吉林大学学报(医学版)  2018, Vol. 44 Issue (05): 1014-1019

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侯海龙, 唐颖, 曲兴龙, 华树成
HOU Hailong, TANG Ying, QU Xinglong, HUA Shucheng
右美托咪定联合无创通气治疗AECOPD并发肺性脑病患者的临床疗效及安全性评价
Clinical effect of dexmedetomidine combined with non-invasive positive pressure ventilation in treatment of patients with AECOPD complicated with pulmonary encephalopathy and evaluation on its safety
吉林大学学报(医学版), 2018, 44(05): 1014-1019
Journal of Jilin University (Medicine Edition), 2018, 44(05): 1014-1019
10.13481/j.1671-587x.20180523

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收稿日期: 2018-03-07
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侯海龙, 唐颖, 曲兴龙, 华树成. 右美托咪定联合无创通气治疗AECOPD并发肺性脑病患者的临床疗效及安全性评价[J]. 吉林大学学报(医学版), 2018, 44(05): 1014-1019.
HOU Hailong, TANG Ying, QU Xinglong, HUA Shucheng. Clinical effect of dexmedetomidine combined with non-invasive positive pressure ventilation in treatment of patients with AECOPD complicated with pulmonary encephalopathy and evaluation on its safety[J]. Journal of Jilin University (Medicine Edition), 2018, 44(05): 1014-1019.
右美托咪定联合无创通气治疗AECOPD并发肺性脑病患者的临床疗效及安全性评价
侯海龙1,2 , 唐颖1 , 曲兴龙1 , 华树成1     
1. 吉林大学第一医院呼吸内科, 吉林 长春 130021;
2. 吉林省梅河口市中心医院呼吸内科, 吉林 梅河口 135000
收稿日期: 2018-03-07
基金项目: 国家自然科学基金资助课题（81570002）
作者简介: 侯海龙(1979-), 男, 吉林省梅河口市人, 主治医师, 讲师, 医学硕士, 主要从事呼吸重症方面的研究。
通信作者: 曲兴龙, 主治医师(Tel:0431-88783442, E-mail:1986071869@163.com);
华树成, 教授, 博士研究生导师(Tel:0431-88782305, E-mail:shuchenghua@eyou.com)
[摘要]: 目的: 观察右美托咪定（Dex）联合无创机械通气在治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）并发肺性脑病患者中的临床应用，阐明其有效性及安全性。方法: 将80例AECOPD并发肺性脑病患者按照随机数字表法分成对照组和Dex组，每组40例，对照组患者给予常规抗炎、化痰、解痉平喘及无创通气等治疗；Dex组患者在上述常规治疗同时联合Dex静脉泵入镇静治疗。分析2组患者治疗前后的心率（HR）、血压、动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2）、气管插管率、无创通气有效率和无创通气舒适度，同时评估2组患者咳痰能力、谵妄和焦虑情况。结果: 经常规抗炎、化痰、解痉平喘和无创通气等综合治疗后，2组患者HR、血压以及动脉血气中PaCO2水平较治疗前均有所下降，PaO2较治疗前有所升高，Dex组上述指标改变程度更加明显（P < 0.05）。治疗后Dex组患者气管插管率较对照组降低（P < 0.05），无创通气有效率较对照组升高（P < 0.05），无创通气舒适度较对照组提高（P < 0.05）；Dex组患者通气功能、咳嗽能力、咳痰次数及咳痰量与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），Dex组患者谵妄发生率和焦虑评分低于对照组（P < 0.05）。结论: Dex联合无创通气是治疗AECOPD并发肺性脑病的有效方法，且无明显不良反应发生。
关键词: 慢性阻塞性肺疾病    肺性脑病    右美托咪定    无创通气    咳嗽能力    
Clinical effect of dexmedetomidine combined with non-invasive positive pressure ventilation in treatment of patients with AECOPD complicated with pulmonary encephalopathy and evaluation on its safety
HOU Hailong1,2, TANG Ying1, QU Xinglong1, HUA Shucheng1     
1. Department of Respiratory Medicine, First Hospital, Jilin University, Changchun 130021, China;
2. Department of Respiration Medicine, Meihekou Center Hospital, Jilin Province, Meihekou 135000, China
[Abstract]: Objective: To observe the clinical application of dexmedetomidine(Dex) combined with non-invasive positive pressure ventilation(NIPPV) inthe patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) complicated with pulmonary encephalopathy, and to clarify its effectiveness Methods: A total of 80 patients with AECOPD and pulmonary encephalopathy were collected and divided into control group and Dex group according to the random digit table(n=40). The patients in control group were treated with conventional therapy, including antibiotics, phlegm, spasmolysis and NIPPV and so on. The patients in Dex group were treated with Dex based on conventional therapy. The heart rate(HR), blood pressure, arterial partial pressure of oxygen(PaO2), arterial partial pressure of carbondioxide, the rate of endotracheal intubation, the effective rate of NIPPV and the compliance of NIPPV of the patients in two groups were analyzed before and after treatment.The expectoration capacity, delirium and anxiety of the patients in two groups were evaluated. Results: After conventional treatment, the HR, blood pressure and PaCO2 in two groups were lower than before treatment, and the PaO2 was higher than before treatment; the degrees of changes of the above indicators in Dex group were more obvious, the differences were statistically significant (P < 0.05). At the same time, the intubation rate of the patients in Dex group was lower than that in control group(P < 0.05), and the effective rate of NIPPV was higher than that in control group(P < 0.05), and the compliance was increased(P < 0.05). The ventilatory function, cough ability, expectoration frequency and expectoration volume of the patients in Dex group were not significantly different from those in control group (P>0.05). The incidene rate of delirium and anxiety score of the patients in Dex group were lower than those in control group (P < 0.05). Conclusion: Dex combined with NIPPV is a safe and effective method in the treatment of the patients with AECOPD and pulmonary encephalopathy without obvious adverse effects.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease     pulmonary encephalopathy     dexmedetomidine     non-invasive positive pressure ventilation     cough capacity    

慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)并发肺性脑病是一种呼吸系统危重症，病死率较高，在药物治疗的基础上常需呼吸支持，无创机械通气(non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV)是治疗AECOPD并发肺性脑病患者的重要呼吸支持方法，但由于低氧和/或二氧化碳潴留对神经系统功能的影响，使患者出现精神神经症状，无法配合或耐受无创呼吸机治疗，从而未能达到预期的治疗效果，因此对此类患者进行适度的镇静治疗可能有益[1]。但因常规应用的镇静剂对呼吸的抑制作用，使得肺性脑病患者的镇静治疗风险较大。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一种新型肾上腺素能受体激动剂，对α2受体具有高度选择性，有良好的镇静、镇痛和抗焦虑作用。Weerink等[2]发现：Dex对健康志愿者无呼吸抑制作用，这为无法配合或耐受无创通气治疗的患者提供了镇静治疗的契机。近年来国内外对Dex的研究较多，但Dex在临床上对AECOPD并发肺性脑病患者机械通气的应用在国内外报道较少，尤其是对此类患者进行床旁通气功能及咳嗽能力方面评估，国内尚未见相关研究报道。本研究选取80例AECOPD并发肺性脑病(出现躁动、谵妄和失眠等症状)患者，在无创通气治疗同时联合Dex镇静治疗，评价Dex对此类患者镇静的效果及安全性。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2015年11月—2017年11月在吉林大学第一医院呼吸科重症监护病室收治的AECOPD并发肺性脑病患者80例，其中男性48例，女性32例。诊断标准：AECOPD诊断符合中华医学会2007年颁布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[3]。入选标准：①符合慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊断；②未吸氧条件下，动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)＜60 mmHg，动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbondioxide，PaCO2)＞50 mmHg；③并发肺性脑病，由低氧和/或二氧化碳潴留导致的躁动、谵妄和兴奋等早期神经精神症状。排除标准：①存在血流动力不稳定和严重心律失常；②自主呼吸微弱，无气道保护能力；③严重的腹胀、上消化道出血、消化道穿孔和频繁呕吐；④口面部外伤、畸形或近期手术；⑤存在气胸或严重肺大泡，反复咯血；⑥存在嗜睡、昏迷症状；⑦其他原因所致的意识障碍。研究过程中，若患者发生严重并发症(如严重药物过敏、恶性心律失常、严重低氧血症、二氧化碳潴留和昏迷等)立即停止观察研究，并给予相应抢救治疗措施；患者及家属可随时提出停止并退出本研究。2组患者在年龄、体质量、基础疾病、并发症(如肺炎、肺心病和低蛋白血症等)、性别比例、疾病严重程度方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性；所有入选患者均由家属签署知情同意书，并通过吉林大学第一医院伦理委员会审核(2015年临审第2015-256号)。

