2017年新信息摘要：

世界卫生组织（WHO）发布了关于狂犬病免疫的新建议，取代了2010年WHO关于狂犬病暴露前预防和暴露后预防的意见书。这些新建议是根据新证据和公共卫生需要的费用少、剂量小、时间短、确保安全并临床观察明显有效的原则提出的。并提出了谨慎使用狂犬病免疫球蛋白（RIG）的新指南。

2017年10月，WHO免疫专家战略顾问组会议通过了WHO新的意见书。以下描述的是WHO关于狂犬病疫苗和免疫球蛋白使用的最新意见书的摘要，本摘要的详细内容WHO已经于2018年4月在流行病学周报上全文发布。

狂犬病预防有2点主要战略：（1）犬免疫预防可阻断狂犬病病毒传播给人。（2）加强暴露前和暴露后人类的免疫预防管理。目前，全球狂犬病疫苗是细胞灭活疫苗，适应症广，无任何禁忌证。

1 暴露后预防

WHO认为Ⅱ级暴露或者Ⅲ级暴露的个体需要开展紧急暴露后预防，不能延误时间。WHO关于狂犬病暴露分级标准为：

Ⅰ级：接触或者喂养动物，未损伤的皮肤被舔舐；

Ⅱ级：裸露皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤；

Ⅲ级：单处或者多处贯穿皮肤严重的抓伤或者咬伤；黏膜被唾液污染；破损皮肤被舔舐；暴露于蝙蝠咬伤或者抓伤。

暴露后预防由下列步骤组成：

（1）所有被咬伤或抓伤者应尽可能地快速就诊，要求用肥皂或者洗涤剂和大量清水冲洗伤口15 min。如果有碘酊或者类似杀病毒剂，可以在伤口局部使用。

（2）严重Ⅲ级暴露应同时接种狂犬病免疫球蛋白，伤口不应缝合，如果必须缝合，将免疫球蛋白渗入伤口后才可松散缝合。

（3）暴露后应迅速开展狂犬病疫苗系列免疫。

1.1 对所有年龄组个体和以往未按照暴露前预后或暴露后预防程序免疫个体，狂犬病暴露后的暴露后预防要求

·狂犬病疫苗有2种不同的注射方式：皮内注射和肌内注射，分别按照不同免疫程序开展注射。

·成年人推荐疫苗在上肢三角肌注射，年龄＜2岁的儿童推荐在大腿前外侧注射疫苗。

·皮内注射一次剂量为0.1 ml疫苗，肌内注射一次剂量为一小瓶疫苗，不管小瓶容量大小。

·皮内注射免疫程序可以节约费用和剂量，即使在人流量较少的诊所也是一样。

·目前WHO推荐费用、剂量和时间都节约的皮内注射免疫程序：在0、3、7 d分别在2个不同部位皮内注射疫苗1针。

· WHO曾推荐的暴露后预防的肌内注射免疫程序仍然可以选择，但是费用、剂量和时间都不节约。可根据诊所环境和病例的喜好选择以下免疫程序：（1）在0、3、7 d分别肌内注射疫苗1针，第4针可在第14~28天接种。（2）在0 d分别在2个不同部位肌内注射疫苗各1针，7 d和21 d分别再注射1针。

