由于儿童免疫系统发育不完善，加之许多外来因素的影响致使儿童肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)高发。目前糖皮质激素(glucocorticoid，GC)是治疗NS的一线药物，长期或反复使用GC会导致肥胖、生长抑制和高血压等不良反应。对于激素治疗无效、激素依赖型或反复发作型的难治性肾病综合征(refractory nephrotic syndrome，RNS)患儿，越来越多的临床试验^[1]证实免疫抑制剂在其治疗中有良好的应用前景。他克莫司又名FK506，是一种新型的免疫抑制剂和钙调神经蛋白调节抑制剂，在肝、肾移植及某些自身免疫性疾病的治疗方面发挥了极大作用，已经逐步成为该病的一线用药^[2]。近年来他克莫司逐步被应用到成人NS及儿童RNS的治疗上^[3-4]。他克莫司的治疗窗窄，血药浓度受患者的年龄、性别和遗传基因等影响，个体差异大，需要进行血药浓度的监测，对其治疗作用和不良反应方面仍缺少大规模系统数据。他克莫司主要在肝脏中代谢，主要代谢酶为CYP3A4和CYP3A5^[5]。地尔硫卓作为CYP3A代谢酶抑制剂，理论上与他克莫司联合使用可以减慢他克莫司的代谢速度增加其血药浓度。已有研究^[6]报道：地尔硫卓能够提高成人肾移植患者体内他克莫司血药浓度，但尚未见其用于提高RNS患儿体内他克莫司血药浓度的相关报道。本研究观察他克莫司联合低剂量激素对RNS患儿的临床疗效和不良反应，为他克莫司联合低剂量激素临床应用的有效性和安全性评价提供依据，同时对部分他克莫司血药浓度偏低患儿应用地尔硫卓，观察其对他克莫司血药浓度的影响，为临床合理应用他克莫司提供参考。

选择2015年1月—2016年12月在吉林大学第一医院小儿肾病科住院治疗的RNS患儿 16 例，其中单纯型NS 12例，肾炎型NS 4例；男性 10 例，女性 6 例，年龄3~16岁，平均年龄(9.38±3.1)岁，病程8.5~60.0个月，平均病程20.73个月。既往治疗情况及治疗效果：6例患儿单独口服激素无效或频复发，10例患儿激素联合环磷酰胺冲击无效或频复发。他克莫司治疗前有 10 例患儿行肾穿刺病理检查，其中微小病变型肾小球病 4 例、局灶增生型 IgA 肾病 (Ms PGN) 2 例、不典型膜性肾病 (AMN) 2 例、局灶节段性肾小球硬化 (FSGS) 1 例和膜性肾病 (MN) 1 例。

全部NS患儿均符合2000年中华医学会儿科分会肾脏病学组制定的《小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗》原发性NS的诊断标准^[7]。

纳入标准:单独口服激素或激素联合环磷酰胺冲击无效或频复发的NS患儿。排除标准:①肉眼血尿患儿；②乙肝病毒相关性NS患儿；③并发严重感染、结核和肿瘤患儿；④近1个月内曾应用过其他免疫抑制剂或细胞毒药物；⑤对他克莫司或其他大环内酯类药物过敏者。

他克莫司胶囊为杭州中美华东制药有限公司生产，规格为0.5 mg/粒和1.0 mg/粒；醋酸泼尼松片为华中药业股份有限公司生产，规格为5 mg/片；盐酸地尔硫卓片为天津田边制药有限公司生产，规格为30 mg/片。给药方案：他克莫司胶囊根据患儿体质量、年龄和病情的差异，初始给药剂量为0.10~0.15 mg·kg^-1·d^-1，空腹服用，饭前1 h或饭后2 h，每12 h 1次，每2周监测血药浓度，使他克莫司血药浓度维持在5~10 μg·L^-1，若浓度＞10 μg·L^-1时，可在原剂量基础上减少0.025~0.050 mg·kg^-1·d^-1，1周后复查血药浓度，调整用药剂量至目标浓度；有效浓度若偏低，适当加大他克莫司给药剂量或服用地尔硫卓提高他克莫司血药浓度。若治疗3个月时临床有效，可继续服用6个月，患儿临床表现稳定后按每3个月减1/4初始剂量缓慢逐渐减量至减停，总疗程为6~24个月。若口服3个月无效，则停用，改用其他免疫抑制剂。地尔硫卓片初始给药剂量为30 mg，每日2次，监测血压和他克莫司血药浓度，若血压正常而他克莫司血药浓度未达标则口服30 mg，每日3次。地尔硫卓片最大给药剂量为45 mg，每日3次。醋酸泼尼松片1.0~2.0 mg·kg^-1·d^-1[8]，1~2周待他克莫司血药浓度在有效治疗浓度范围后泼尼松减量，2~4周减5 mg，6个月后隔日5 mg维持，12个月后停用。治疗前所有患儿监护人均签署知情同意书。

记录患儿服用他克莫司胶囊及醋酸泼尼松片前及服用后第2、4、8、12和24周24 h尿蛋白定量(UP)、血浆白蛋白(Alb)、肌酐、尿素氮、总胆固醇和甘油三酯等血液生化指标的变化，同时密切观察可能发生的不良反应^[1]。

治疗效果分为3类：完全缓解(CR)、部分缓解(PR)和无效。CR：尿蛋白恢复正常，24 h UP≤0.3 g，血浆Alb≥35 g·L^-1，血清肌酐恢复正常，肾功能正常；RP：24 h UP 0.5~3.0 g，未达正常水平，并且下降量超过基础值的50%，血浆Alb≥30 g·L^-1，血清肌酐恢复正常水平，肾功能无变化；无效：上述各指标并无改善或者越发严重，或者反复发作，肾功能进一步恶化。