1.2 治疗方法

所有入选患者按照随机数字表法分为2组：Dex组和对照组，2组患者均给予无创通气以及常规抗感染、化痰、解痉平喘和营养支持治疗；无创呼吸机模式及参数设置：S/T模式，吸气压力为10~22 cmH2O，呼气压力为5~10 cmH2O，呼吸频率为12~18 min-1，吸入氧浓度为35%~55%。各项参数根据患者潮气量、每分钟通气量、血氧饱和度和PaCO2等指标逐步调节。Dex组在上述治疗的基础上进行无创通气治疗，同时加用Dex(商品名：艾贝宁；剂型：2 mL，200 μg)静脉泵入进行镇静治疗，持续应用至患者脱离无创呼吸机为止。具体用法：200 μg Dex加入0.9%氯化钠注射液48 mL配制成4 mg·L-1，微量泵维持剂量0.2~0.7 μg·kg-1·h-1，采用Ramsay评分标准对Dex镇静状况分级，维持镇静深度在2~3分，根据镇静状态，随时调整药物剂量。密切观察患者症状、生命体征以及血气分析。一旦病情恶化达有创通气指征则立即气管插管，改行有创呼吸机辅助通气治疗，同时退出观察。

1.3 观察指标

① 记录2组患者治疗前、治疗2和24 h以及脱机24h后的生理指标：心率(HR)、平均动脉压(MAP)、动脉血气中pH值、PaO2、PaCO2、血清钠离子(Na+)和氯离子(Cl－)水平；②2组患者无创通气有效率、气管插管率、无创通气时间、无创通气舒适度及监护室留住时间。舒适度评定采用视觉模拟评分法(VAS)。治疗效果评价：患者临床症状、体征及相关辅助检查好转，成功脱机24 h以上视为治疗有效。未能成功脱机或病情恶化需气管插管有创通气支持视为无效或失败。有效率=有效例数/组内例数×100%；③2组患者通气功能、咳嗽能力、咳痰次数和咳痰量：通气功能通过床旁肺功能仪测定患者，第1秒用力呼气量占用力肺活量百分率(FEV1/FVC)及第1秒用力呼气量占预计值百分比(FEV1%)评价；咳嗽能力通过床旁肺功能仪评估[4]，患者在完全吸气后尽可能用力咳嗽，重复8次，每次之间给予足够的休息以防止疲劳，记录最大值与下一个值相差小于5%的咳嗽峰流速(peak cough flow，PCF)，代表咳嗽能力；④观察2组患者ICU谵妄发生率：采用ICU谵妄评定法(CAM-ICU)评估患者无创通气第1天(d1)、第2天(d2)和第3天(d3)谵妄的发生情况；⑤观察2组患者焦虑情绪情况：采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)进行评估。SAS评分低于50分者为正常，50~60分者为轻度焦虑，61~70分者为中度焦虑，>70分者为重度焦虑。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。各组患者HR、MAP、pH值、PaO2、PaCO2、Na+、Cl-、VAS评分、无创通气时间、监护室留住时间、FEV1/FVC、FEV1%、PCF、咳痰次数和咳痰量以x±s表示，2组间样本均数比较采用两独立样本t检验，利用D-W检验检测各项结果符合正态分布。无创通气有效率、气管插管率和焦虑发生率组间比较采用χ2检验，谵妄发生率组间比较采用Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

排除研究对象中气管插管病例，其中对照组5例，Dex组1例；最终统计例数为对照组35例，Dex组39例。2组患者在人口学资料(性别和年龄)、体质量指数(BMI)、吸烟史、生物燃料接触史、并发症和意识障碍评分方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.1 2组患者治疗前后相关生理指标

2组患者治疗后HR、MAP和PaCO2水平较治疗前均有下降，PaO2水平较治疗前有所升高(P＜0.05)；与对照组比较，Dex组患者在治疗2h后HR和PaCO2明显下降(P＜0.05)，PaO2明显升高(P＜0.05)；治疗24h后Dex组患者HR、MAP和PaCO2较对照组明显下降(P＜0.05)，pH值和PaO2明显升高(P＜0.05)；脱机24h后，2组患者间在上述各指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)；2组患者Na+及Cl-在治疗前、治疗后及脱机后比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 1~3。

