主动脉内血栓在临床上极为少见。国内外相关文献不多，多为个案报道。由于患病例数少，尚无治疗指南可遵循，其治疗往往取决于医生的临床经验。主动脉腔内血栓的临床表现各不相同，通常与栓塞的部位有关，包括脑卒中引起的意识丧失^[1]、脾梗死导致的腹痛^[2]及肢体急性缺血的下肢疼痛^[3]等，治疗初期常被误诊，栓子脱落造成重要脏器或肢体栓塞后，再进行体外循环手术取栓，往往愈合不佳。本文作者报道1例升主动脉内血栓患者的临床资料，并进行文献复习，旨在提高对本病诊治的认识，阐明主动脉CT血管成像(CT angiography，CTA)检查的必要性。

患者，男性，56岁，身高168 cm，体质量61 kg，2017年2月来本院常规体检。生命指征：心率100 min^-1，血压140/100 mmHg，室温下动脉血氧饱和度95%，体温36.5℃。既往无高血压病史，未口服降压药物。无胸背部疼痛病史，无心房颤动病史。查体未闻及心脏杂音，四肢运动感觉未见异常。化验回报人脑利钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)131 ng·L^-1，凝血酶原时间10.3 s，D二聚体及肌钙蛋白正常。超声心动图及主动脉CTA检查(图 1)提示升主动脉腔内存在一处占位性病变，病变大小为2.2 cm×2.2 cm×4.5 cm，边界清楚。头部CT提示双侧多发腔隙性脑梗死。双下肢动脉彩超无异常。进一步行MRI检查(图 2)，结果回报病变的性质可能为血栓。

图 1 升主动脉腔内巨大血栓患者术前主动脉CTA结果 Figure 1 Result ofaortic CTA before operation of patient with huge thrombus in ascending aorta

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图 2 升主动脉腔内巨大血栓患者术前主动脉MRI结果 Figure 2 Result of aortic MRI before operation of patient with huge thrombus in ascending aorta

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治疗方法包括病变切除和人工血管置换。应用右股动脉和右心房插管，建立体外循环。升主动脉与周围组织无黏连。阻断升主动脉，切开后可见一光滑的、红色团块样物质(图 3和4，见插页六)，通过蒂部附着于升主动脉内膜，附着处位于主动脉瓣环上方3.0 cm处，局部无夹层改变，无心内膜炎改变或其他病变。主动脉瓣呈三叶，无关闭不全。术中行肿物Enbloc切除，并置换升主动脉，范围自主动脉瓣环上方1.0 cm至头臂干动脉近端3.0 cm处。术后病理检查结果显示：血栓机化(图 5，见插页六)。

图 3 术中病变和主动脉内壁的图片 Figure 3 Photograph of mass lesion and aortic wall in operation (blue arrow)

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图 4 术中切除后标本的图片 Figure 4 Photograph of mass specimen after excision in operation

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图 5 术后切除标本的病理检查结果(HE, ×40) Figure 5 Pathological result of specimen after operation(HE, ×40)

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患者术后10 d顺利出院，无脏器或肢体梗死。复查超声心动图显示：左室射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)54%，主动脉瓣功能良好。主动脉CTA显示无血栓复发(图 6)。

图 6 升主动脉腔内巨大血栓患者术后主动脉CTA结果 Figure 6 Result of aortic CTA after operation of patient with huge thrombus in ascending aorta

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主动脉内血栓并非是缺血性脑卒中栓子的主要来源。在手术前多诊断为主动脉内占位性病变，即使借助磁共振检查，也无法完全确认其病变性质。如果术前考虑病变为血栓，并且病变位于胸降主动脉、腹主动脉及其分支内，可考虑给予抗凝药物^[4-5]或植入覆膜支架^[6-7]，进行腔内隔绝。经常使用的抗凝药物包括低分子肝素和华法林。同时需要监测国际标准化比值(international ratio，INR)，复查经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)或主动脉CTA。通常血栓会逐渐减小并消失。如果病变位于升主动脉或主动脉弓内，病变性质考虑为血栓，尤其是经主动脉CTA及TTE检查，证实病变呈“漂动”状态^{[1-2, 8-10]}，需在体外循环下行急诊开胸手术。术后治疗主要集中在栓塞引起的并发症。在一项关于主动脉内占位性病变的研究中，患者因急性下肢缺血行取栓治疗后，病理检查证实病变性质不是血栓，而是黏液瘤^[10]。提示外科医生应通过主动脉CTA扩大检查范围，寻找原发病灶，尽早再次手术，避免肿瘤继续脱落或发生恶变。本病例的不同之处在于，患者术前并无栓塞症状。由于不确定病变的性质，也无法确定其为血栓，故未进行抗凝治疗^[1]；考虑此病变体积巨大，位置在升主动脉腔内，一旦脱落将导致严重的脏器栓塞，故采取积极的手术治疗^[5]。术后无栓塞并发症发生。

由于主动脉内占位性病变危害较大，故早期发现和早期治疗尤为重要^[10]。这一病例充分说明主动脉CTA检查的重要性。主动脉CTA检查因其便捷性和高敏感性，被推荐作为首选检查方法。术前主动脉CTA检查可为医生提供病变的准确位置和形状^[2]。同时还可用于评估肺部影像，尤其是患者术前并发有呼吸系统疾病的情况。当病变位于升主动脉内时，患者往往需要在体外循环辅助下行急诊手术，又无法进行详细的肺功能检查。借助主动脉CTA检查提供的肺部影像，大致评估其对体外循环的耐受程度。

多数情况下，主动脉内膜滋养动脉破裂后会造成局部出血；血肿逐渐扩大，形成主动脉夹层；或经积极药物治疗后逐渐吸收。应用计算流体力学技术的研究^[11-12]结果显示：射血时管腔内血流速度分布并不均匀，从升主动脉至左锁骨下动脉根部区域，以小弯侧后壁流速较快，且由近心端向远心端逐渐增加；从壁面剪切力分析，升主动脉剪切力从大弯向小弯逐渐升高，分支血管根部剪切力较高，近侧壁以低剪切力为主。该例患者血栓发生部位的血流速度不快，剪切力又低于分支血管的根部，故未形成典型的主动脉夹层，而是血肿被局部组织限制住；反复出血后血肿体积逐渐增大，突入升主动脉腔内，形成占位性病变而少量血栓脱落，造成腔隙性脑梗死。

综上所述，对于主动脉腔内血栓的患者，主动脉CTA是首选的检查手段。血栓切除和人工血管植入可以有效降低缺血性卒中的风险。