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文章信息
- 杜昕, 萨日, 闫丽平, 关锋, 林承赫
- DU Xin, SA Ri, YAN Liping, GUAN Feng, LIN Chenghe
- 四肢骨肿瘤及肿瘤样病变患者99mTc-MDP骨显像特点及其鉴别诊断意义
- Characteristics of 99mTc-MDP bone imaging in patients with bone tumors and tumor-like lesions of extremities and their differential diagnosis significances
- 吉林大学学报(医学版), 2018, 44(05): 1068-1072
- Journal of Jilin University (Medicine Edition), 2018, 44(05): 1068-1072
- 10.13481/j.1671-587x.20180534
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文章历史
- 收稿日期: 2018-02-01
2. 山东省潍坊市人民医院内科, 山东 潍坊 261000
2. Department of Internal Medicine, Weifang People's Hospitail, Weifang 261000, China
四肢骨肿瘤和肿瘤样病变发病率低,临床表现复杂,影像学表现多样,鉴别诊断困难,但是不同病理类型病变治疗方式与预后不同[1-2]。对于四肢骨肿瘤及肿瘤样病变X线、CT和MRI表现方面的研究较多。99mTc-亚甲基二磷酸盐(99mTc-MDP)骨显像广泛用于骨骼病变筛查,虽然该检查方法灵敏度高,但缺乏特异性,很多学者分析了代谢性骨病和骨转移癌[3]等疾病的99mTc-MDP骨显像代谢特点及鉴别诊断价值,但用于四肢骨病变的报道较少。为提高99mTc-MDP骨显像对四肢骨肿瘤及肿瘤样病变的诊断及鉴别诊断能力,本文作者回顾性分析了76例四肢骨放射性分布异常患者临床资料及99mTc-MDP骨显像资料,总结四肢骨肿瘤及肿瘤样病变的放射性分布特点,现报道如下。
1 资料与方法 1.1 研究对象诊断标准:所有病变均经手术切除或者穿刺取得病理结果。纳入标准:①首诊因四肢骨病变而行99mTc-MDP骨显像的患者;②99mTc-MDP骨显像仅表现为四肢骨骼单发性病变,有或无CT断层显像者。排除标准:①有手术、骨折、外伤和感染的患者;②发生于非四肢骨病变(关节腔内和肌肉病变);③未取得病理诊断者。依据诊断标准、纳入标准及排除标准,回顾性分析2014年9月—2016年12月99mTc-MDP骨显像表现为仅存在四肢骨放射性分布异常者76例,均行组织病理学证实,其中男性39例,女性37例,年龄(44.5±19.5)岁。
1.2 主要试剂和仪器99mTc-MDP中99mTc由原子高科股份有限公司提供,MDP是由江苏省原子医学研究所江原制药厂提供。显像仪器一:美国GE Millennium MG型SPECT仪,配低能平行孔准直器,能峰140 keV,连续采集模式,采集速率20 cm·min-1,矩阵256×1024。显像仪器二:美国GE Discovery NM/CT 670 SPECT/CT,参数同显像仪器一。