表 1 2组患者治疗前后HR和MAP Table 1 HR and MAP of patients in two groupsbefore and after treatment
(x±s)
Group n HR(min-1)
Before treatment 2 h after treatment 24 h after treatment 24 h after weaning
Control 35 107.0±14.3 92.2±12.3 83.1±8.0 78.2±11.2
Dex 39 105.9±17.6 89.6±12.8* 77.7±11.6* 76.5±10.6
Group n MAP(P/mmHg)
Before treatment 2 h after treatment 24 h after treatment 24 h after weaning
Control 35 104.25±15.83 91.36±12.60 90.28±13.50 88.77±11.63
Dex 39 105.69±14.59 90.09±13.58 85.67±12.65* 87.94±10.56
* P < 0.05 vs control group.
表选项
表 2 2组患者治疗前后血气分析指标 Table 2 Blood gas analysis indexes of patients in two groups before and after treatment
(x±s)
Group n pH
Before treatment 2 h after treatment 24 h after treatment 24 h after weaning
Control 35 7.233±0.049 7.301±0.042 7.321±0.041 7.368±0.053
Dex 39 7.231±0.060 7.302±0.063 7.352±0.050* 7.371±0.044
Group n PaO2(P/mmHg)
Before treatment 2 h after treatment 24 h after treatment 24 h after weaning
Control 35 50.26±3.90 62.63±5.35 65.41±3.10 71.35±4.78
Dex 39 51.07±4.51 67.77±3.73* 72.34±5.20* 73.02±4.37
Group n PaCO2(P/mmHg)
Before treatment 2 h after treatment 24 h fter treatment 24 h after weaning
Control 35 86.38±12.85 80.36±7.28 72.83±8.61 60.32±9.63
Dex 39 85.91±15.38 76.26±11.44* 66.87±8.37* 59.88±10.43
* P < 0.05 vs control group.
表选项
表 3 2组患者治疗前后Na+和Cl-水平 Table 3 Levels of Na+ and Cl- of patients in two groups before and after treatment
[x±s, cB/(mmol·L-1)]
Group n Na+
Before treatment 2 h after treatment 24 h after treatment 24 h after weaning
Control 35 138.2±8.4 136.6±7.8 136.2±9.1 135.5±8.7
Dex 39 137.7±9.4 135.3±8.8 136.9±7.3 138.8±7.6
Group n Cl-
Before treatment 2 h after treatment 24 h after treatment 24 h after weaning
Control 35 92.2±6.4 90.2±7.2 91.3±5.7 90.6±6.9
Dex 39 91.6±7.5 90.8±6.3 91.1±8.2 92.4±6.7
表选项
2.2 2组患者无创通气治疗效果

Dex组患者治疗后无创通气有效率、无创通气舒适度和气管插管率均明显优于对照组(P＜0.05)；Dex组无创通气总时间和监护室留住时间明显低于对照组(P＜0.05)。见表 4。

表 4 2组患者无创通气治疗效果 Table 4 Curative effects of NIPPV of patients in two groups
Group n NIPPV efficiency (η/%) NIPPV comfort(VAS) Intubation rate(η/%) NIPPV time(t/h) ICU retention time(t/h)
Control 35 55 5.74±1.53 12.5 142.30±22.03 199.25±57.36
Dex 39 80* 3.02±0.33* 2.5* 116.52±13.96* 158.92±41.04*
* P < 0.05 vs control group.
表选项
2.3 2组患者通气功能、咳嗽能力、咳痰次数和咳痰量

在无创通气辅以Dex治疗过程中，对2组患者的通气功能、咳嗽能力、24 h咳痰次数及咳痰量进行比较，2组患者FEV1/FVC、FEV1%、PCF、24 h咳痰次数和咳痰量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 5。

表 5 2组患者通气功能、PCF、24 h咳痰次数和咳痰量 Table 5 Ventilation function, PCF, expectoration times and expectoration amount in 24 h of patients in two groups
(x±s)
Group n FEV1/FVC(η/%) FEV1%(η/%) PCF(L·min-1) Expectoration times Expectoration amount(V/mL)
Control 35 56.35±10.03 48.67±8.94 70.62±23.18 8.8±2.1 38.35±12.25
Dex 39 58.72±9.68 50.32±10.72 72.07±22.02 9.2±1.9 40.13±11.77
表选项
2.4 2组患者谵妄发生率

排除2组中气管插管患者，在无创通气治疗初始3 d后，对2组谵妄的患者例数进行比较，Dex组患者谵妄发生率低于对照组(P＜0.05)。见表 6。

表 6 2组患者无创通气初始3d谵妄发生率 Table 6 Incidence rates of delirium of patients in 3 d after NIPPV in two groups
Group n Incidence rate of delirium Total rate(η/%)
(t/d)1 2 3
Control 35 4 3 4 31.4
Dex 39 3 1 1 12.8*
* P < 0.05 vs control group.
表选项
2.5 2组患者焦虑评分

排除2组中气管插管患者，在无创通气治疗48 h后，对2组患者处于不同SAS评分区间的患者例数进行比较，Dex组患者SAS评分低于对照组(P＜0.05)，Dex组患者焦虑情况较对照组有所改善。见表 7。