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。各个疗程患儿24 h UP、血浆Alb、肌酐、尿素氮、总胆固醇和甘油三酯水平以x±s表示，治疗前后各个时间点各指标比较采用Wilcoxon带符号秩检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

16例RNS患儿经过他克莫司联合低剂量激素治疗, 总疗程6~24个月，显效时间16~56 d，CR 9例，PR 6例，无效1例, 总缓解率93.8%。其中 12 例单纯型NS患儿CR 8 例，PR 4 例；4例肾炎型NS患儿CR 1 例，PR 2例，无效 1 例。他克莫司治疗的血药浓度为5.50~7.53 μg·L^-1。

16例RNS患儿全疗程24h UP在治疗2周时与治疗前比较即出现下降(Z=-3.517，P＜0.01)，在24周时较治疗前明显下降(Z=-3.516，P＜0.01)。与治疗前比较，患儿4周时血浆Alb水平升高(Z=-1.965，P＜0.05)，24周时明显升高(Z=-3.516，P＜0.01)；在治疗2周后患儿总胆固醇和甘油三酯较治疗前明显下降(Z=-2.223，P＜0.05；Z=-3.464，P＜0.01)，后趋于稳定；8例患儿在治疗过程中出现他克莫司血药浓度偏低，给予地尔硫卓后血药浓度均提升至正常水平。患儿在治疗过程中肌酐、尿素氮、白细胞、血压、血小板、血红蛋白、血红细胞、谷氨酸氨基转移酶、ALP和门冬氨酸氨基转移酶平稳波动。见表 1。

他克莫司治疗前10例患儿行肾穿刺病理检查，结果显示：MCD 4例，其中CR 3例，PR 1例；MsPGN 2例，均CR；AMN 2例，均PR；FSGS 1例为PR；MN 1例，无效。见表 2。

16例患儿中8例患儿在使用他克莫司过程中血药浓度低于5 μg·L^-1，其中5例患儿于给药第8周血药浓度偏低，3例患儿分别在第2和4周及他克莫司与激素减量期偏低，给予地尔硫卓后血药浓度均提升至正常水平。

各组患儿在治疗期间出现高血压2例、手足震颤1例、电解质紊乱1例和营养性贫血1例。

他克莫司是从日本筑波链霉菌的代谢产物中分离出来的一种大环内酯类抗生素，与环孢素(cyclosporineA，CsA)同属于钙调神经磷酸酶抑制剂，其疗效较环孢素强，不良反应较环孢素小^[9]，具有选择性强、不良反应小和肾脏毒性小的特点。他克莫司作为新型的免疫抑制剂和钙蛋白调节抑制剂，主要应用于预防器官移植后的排斥反应及某些自身免疫病，其现有的使用说明书也只限于这2类疾病。近年来在临床应用过程中发现他克莫司对于治疗某些应用糖皮质激素治疗无效或复发的NS具有较好的临床效果，这可能与其提高NS患儿调节性T细胞比例有关^[10]。

一项随机对照试验^[11]结果显示：将激素联合他克莫司治疗RNS患儿与经典的激素联合环磷酰胺治疗RNS患儿的疗效进行对比，他克莫司组RNS患儿6个月的缓解率明显高于环磷酰胺组，患儿尿蛋白水平的降低和血浆Alb水平的升高明显优于环磷酰胺组，但12个月后2组患者缓解率比较差异无统计学意义。这一研究提示：他克莫司的短期疗效优于环磷酰胺，Cui等^[12]的研究进一步证实了这一点。本研究16例患儿中有10例曾接受过环磷酰胺冲击治疗，临床疗效表现为复发或无效，应用他克莫司治疗后均得到不同程度的缓解。张艳敏等^[13]和周优丽等^[14]分别报道了将他克莫司用于治疗激素耐药RNS均取得很好的临床治疗效果，且不良反应少。Bhimma等^[15]和Haddad等^[16]也将他克莫司应用于治疗儿童FSGS和MsPGN等，治疗效果肯定，安全性高。Qin等^[17]应用低剂量他克莫司治疗408例MN，并进行了2年随访研究，结果显示：患者总缓解率为66%，但95例CR者中有18例复发。

本研究的16例RNS患儿中，9例CR，6例PR，1例无效，CR时间为16~56 d。他克莫司对MCD疗效最好，与Westhoff等^[18]的研究结果一致。他克莫司能明显降低蛋白尿，提高血浆Alb水平，降低高血脂，改善肾功能。但他克莫司价格相对昂贵，本研究结果显示：地尔硫卓可有效提高他克莫司血药浓度，减少患者用量、减轻患者经济负担，与之前报道一致^[19-20]。

他克莫司常见的不良反应包括胃肠道反应、免疫抑制、感染、血压升高、贫血、肾脏毒性和代谢异常等。长期使用糖皮质激素可能会出现的不良反应包括高血压，水、糖和蛋白质等代谢紊乱，骨质疏松，感染，医源性皮质醇增多症或类库欣综合征及神经精神症状等^[21-22]。他克莫司联合糖皮质激素在治疗RNS方面可以大幅度降低激素剂量, 减少糖皮质激素相关性不良反应的发生^[23]。本研究中共有2例患儿出现高血压，1例患儿出现手足震颤，通过调整他克莫司和糖皮质激素的用量，以上症状得到有效缓解；有1例患儿出现电解质紊乱，调节饮食后恢复正常；1例患儿出现营养性贫血，但患儿为自身免疫性甲状腺疾病相关肾病，不排除自身免疫性疾病所致。所有患儿在严密监测血药浓度的情况下未观察到严重不良反应的发生。

综上所述，他克莫司联合低剂量激素治疗RNS具有缓解率高和不良反应少的特点，但由于本研究病例数少，仍需在大规模随机临床试验中进一步验证。