1.3 99mTc-MDP骨显像患者静脉注射99mTc-MDP 740 MBq。注药后3 h后,患者排空膀胱后取仰卧位,前后、后前位同时采集。36例患者采用显像仪器一,31例患者采用显像仪器二。先行平面全身骨骼显像,采集完后患者保持体位不变,以全身骨平面显像出现异常放射性浓聚的部位为中心行局部低剂量CT断层显像,电压140 kV,电流100 mA,矩阵为512×512。
1.4 图像分析和结果判定由2位有经验的核医学科医师判读图像,意见不一致时共同协商。99mTc-MDP骨显像判断标准:骨骼显影清晰,头颅、脊椎骨盆放射性分布均匀,双侧肋骨、肢体放射性分布对称均匀为正常。半定量分析采用放射性摄取值,主要是勾画病灶靶区(T)的感兴趣区(region of interest,ROI),以ROI范围内平均摄取值为T值(代表病灶摄取99mTc-MDP的水平);再在周围正常软组织非靶区(N)勾画同样面积的ROI′,以ROI′范围内平均值为N值(代表正常非靶区软组织摄取99mTc-MDP的水平),然后计算T/N比值。
1.5 统计学分析采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。2组患者T/N值以x ±s表示,2组数据经Kolmogorov-Smirnov检验,均符合正态分布,2组间样本均数比较采用两独立样本t检验。检验水准为α=0.05。
2 结果 2.1 病理检查结果76例四肢骨肿瘤和骨肿瘤样病变中,良性病变24例,其中骨巨细胞瘤15例、纤维结构不良3例、骨硬化性纤维瘤1例、内生性骨瘤1例、骨囊肿1例、滑膜囊肿2例和良性纤维组细胞瘤1例;恶性病变52例,其中转移癌17例、骨母细胞瘤1例、骨肉瘤16例、尤文氏肉瘤5例、滑膜肉瘤2例、恶性纤维组织细胞瘤2例、软骨肉瘤4例、纤维肉瘤4例和未分化高级别多形性肉瘤1例。骨巨细胞瘤为交界性肿瘤,虽容易复发,但其生物学特性多为良性[1-2],故将其划为良性病变。由于部分病理类型病例数较少,不具有代表性,因此对于病例数<3例的病变不进行单独分析。
2.2 发病年龄和病变部位良性病变:15例骨巨细胞瘤患者年龄为(42.1±17.4)岁,发病部位为膝关节周围;3例纤维结构不良患者年龄为(48.0±17.1)岁,发病部位为股骨近端。恶性病变:17例转移癌患者年龄为(64.0±14.2)岁,发病部位为股骨干;16例骨肉瘤患者年龄为(30.3±15.3)岁,发病部位为长骨骨骺端;5例尤文氏肉瘤患者年龄为(49.2±4.7)岁,发病部位为股骨(骨骺及骨干均可见);4例纤维肉瘤患者年龄为(39.5±17.2)岁,发病部位为长骨远端;4例软骨肉瘤患者年龄为(63.0±14.8)岁,发病部位为长骨近端、长骨骨骺端及长骨骨干。良性病变多见于胫骨近端及股骨近端;恶性病变多见于长骨骨骺端和长骨干,尤其在膝关节周围。见表 1。
Pathological type | n | Age of onset(year) | Lesion location |
Giant cell tumor of bone (benign) | 15 | 42.1±17.4 | Around knee joint |
Fibrous dysplasia (benign) | 3 | 48.0±17.1 | Proximal femur |
Metastatic carcinoma (malignant) | 17 | 64.0±14.2 | Femoral shaft |
Osteosarcoma (malignant) | 16 | 30.3±15.3 | Epiphyseal end of long bone |
Ewing’s sarcoma (malignant) | 5 | 49.2±4.7 | Femur epiphysis and diaphysis |