·如果不可避免，在暴露后预防免疫程序期间可以改变狂犬病疫苗品种或免疫管理途径，但是必须完成整个暴露后预防过程。

·如果有1针免疫剂量延误注射，可以顺延继续完成剩下的暴露后预防免疫程序。

·免疫缺陷个体，需要进行病例个案评估，应该完成肌内注射或者皮内注射的暴露后预防免疫全程序，包括免疫球蛋白。

被忽视的热带病——狂犬病暴露后预防要点：

（1）所有Ⅲ级暴露者，都要立即开展暴露后预防。

（2）立即用肥皂、水和消毒剂冲洗伤口15 min。

（3）以前接种过疫苗的个体不需要接种免疫球蛋白。

1.2 Ⅲ级暴露免疫球蛋白处理指南

·免疫球蛋白提供被动免疫，一般只需要1次，应在暴露后预防开始时尽早接种，最迟不能超过第一剂量疫苗接种后7 d。

·不管是否能够接种免疫球蛋白，狂犬病疫苗都必须接种。

·正确使用免疫球蛋白，可以在数小时内中和体内狂犬病病毒。

·马源免疫球蛋白价格低于人源免疫球蛋白，二者预防狂犬病的临床结果类似。马源免疫球蛋白生产纯化程度高，接种前不需要皮试。

·为了获得最大的公共卫生效益，WHO建议：（1）每公斤体重最大接种剂量为20国际单位（人源免疫球蛋白）和40国际单位（马源免疫球蛋白），没有最小剂量。（2）尽量将免疫球蛋白全部渗入伤口，多余的免疫球蛋白不必在伤口附近注射，可以无菌保存用于其他病例。

·如果无法获得免疫球蛋白，应立即冲洗伤口，同时接种疫苗第1剂量，完成全程接种可以挽救99%的生命。

·如果可以获得少量免疫球蛋白，则按照以下优先顺序接种免疫球蛋白：（1）多处咬伤。（2）伤口很深。（3）伤口在受神经系统支配的身体高位，例如头、颈、手和生殖器。（4）严重免疫缺陷病例。（5）确诊或者疑似狂犬病动物咬伤。（6）狂犬病检测阳性蝙蝠咬伤、抓破或者黏膜暴露。

1.3 对以往明确有暴露前免疫或者暴露后免疫个体的暴露后免疫要求

（1）不需要接种免疫球蛋白。

（2）暴露后免疫简化可选择：①在0、3 d皮内注射1次疫苗；②当天在4个部位（左右上臂三角肌、大腿或者肩胛肌）各皮内注射一次疫苗；③在0、3 d各肌内注射一次疫苗。

（3）如果重复暴露（在暴露后预防完成3个月内再次咬伤）不需要暴露后预防。

2 暴露前预防

职业暴露人群或者狂犬病地方性流行严重地区的高危人群的暴露前预防：（1）快速获得抗狂犬病生物制品。（2）开展狂犬病血清学试验。（3）需要加强免疫。（4）野生动物存储宿主可能有狂犬病。

暴露前预防使咬伤后不需要接种免疫球蛋白。暴露后个体使用疫苗加强免疫似乎可以提供狂犬病终生保护作用。如果狂犬病高危暴露持续存在，推荐开展常规暴露前免疫或者血清学中和抗体滴度检测。

·狂犬病疫苗有2种不同的注射方式：皮内注射和肌内注射，分别按照不同免疫程序开展注射。

·成年人推荐疫苗在上肢三角肌注射，年龄＜2岁的儿童推荐在大腿前外侧注射疫苗。

·皮内注射一次剂量为0.1 ml疫苗，肌内注射一次剂量为一小瓶疫苗，不管小瓶容量大小。

·如果每年犬咬伤率＞5%或者吸血蝙蝠流行、偏僻难以获得暴露后免疫的地方应开展大规模暴露前免疫。

·所有人群的暴露前免疫程序：在0、7 d分别在2个不同部位皮内注射疫苗1针；或者在0、7 d分别皮内注射疫苗1针。

·免疫缺陷人群需要开展病例评估，最好按照以上程序完成暴露前免疫，然后在第21~28天之间再接种第3剂次疫苗。另外，一旦狂犬病暴露，需要完成暴露后预防程序，同时推荐接种免疫球蛋白。

[浙江省疾病预防控制中心 龚震宇 摘译自WHO-CDS-NTD-NZD-2018.04-eng.pdf 龚训良 审校]

作者贡献:

龚震宇 ORCID：0000-0002-3650-5399

龚震宇：翻译

龚训良：审校