳞状细胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag)^[14-15]、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)^[16]、细胞角蛋白19片段(cytokeratin 19 fragment，CYFRA21-1)]^[17]来辅助诊断NSCLC。最近，有关D-二聚体(D-D)与NSCLC之间关系的研究逐渐受到重视，蔡文慧等^[18]研究发现：在NSCLC患者中，D-D有升高的趋势。国内外关于NSCLC早期诊断的研究相对较少，本研究选取肿瘤标志物SCC-Ag、CEA、CYFRA21-1和D-D联合诊断NSCLC，以期为NSCLC的早期诊断提供一种确实有效的方法。

选取2013年6月—2017年9月于本院就诊的NSCLC患者(200例，NSCLC组)、肺部良性病变患者(198例，肺部良性病变组)和健康体检者(196名，对照组)作为研究对象。NSCLC患者由病理学或组织学诊断确诊，肺部良性病变患者由低剂量肺部螺旋CT和纤维支气管镜等方法综合诊断。排除标准：①肿瘤标志物SCC-Ag、CEA、CYFRA21-1和D-D未同时检测的患者；②接受过NSCLC系统治疗的患者；③既往有其他部位恶性肿瘤病史患者；④伴有肝硬化、充血性心力衰竭和肾病综合征的患者；⑤在测量肿瘤标志物SCC-Ag、CEA、CYFRA21-1与D-D之前，摄入了高剂量利尿剂的患者。

将研究对象分为NSCLC组、肺部良性病变组(肺结核瘤、肺错构瘤和肺炎性假瘤等)和对照组，收集每组患者的基线信息。采用雅培ARCHITECT i2000全自动化学发光仪及原装配套试剂测定SCC-Ag、CEA和CYFRA21-1水平，采用ACL(TOP700)全自动凝血分析仪及原装配套试剂测定D-D水平。根据实验室检测标准，以CEA>5 μg·L^-1、SCC-Ag>5μg·L^-1、CYFRA21-1>5μg·L^-1和D-D>5 00 μg·L^-1判定为阳性，联合检测时若有1个及1个以上指标阳性则判定为阳性，否则判定为阴性。在前期临床工作中本文作者发现NSCLC组患者肿瘤标志物SCC-Ag、CEA、CYFRA21-1和D-D水平高于肺部良性病变组和对照组，因此，本研究采用肿瘤标志物SCC-Ag、CEA、CYFRA21-1和D-D联合检测NSCLC，从而放大NSCLC的检出率；对检测结果作图绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，计算曲线下面积(AUC)。

采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，ROC曲线绘制采用MedCalc 15.0软件。各组研究对象年龄比较采用单因素方差分析，各组性别构成比比较采用χ²检验。对于不满足正态分布的SCC-Ag、CEA、CYFRA21-1和D-D水平比较采用秩和检验，两个独立样本间比较采用非参数检验Mann-Whitney U检验，多个独立样本比较采用非参数检验Kruskal-wills H 检验。采用ROC曲线比较4种标志物与4种标志物联合检测的诊断效能，并计算ROC的AUC、灵敏度和特异度。以P < 0.05表示差异有统计学意义。

NSCLC组200例，其中男性108例，女性92例，中位年龄63岁(41~78岁)。肺部良性病变组198例，其中男性98例，女性100例，中位年龄59岁(31~81岁)。对照组196名，其中男性100名，女性96名，中位年龄60岁(36~80岁)。研究对象年龄和性别构成比比较差异无统计学意义(P=0.426，P=0.311)，具有可比性。见表 1。

由于NSCLC组、肺部良性病变组和对照组研究对象SCC-Ag、CEA、CYFRA21-1和D-D水平均呈非正态分布(P < 0.01)，因此3组间比较采用Kruskale-Wallis H秩和检验。结果显示：NSCLC组患者SCC-Ag、CEA、CYFRA21-1和D-D水平明显高于肺部良性病变组和对照组(P < 0.01)，而肺部良性病变组与对照组研究对象SCC-Ag、CEA、CYFRA21-1及D-D水平比较差异均无统计学意义(P_SCC-Ag=0.312, P_CEA=0.780，P_CYFRA21-1 =0.379，P_D-D=0.313)。见表 2。

肺腺癌患者CEA水平明显高于肺鳞癌患者(P=0.005)，肺鳞癌患者SCC-Ag和CYFRA21-1水平明显高于肺腺癌患者(P=0.008，P=0.004)，而不同病理类型NSCLC患者D-D水平比较差异无统计学意义(P=0.923)。见表 3。