Fibrosarcoma (malignant) | 4 | 39.5±17.2 | Distal bone of long bone |
Chondrosarcoma (malignant) | 4 | 63.0±14.8 | Proximal bone of long bone |
76例99mTc-MDP骨显像四肢骨肿瘤和骨肿瘤样病变放射性分布主要以“楔形”和“团块状”分布,长骨干的病变以“长条状”和“结节状”分布;病变可累及单侧或双侧骨皮质;放射性分布呈均匀或中心缺损。骨巨细胞瘤、骨肉瘤、尤文氏肉瘤、纤维肉瘤、软骨肉瘤呈“楔形”和“团块状”分布为著,累及双侧骨皮质为著,其中骨巨细胞瘤、尤文氏肉瘤和纤维肉瘤中心区放射性分布缺损,骨巨细胞瘤缺损范围较尤文氏肉瘤及纤维肉瘤大,骨肉瘤及软骨肉瘤中心区缺损罕见;骨转移癌呈“条形”分布为著,累及双侧骨皮质为多见,中心区可见放射性缺损,而纤维结构不良虽与骨转移癌类似呈“条形”分布,但多沿单侧骨皮质,放射性分布均匀。31例患者行低剂量CT断层显像,其中良性病变10例,骨巨细胞瘤6例,CT表现以膨胀性骨质改变为主,病变边缘较清晰,可见断续样蛋壳样残留骨皮质,见图 1(插页六);纤维结构不良2例,CT表现为骨髓腔内“磨砂玻璃样”模糊低密度影;内生性骨瘤1例,CT表现为高密度结节影,边缘略模糊;骨囊肿1例,CT表现为囊性低密度灶,边界清晰。恶性病变21例,其中转移癌11例(8例CT表现为成骨性改变,1例CT表现为溶骨性改变,2例CT表现为混合性骨质改变);骨肉瘤8例,CT表现为骨质破坏或成骨性改变,伴软组织肿块形成,见图 2(插页六);尤文氏肉瘤1例,CT表现为髓腔内呈斑点样骨质破坏,边界不清晰;未分化高级别多形性肉瘤1例,CT表现为骨质破坏伴有软组织肿块形成。
2.4 良、恶性病变T/N值良性病变24例,恶性病变52例,恶性病变T/N值为(3.38±1.95),良性病变组T/N值为(1.43±0.51),恶性病变T/N值高于良性病变(t=-11.35,P<0.01)。
3 讨论99mTc-MDP骨显像在一次扫描过程中观察全身骨骼,可以发现多发骨骼病变。四肢骨肿瘤及骨肿瘤样病变病理类型较复杂,但其年龄、发病部位、99mTc-MDP放射性分布特点和T/N值具有明显的特点。由于部分病理类型病例数较少,不具有代表性,因此对于病例数<3例的病变不进行单独分析。
骨巨细胞瘤起源于单核基质细胞,具有丰富的血管组织,被认为局部复发或远处转移倾向的良性肿瘤或中间性肿瘤[4-6],因此本研究中将其划分为良性病变组。本研究中骨巨细胞瘤患者发病年龄为(42.1±17.4)岁,其中20~50岁者占66.7%(10/15),主要发病部位以股骨近端、远端及胫骨近端为主,这与以往研究[7-8]基本一致。在以往研究[9]中肱骨骨巨细胞瘤少见,本组研究中有2例。骨巨细胞瘤表现为长骨远端或近端呈“楔形”分布,横向进展,长骨两侧骨皮质同时受累,并且大部分病变中心区不同程度放射性分布缺损,在本组研究中仅有1例病变中心区未见放射性分布缺损。故巨细胞瘤在CT上表现为以膨胀性改变为主,其膨胀程度与放射性缺损程度相匹配,膨胀程度越明显,中心区放射性缺损范围越大,与以往的研究类似[10]。
纤维结构不良发病多在10岁左右,就诊时常为青年期,但在本组中3例患者发病年龄偏大,年龄为(48.0±17.1)岁;99mTc-MDP骨显像呈“条状”,沿长骨分布,有2例累及单侧骨皮质,1例累及双侧皮质,均未见骨形改变,与以往四肢骨骼纤维结构不良99mTc-MDP骨显像研究[11]相符合。纤维结构不良具有典型的X线和CT表现[11-12]:①纤维成分为著者可见骨疏松区或有囊腔形成;②化骨多而广泛者呈典型的磨玻璃样改变;③混杂有软骨组织者呈云雾状,骨皮质薄,但无骨膜反应。
