幽门螺杆菌感染的危害和防控
  疾病监测  2018, Vol. 33 Issue (4): 276-281

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文章信息

王芬, 刘文忠
Wang Fen, Liu Wenzhong
幽门螺杆菌感染的危害和防控
Harm of Helicobacter pylori infection and its prevention and control
疾病监测, 2018, 33(4): 276-281
Disease Surveillance, 2018, 33(4): 276-281
10.3784/j.issn.1003-9961.2018.04.005

文章历史

收稿日期:2018-04-16
幽门螺杆菌感染的危害和防控
王芬1, 刘文忠2     
1. 中南大学湘雅三医院消化科, 湖南 长沙 410013;
2. 上海交通大学医学院附属仁济医院消化科, 上海 200127
摘要:幽门螺杆菌(HP)感染是人类最常见的慢性感染之一,目前我国人群中的HP感染率仍高达40%~50%。HP感染者几乎均会发生慢性活动性胃炎,部分感染者可发生消化性溃疡、消化不良,少数感染者可发展至胃癌,HP感染是胃部疾病的罪魁祸首。此外,HP感染与不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等胃外疾病的发病密切相关。根除HP对HP感染相关疾病的治疗和预防起重要作用。HP感染可通过口-口、粪-口和胃-口途径在人-人之间传播;HP主要在家庭内传播;改变不良卫生习惯可减少其传播。
关键词幽门螺杆菌    慢性活动性胃炎    消化性溃疡    胃癌    治疗    预防    
Harm of Helicobacter pylori infection and its prevention and control
Wang Fen1, Liu Wenzhong2     
1. Department of Gastroenterology, Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410013, Hunan, China;
2. Department of Gastroenterology, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200127, China
Corresponding author: Liu Wenzhong, Email:liuwzmd@126.com.
Abstract: Helicobacter pylori infection is one of the most common chronic infections in humans. At present, the rate of H. pylori infection in Chinese population ranges from 40% to 50%. The persons infected with H. pylori almost all have chronic active gastritis. Peptic ulcers and dyspepsia might develop in some infected persons, and gastric cancer might develop in small number of the infected persons. Therefore, H. pylori infection is a major cause of stomach diseases. In addition, H. pylori infection is also closely related to the pathogenesis of some extragastric diseases, such as unexplained iron deficiency anemia and idiopathic thrombocytopenic purpura. The eradication of H. pylori plays an important role in the treatment and prevention of the related diseases. H. pylori infection can be transmitted from person to person through oral- oral, fecal- oral and stomach- oral routes; H. pylori is mainly transmitted in families. Promoting healthy habits can facilitate the reduction of H. pylori transmission.
Key words: Helicobacter pylori     Chronic active gastritis     Peptic ulcer     Gastric cancer     Treatment     Prevention    

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,HP)感染是人类最常见的慢性感染之一,目前我国人群中的HP感染率仍达40%~50%。HP感染初期有一短暂的急性胃炎过程,感染后难以自发清除,所有HP感染者几乎均存在慢性活动性胃炎;HP感染可在人-人之间传播。因此,HP胃炎已被定义为一种感染(传染)性疾病[1]。在HP胃炎的基础上可发生消化不良、消化性溃疡、胃癌和胃黏膜相关淋巴组织(mucosa associated lymphoid tissue,MALT)淋巴瘤等胃十二指肠疾病;也与不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等一些胃肠外疾病的发病密切相关[2]

1 HP胃炎是一种感染(传染)性疾病

HP感染与慢性活动性胃炎的关系符合判断病原体和疾病因果关系的“金标准”——Koch法则[3-6]。该法则包含4项条件:①该病原体存在于所有患该病的患者中;②该病原体的分布与体内病变分布一致;③清除病原体后疾病可好转;④在动物模型中该病原体可诱发与人类相似的疾病。大量研究表明:①80%~95%的慢性活动性胃炎患者胃黏膜中有HP感染,5%~20%的阴性率可能反映了慢性胃炎病因多样性(其他病因包括自身免疫、胆汁反流等);② HP胃炎者中,HP分布(胃窦、胃体、全胃)与胃内炎症分布一致;③根除HP可使胃黏膜炎症消退;④志愿者和动物模型中证实HP感染可引起胃炎。