Ⅲ-Ⅳ期患者CEA、CYFRA21-1和D-D水平明显高于Ⅰ-Ⅱ期患者(P < 0.05)，而Ⅲ-Ⅳ期患者SCC-Ag水平与Ⅰ-Ⅱ期患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 4。

肿瘤标志物SCC-Ag、CEA、CYFRA21-1和D-D水平及4项指标联合检测在NSCLC诊断中的AUC分别为0.805、0.728、0.746、0.778和0.933，与对照组(AUC=0.5)比较差异均有统计学意义(P < 0.05)，见图 1。单项检测中，SCC-Ag的AUC高于其他单项指标，其灵敏度和特异度分别为85.42%和4.21%。4项指标联合检测的诊断效能均优于各单项检测(AUC=0.933)，其灵敏度和特异度分别为86.46%和88.42%。见表 4。

图 1 肿瘤标志物和D-D水平在NSCLC诊断中的ROC曲线 Figure 1 ROC of levels of tumor markers and D-D in diagnosis of NSCLC

图选项

肿瘤标志物是肿瘤组织在发生发展过程中释放的微量物质，在恶性肿瘤中呈高表达，其可用于肿瘤的早期诊断。此外，恶性肿瘤还可使NSCLC患者血液呈高凝状态，继而D-D水平在NSCLC患者血液中相应升高，且D-D水平升高程度与病情的严重程度有关联，因此，研究肿瘤标志物和D-D水平与NSCLC的相关性对早期诊断NSCLC具有重要意义。

SCC-Ag是从宫颈鳞状细胞癌患者中分离、提纯出的一种糖蛋白，广泛存在于恶性肿瘤的上皮细胞中。研究^[13]表明：SCC-Ag是检测NSCLC特异性较高的指标。CEA是一种酸性糖蛋白，编码基因位于19号染色体上，为胚胎性癌抗原，国内外均有证实，CEA在多数NSCLC患者血液中呈高水平表达。

CYFRA21-1属于细胞角蛋白家族，当肿瘤细胞破坏或死亡时大量可溶性的细胞角蛋白19片段释放入血，使其在血液中的水平明显升高，其为NSCLC特异性最好的肿瘤标志物。本研究结果显示：肿瘤标志物SCC-Ag、CEA、CYFRA21-1和D-D水平在NSCLC组患者中明显升高，而肺部良性病变组和对照组研究对象各肿瘤标志物和D-D水平较低，说明肿瘤标志物SCC-Ag、CEA、CYFRA21-1和D-D水平对NSCLC早期诊断具有一定的临床价值。许利芳等^[19]研究表明：肿瘤标志物CEA、CYFRA21-1和SCC-Ag对NSCLC诊断和预后评估具有重要的临床价值。不同病理类型NSCLC患者肿瘤标志物SCC-Ag、CEA、CYFRA21-1和D-D水平不同，考虑肺鳞癌时优先选择检测SCC-Ag和CYFRA21-1，考虑肺腺癌时优先选择检测CEA。曹耿磊^[13]报道：CEA在腺癌中的水平高于鳞癌，SCC-Ag在鳞癌的水平高于腺癌，其结论与本研究结果一致。随着NSCLC分期越高，患者肿瘤标志物CEA、CYFRA21-1和D-D水平升高越明显，提示可根据肿瘤标志物及D-D表达水平来评估NSCLC患者的预后，与许利芳等^[19]研究结果一致。本研究ROC曲线结果显示：单个指标SCC-Ag在NSCLC诊断效能最高，AUC为0.805，灵敏度为85.42%；而4项联合指标AUC为0.933，灵敏度为86.46%；4项联合指标AUC高于SCC-Ag(0.128)，灵敏度高于SCC-Ag(1.02%)，说明4项指标联合检测的诊断效能大大优于单项指标。

综上所述，CEA是诊断肺腺癌较理想的指标，SCC-Ag和CYFRA21-1是诊断肺鳞癌较理想的指标；CEA、CYFRA21-1和D-D检测值大小与NSCLC的分期有关；肿瘤标志物SCC-Ag、CEA、CYFRA21-1和D-D联合检测对NSCLC的诊断效能和灵敏度最高，本研究与许利芳等^[19]结果比较，具有更高的诊断灵敏度与特异度，从而为早期无创性诊断NSCLC提供了一种确实有效的方法。