表 7 2组不同SAS评分患者例数和百分比 Table 7 Number and parcentage of patients with different SAS scores in two groups
[n(η/%)]
Group n Number of patients
< 50 50-60 61-70 > 70
Control 35 7(20.0) 10(28.5) 12(34.3) 6(17.2)
Dex 39 18(46.2)* 15(38.6)* 4(10.1)* 2(5.1)*
* P < 0.05 vs control group.
表选项
3 讨论

无创通气在AECOPD患者治疗中具有重要地位，研究[5]显示：无创通气在AECOPD中治疗成功率可达90%以上。但随着患者疾病进展，缺氧及二氧化碳潴留程度加重，导致肺性脑病，出现躁动、谵妄和睡眠障碍等神经精神症状，在无创通气治疗中表现为人机对抗，尤其在治疗初期，患者不耐受尤为明显，严重影响治疗效果，使无创通气治疗成功率明显下降。患者心理因素及人机对抗是无创通气失败的重要原因[6]。国外有研究[7]显示：无创通气治疗中，为使患者与呼吸机同步，通常需要镇静治疗。但在无气管插管或气管切开接有创呼吸机辅助通气等条件下，对患者进行镇静治疗，发生呼吸抑制风险较大[8]，而对于存在呼吸系统基础疾病患者, 由于呼吸系统代偿能力下降[9]，镇静治疗更需慎重。因此选择无呼吸抑制作用的镇静药物进行镇静治疗非常重要。Dex是近年来新出现的一种镇静药物，属α2受体激动剂，作用时间短，起效快，具有麻醉、镇静和催眠作用，在达到理想镇静效果的同时无呼吸抑制作用，因此可作为一种较为理想的镇静剂用于无创通气患者[7]。同时，Dex具有一定的抗焦虑作用，可以解除患者由于环境和疾病本身所导致的烦躁、焦虑等不良情绪[11]，使患者更好地配合无创通气治疗，提高治疗有效率。此外，无创通气治疗中，护理工作尤为重要，由于患者不耐受，从而增加漏气、胃肠道胀气、口腔干燥甚至痰液引流不畅等并发症的发生率，所以在护理方面需要给予患者心理干预，及时调整面罩，帮助患者饮水，鼓励患者主动排痰[11]。给予Dex辅助镇静后，人机协调性增加，可降低上述并发症的发生率，同时可相对减少护理工作量[13]。在欧美等国家，Dex已经广泛应用于重症监护病房的镇静镇痛治疗[14]。

本研究中，对照组和Dex组患者治疗后临床症状及各项生理指标均有一定程度好转，而联合Dex镇静治疗，患者各项指标好转更为明显，且可提高患者无创通气舒适性及依从性，减少人机对抗，提高治疗有效率，降低气管插管及有创通气发生率。但HR及血压改变，需考虑并发Dex抑制交感神经兴奋所致的可能。其次，Dex组患者无创通气总时间及监护室留住时间均低于对照组，可以减少患者整体住院时间，降低院内感染、呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损伤发生率，降低患者住院费用[15]。另外，与以往同类研究不同，本研究进行了Dex对AECOPD并发肺性脑病患者咳嗽能力影响的评价。研究[16]显示：镇静深度不当会导致患者咳嗽能力下降，痰液引流不畅，加重感染，导致呼吸机相关性肺炎的发生。所以减少镇静治疗对患者咳嗽能力的影响，对促进痰液引流、改善通气功能以及预防呼吸机相关性肺炎等有重要意义[17]。本研究检测患者通气功能、咳嗽能力、咳痰次数及咳痰量结果显示：应用Dex维持Ramsay 2~3分的镇静深度，对AECOPD并发肺性脑病患者的通气功能、咳嗽能力及咳痰量无明显影响，所以考虑该方法不影响患者的痰液引流及呼吸机相关性肺炎的发生率，但具体相关性还需进一步研究证实。另外，本研究对患者的谵妄及焦虑情况进行了评估，肺性脑病患者谵妄发生率较高，应用Dex治疗后，谵妄发生率有所下降，提示Dex可减少患者谵妄发生，改善意识状态。同时，Dex组患者的焦虑情况较对照组亦有明显改善，进一步证实Dex的抗焦虑作用，可解除患者不良情绪。在不良反应方面，由于Dex具有抑制交感神经的作用，对血流动力学有一定影响，其主要的不良反应为心动过缓和血压下降[17-19]。

综上所述，Dex组患者HR和MAP较对照组有所下降，Dex组中共有6例出现明显窦性心动过缓，多发生在快速给予负荷量及大剂量维持镇静时，但均能维持在可接受范围内，无需特殊处理。本研究在Dex有效性及安全性方面与其他临床研究[20-22]结果基本相符，提示Dex在无创通气治疗AECOPD并发肺性脑病中疗效确切，安全性高，值得临床上推广应用。

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