HP感染者几乎均会发生慢性活动性胃炎,HP感染可在人-人之间传播(主要通过口-口途径),因此2015年发表的“HP胃炎京都全球共识”已将HP胃炎定义为一种感染性疾病(证据质量:高;推荐强度:强;共识水平:100%)[1],我国学者也接受这一观点[7]

2 HP感染是胃部疾病的罪魁祸首

常见的胃部疾病包括慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌。HP感染者几乎均会发生慢性活动性胃炎,10%~20%发生消化性溃疡,2%~3%发展为胃癌[8-9]。因为消化性溃疡和胃癌的发生是HP感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果,因此仅部分或少数感染者发病。Marshall和Warren因HP研究成果获得2005年度诺贝尔医学奖。评委对该研究成果的颁奖词是:他们发现了HP以及HP在胃炎和消化性溃疡中的作用;由于这一开创性发现,消化性溃疡不再是一种慢性、致残的疾病,而是可以永久治愈。HP感染相关的胃十二指肠疾病见图 1

图 1 幽门螺杆菌感染及其相关疾病 Figure 1 H. pylori infection and related diseases
2.1 HP感染是慢性活动性胃炎的主要病因

我国人群中慢性胃炎的患病率达50%以上,患病率随年龄增加而上升。HP感染者几乎100%存在慢性活动性胃炎,约70%~90%慢性胃炎是HP感染所致[10]。部分HP胃炎患者在环境因素和遗传因素共同作用下可发生胃黏膜萎缩/肠化生,后者是胃癌的癌前变化。根除HP可改善胃黏膜炎症,阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展,部分逆转萎缩[1-2, 11]

尽管HP感染者几乎100%存在慢性活动性胃炎,但多数(约70%)感染者并无症状。但这部分无症状感染者有潜在发生消化性溃疡、甚至胃恶性肿瘤(胃癌、胃MALT淋巴瘤等)等严重疾病风险,最终谁会发生这些疾病难以预测,这一情况类似于无症状的结核或梅毒感染[1],是HP感染的主要传染源。

2.2 HP感染是消化性溃疡的主要病因

消化性溃疡主要包括胃溃疡和十二指肠溃疡,人群中患病率达5%~10%。约70%的胃溃疡和90%以上的十二指肠溃疡发生由于HP感染所致[8, 12]。消化性溃疡可发生出血、穿孔等并发症,严重者可危及生命。

HP感染引起消化性溃疡的主要证据是根除HP显著降低了溃疡复发率[13]。HP阳性消化性溃疡用抑酸药物(质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂)治疗愈合后,如不继续治疗,每年溃疡复发率高达50%~ 70%;而根除HP后溃疡复发率降低至1%~3%。无HP感染者中罕有消化性溃疡发生[14]。这些事实提示HP感染在消化性溃疡发病中起病因作用。1994年美国国立卫生研究院(NIH)组织的首次HP国际共识会议中将消化性溃疡推荐作为第一个根除指征[15],这是消化性溃疡治疗史上最重要的里程碑[12]

有学者质疑HP感染与消化性溃疡发病的因果关系,因为仅15%~20%的感染者发生消化性溃疡,不根除HP仅用抑制胃酸分泌药物治疗也可愈合溃疡。事实上,消化性溃疡的最终发生是胃酸/胃蛋白酶自身消化的结果,而不是HP感染直接引起溃疡[16]。HP感染削弱了胃黏膜防御因子(破坏胃黏膜屏障)和增加了攻击因子(增加胃酸分泌),为溃疡的发生创造了条件。这就可以解释为什么不根除HP仅抑制胃酸分泌就可愈合溃疡,停止抑酸治疗溃疡就会复发。应该指出,消化性溃疡的发生除HP感染外还有环境因素(吸烟、饮酒等)和遗传因素参与,感染的HP菌株毒力也存在差异,所以溃疡仅发生于部分感染者中[17]

HP感染和摄入非甾体类抗炎药(NSAID)/阿司匹林是消化性溃疡发生的独立危险因素,长期摄入NSAID/阿司匹林前根除HP可显著降低消化性的溃疡发生率[2, 11]