骨肉瘤来源于成骨潜能的间叶细胞[13]。本研究中骨肉瘤患者发病年龄为(30.3±15.3)岁,其中10~30岁者占75.0%(12/16),31~70岁者占25.0%(4/16),主要发生在股骨远端。16例骨肉瘤99mTc-MDP骨显像中,13例呈“楔形”分布为主,病变向外进展(横向及纵向进展均可见),长骨两侧骨皮质同时受累,有2例(毛细血管扩张型骨肉瘤1例,低度恶性中央型骨肉瘤1例)伴有中心区放射性缺损;其余3例病变中2例呈“条状”放射性分布,1例呈“结节状”放射性分布,均累及一侧骨皮质,放射性分布较均匀,这种情况与部分良性病变鉴别诊断困难,需要结合CT表现。不同类型骨肉瘤具有相应的CT表现,多数表现为骨质破坏、肿瘤骨形成及软组织肿块形成[14-15]。
四肢骨骨转移癌主要见于肺癌、肝癌、肾癌、卵巢癌和乳腺癌等。骨显像在骨转移癌中的应用价值较高,尤其是肺癌[16]。本研究中骨转移癌组年龄为(64.0±14.2)岁,主要发生在股骨干,放射性分布呈“条状”,累及双侧骨皮质多见。在CT断层显像中成骨性、溶骨性或混合性均可见,取决于原发肿瘤。
尤文氏肉瘤起源神经外胚层的骨或软组织的小圆细胞肿瘤。本组中5例尤文氏肉瘤,发病年龄为(49.2±4.7)岁,其中2例发生在股骨近端,2例在股骨远端,1例在股骨干。3例股骨两端的病变呈“楔形”分布,累及两侧骨皮质,余2例呈“条状”分布,累及单侧骨皮质,CT表现呈“梭形”膨胀性改变。5例病变中心区均出现放射性缺损,其缺损范围较骨巨细胞瘤小。
软骨肉瘤是仅次于骨肉瘤的常见的骨恶性肿瘤,软骨肉瘤分为4种类型:普通型、透明细胞型、间充质型和去分化型,其中普通型最为常见。不同类型的软骨肉瘤影像表现有一定差异。本组4例软骨肉瘤均为普通型软骨肉瘤,发病年龄为(63.0±14.8)岁,较骨巨细胞瘤及骨肉瘤发病年龄大,发病部位在长骨近端,99mTc-MDP骨显像表现为“楔形”分布,双侧骨皮质受累,放射性分布较均匀,与骨肉瘤放射性分布相似。普通型软骨肉瘤CT表现以轻度膨胀性骨质破坏,边缘有骨质硬化,骨皮质受压变薄,瘤内钙化常见,骨膜反应少见[17-19]。
骨纤维肉瘤的发病率较骨肉瘤及软骨肉瘤低。本组4例患者发病年龄为(39.5±17.2)岁,病变发生在股骨远端及胫骨远端。99mTc-MDP骨显像表现为“楔形”分布,双侧骨皮质受累,中心区放射性分布缺损,与骨巨细胞瘤和尤文氏肉瘤相似,需结合CT表现进一步鉴别。
综合患者年龄和发病部位,并结合99mTc-MDP骨显像放射性分布特点和T/N值可初步推断四肢骨肿瘤和肿瘤样病变的类型。如病变发生在长骨骨骺端,呈“楔形”分布,累及双侧骨皮质:①年龄较轻、放射性分布均匀、T/N值较大,应首先考虑骨肉瘤;②年龄较大、放射性分布均匀、T/N值较大,应警惕软骨肉瘤;③年龄较轻、放射性分布缺损较大、T/N值较小,应首先考虑骨巨细胞瘤,而放射性分布缺损较小、T/N值较大时警惕骨肉瘤或尤文氏肉瘤。如果病变发生在长骨干,呈“条状”分布时:①年龄较轻、放射性分布均匀、T/N值较小,尤其是单侧骨皮质受累时,应首先考虑骨纤维结构不良;②年龄偏大、放射性分布不均匀、T/N值较大,尤其是双侧骨皮质受累时,应首先考虑转移癌。如病变发生在长骨骨骺端,呈“结节”状分布,提示病变早期或良性病变可能性大。本研究中由于病例数量较少,该结论有待于扩大样本量后进一步研究。
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