2.3 HP相关消化不良

消化不良(dyspepsia)指上腹部疼痛或不适,后者包括餐后饱胀、早饱、上腹烧灼感、上腹胀气、嗳气等症状,这是一组临床上很常见的症状群,人群中约10%~20%的人有消化不良[18]。按照传统分类,经过相关检查(胃镜等)后消化不良分成器质性消化不良(消化性溃疡、胃癌、反流性食管炎等)和功能性消化不良(可包含HP胃炎)。现已明确,既往称为“功能性消化不良”的患者中实质上包含了根除HP后症状可长久缓解的“HP相关消化不良”。目前已将“HP相关消化不良”归入器质性消化不良范畴,而根除HP后消化不良症状不缓解或仅短期缓解者仍归入功能性消化不良[1, 19]。目前相关的共识推荐将检测/根除HP作为消化不良处理的一线策略[1]

2.4 HP感染与胃癌

根据世界卫生组织(WHO)资料,2012年我国胃癌新发病例和死亡病例约占全球的42.6%和45.0%。根据国家癌症登记中心资料,2015年胃癌发病率仅次于肺癌,居所有恶性肿瘤的第2位;新发病例679 100例,死亡498 000例[20]。据WHO的全球癌症数据库2012年估算,我国人群中0~74岁个体累积胃癌风险为2.51%,其中男性为3.62%,女性为1.38%(宫颈癌风险为0.69%)。胃癌发病率随年龄增加而显著上升,74岁以上且感染HP者发生胃癌的风险更高。

Correa [21]提出的肠型胃癌(占胃癌极大多数)发生模式(从正常胃黏膜、浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肠化生、异型增生逐步发展至胃癌)早已获得公认。HP感染者均会引起慢性活动性胃炎,在胃黏膜萎缩和肠化生的发生和发展中也起重要作用[22-23],因此HP感染在肠型胃癌发生中无疑起关键作用。

HP已于1994年被WHO下属的国际癌症研究机构列为人类胃癌第Ⅰ类(肯定的)致癌原。目前认为:①HP感染是肠型胃癌发生的必要条件,但尚不是充分条件[24-25];②胃癌的发生是HP感染、遗传因素和环境因素共同作用的结果[24-26];③环境因素在胃癌发生中作用次于HP感染[2];④根除HP可降低34%~50%肠型胃癌发生的风险,包括早期胃癌内镜下治疗后,胃黏膜萎缩/肠化生发生前根除HP几乎可完全预防肠型胃癌发生[27-30]

胃癌已被认为是一种感染所致的疾病[31]。根据WHO 2012年资料[32],全球约15.4%的癌症可归因于感染。在归因于感染的癌症负担中,HP感染(致胃癌)居首位(占35.4%),其余依次为人类乳头状瘤病毒(HPV)感染(致宫颈癌)和肝炎病毒感染(致肝癌)等。而WHO 2008年的资料显示[33],归因于感染的癌症负担中,肝炎病毒感染和HPV感染居第1、2位,HP感染居第3位。排位改变的主要原因是这些病毒感染已有相应疫苗可以预防。HP疫苗似乎看到了曙光[34],但其前景尚不明朗。

目前有效方案的HP根除率仍能达到90%,因此根除HP已被推荐作为肠型胃癌的一级预防措施,与其二级预防措施(胃癌筛查、高危人群随访)结合,胃癌已成为一种可预防的疾病[1-2, 24]。在胃癌高发区人群和高危个体(有胃癌家族史、胃黏膜萎缩/肠化生、长期吸烟等)中实施HP检测和治疗策略预防胃癌具有成本-效益比优势[2, 11],这一策略应引起临床医生和政府相关部门的高度重视[35]

2.5 HP感染与胃MALT淋巴瘤

MALT淋巴瘤是由B细胞组成的结外边缘区淋巴瘤,胃是最常受累的部位,估计发病率为1.0/10万~1.5/10万。现已明确HP感染是胃MALT淋巴瘤的主要病因,证据包括:①患者中HP感染率高;②根除HP治疗胃MALT淋巴瘤有效[36];③体外研究表明,胃MALT淋巴瘤组织含有对HP具有特异反应的T淋巴细胞,后者可促进MALT淋巴瘤细胞增殖。

目前相关的共识已推荐根除HP作为局部阶段胃MALT淋巴瘤(Lugano Ⅰ/Ⅱ期)的一线治疗,根除HP后60%~80%的患者可获得缓解[2, 11]。但有t(11,18)易位的胃MALT淋巴瘤根除HP后多数无效,这些患者需要辅助化疗和/或放疗。

2.6 HP感染与胃其他疾病

HP感染可能与胃息肉[37]、淋巴细胞性胃炎[38]、Russell小体胃炎[39]、Ménétrier病[40]等相关。HP感染与这些疾病可能相关的主要证据是根除HP后这些疾病得到不同程度好转,但多数是个别病例报道,缺乏良好对照。鉴于这些疾病的发病机制不明和缺乏有效的药物治疗,根除HP治疗如果有效,不失为是一种选择。

3 HP感染与胃肠道外疾病

HP感染通过系统性炎症反应和自身免疫等机制可诱导胃肠道外疾病。目前因果关系较为明确而且已推荐作为根除HP指征的疾病包括不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜和维生素B12吸收不良[2]。此外,已与HP感染可能呈正相关(部分尚有争议)但因果关系不明确的疾病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、中风、阿尔茨海默病、帕金森病、糖尿病、结直肠癌、先兆子痫、自发性早产、慢性荨麻疹、过敏性紫癜等[41-44]

4 HP感染的防控策略

以上阐述了HP感染的危害性,因此应该对HP感染进行有效防控。

4.1 HP感染的治疗

鉴于HP胃炎是一种感染性疾病,HP感染后难以自行清除,因此“HP胃炎京都全球共识”提出“治疗所有HP阳性者,除非有抗衡因素”(如伴存疾病、医疗资源优先度等)[1]。但现实问题是,目前对所有HP感染者均进行治疗可行吗?

国内相关研讨会上对HP胃炎是一种感染性疾病已达成共识,但对治疗所有阳性者尚有不同意见[7]。我国人群HP感染率仍很高(40%~50%),感染人口基数大;HP耐药率高,根除率下降或显著下降:根除后仍有一定的再感染率(1%~3%/年);不正规应用抗生素问题已很突出。为此,“第五次全国HP感染处理共识报告”明确指出,现阶段我国主动筛查所有HP阳性者并进行治疗并不现实,仍然需要患者具有根除HP指征,以便主动对获益较大的个体进行HP检测和治疗[11],见表 1

表 1 幽门螺杆菌根除指征 Table 1 Indications of H. pylori eradication
幽门螺杆菌阳性 强烈推荐 推荐
消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)
胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤
慢性胃炎伴消化不良症状
慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂
早期胃癌已行内镜下切除或手术胃次全切除
长期服用质子泵抑制剂
胃癌家族史
计划长期服用非甾体类抗炎药(包括低剂量阿司匹林)
不明原因的缺铁性贫血
特发性血小板减少性紫癜
其他HP相关性疾病(如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病)
证实有HP感染

随着HP耐药率上升,目前我国主要推荐铋剂+质子泵抑制剂+ 2种抗生素组成的四联疗法根除HP [11],疗程10 d或14 d,根除率可达到85%~95%。4.2 HP感染的预防HP感染者可能是唯一的传染源,个体普遍易感,HP通过口-口、粪-口(粪便污染水源、食物)和胃-口(呕吐物污染水源、食物)途径在人与人之间传播[45-47]。目前认为,HP主要在家庭内传播,通过唾液口-口传播是最重要的途径,母(祖母/外祖母)-婴传播(如不良习惯喂食)最常见[47]。讲卫生、改变不良卫生习惯、适当分餐和婚前筛查HP(消灭新婚家庭HP感染)等措施可减少HP感染传播[47-48]

4.3 日本的经验值得我们借鉴

日本的HP感染防治起步比我国晚,但成效显著(感染率已从60%~ 70%降至20%~30%)[49]。通过根除治疗(目前每年治疗约150万人,相当于4%~5%的感染人群)和采取上述预防感染措施,日本预测2050年HP感染率可降至5%[48]

我们应该对HP感染的危害性有统一认识,彻底纠正HP是“共生菌”的错误观点,规范医疗行为和制订国家HP感染防控策略,以提高我国HP感染防治水平。

作者贡献:

王芬  ORCID:0000-0002-1954-4273

王芬:查阅文献,起草、撰写

刘文忠:审阅、修改

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