中国幽门螺杆菌感染的现状
  疾病监测  2018, Vol. 33 Issue (4): 272-275

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文章信息

谢川, 吕农华
Xie Chuan, Lyu Nonghua
中国幽门螺杆菌感染的现状
Helicobacter pylori infection in China
疾病监测, 2018, 33(4): 272-275
Disease Surveillance, 2018, 33(4): 272-275
10.3784/j.issn.1003-9961.2018.04.004

文章历史

收稿日期:2018-03-26
中国幽门螺杆菌感染的现状
谢川, 吕农华     
南昌大学第一附属医院消化内科, 江西 南昌 330006
摘要:我国是幽门螺杆菌(HP)高感染地区,HP感染相关疾病负担(尤其是胃癌)较重,国内学术界应尽快统一认识,重视HP感染的危害,建立有效的胃癌一、二级预防体系;同时,随着近年来抗生素耐药率的不断上升,传统方案根除率逐年下降,临床医师应参照最新共识,规范HP感染的诊治,重视提高初次HP根除率。
关键词幽门螺杆菌    根除方案    耐药    
Helicobacter pylori infection in China
Xie Chuan, Lyu Nonghua     
Gastroenterology Department of No.1 Affiliated Hospital, Nanchang University, Nanchang 330006, Jiangxi, China
Corresponding author: Lyu Nonghua, Email:lunonghua@163.com.
Abstract: Helicobacter pylori infection rate is high in China, and the burden of H. pylori related diseases(especially gastric cancer)is heavy. The domestic academia should unify the understanding of harm of H. pylori infection as soon as possible, and establish effective primary or secondary prevention systems for gastric cancer. The H. pylori eradication rate with traditional methods is declining year by year along with the increasing rate of antibiotic resistance in recent years. Clinicians should standardize the diagnosis and treatment of H. pylori infection and make effort to increase primary H. pylori eradication rate based on the latest consensus in this field.
Key words: Helicobacter pylori     Eradication method     Antibiotic resistance    

1983年两位澳大利亚学者成功从慢性胃炎和消化性溃疡胃黏膜中分离并培养出幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,HP)[1],后因证实HP感染是慢性胃炎和消化性溃疡的病因获得2005年诺贝尔医学奖[2]。几乎所有HP感染者均存在组织学上的慢性活动性炎症,一旦感染不经治疗难以自愈。约10%~15%的HP感染者可发展为消化性溃疡,约50%可发生胃黏膜萎缩,2%~3%的HP感染者将发展为胃恶性肿瘤[胃癌或黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤] [3-4]。此外,HP感染也与一些胃肠外的疾病发生有关,如不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等,这些疾病已被推荐作为根除HP的指征。1994年国际癌症研究机构(International Agency for Research of Cancer,IARC)将HP列为Ⅰ类致癌因子,现已证实HP感染是慢性非萎缩性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌这一演变过程的始动因素[5-7]

中国是发展中国家,人口众多,既是HP高感染区(感染率高达50%左右),又是胃癌的高发区(全球每年新发胃癌近半数在中国)。2016年一项权威数据表明,中国归因于感染的癌症负担占24.2%,其中归因于HP感染的癌症负担高达42%[8]。因此,认识中国HP感染的现状,制订有效的防治策略,对推进健康中国建设具有重要意义。

1 中国仍是HP高感染地区

中国HP科研协作组于2002-2004年对全国19个省市一般人群进行了HP感染率调查,总体HP感染率为56.2%,不同地区HP感染率存在较大差异[9],胃癌高发区(如山东省临朐县,福建省长乐市等)、经济欠发达地区存在较高的HP感染率[9-10];2005-2011年中国的另外一项涵盖24个地区的51 025名体检人群的HP感染情况调查显示,HP总体感染率为49.5%,但不同年龄层次人群HP感染率存在差异;值得注意的是,<20岁人群HP感染率仍高达37.1%[11]

新近对广州市城乡结合部居民HP感染调查显示,HP感染率为57.3%,其中41~50岁者HP感染率为52.8%[12],与1992年进行的相同年龄段城市人口调查的感染率78%相比,有较明显的下降[13]。但与发达国家相比,中国HP感染情况仍不容乐观。最新的一项Meta分析报道,发达国家(欧美国家等)感染率 < 40%,而发展中国家(如非洲地区)最高达70%以上[10]。日本开展的一项回顾性研究表明,日本总体HP感染率在过去30年间下降了40%~70%;尤其是2010年的数据表明,<30岁的人群HP感染率已降低至10%左右[14]。2013年,日本政府将无症状慢性胃炎患者根除HP治疗纳入医保范畴,预期至2050年,日本HP感染率可进一步降低至5%以下[15]

HP再感染率是其防治的重要指标,HP感染复发者中包括再感染(根除成功后再次感染不同菌株)和复燃(前一次检测假阴性所致)。由于菌株收集和实验检测等原因,不少HP复发的报道未严格区分复燃和再感染。目前普遍认为HP再感染率与卫生经济条件相关,发展中国家HP再感染率明显高于发达国家。最新的一项Meta分析提示,全球不同地区HP再感染率存在较大差异,中国幽门螺杆菌学组正在进行全国HP再感染的多中心研究,已经进行了2年,2018年底结束。目前,来自小样本的报道,中国每年HP再感染率 < 3%[16]

HP感染的检测和治疗已有30余年历史,随着HP感染检测和治疗人数的不断增加,虽然中国HP感染率有不同程度的下降趋势[17],但与发达国家相比,中国仍是HP高感染地区,尤其是青年人群中仍有较高的HP感染率。

2 HP耐药形势日益严峻

HP耐药是全球面临的重要难题,中国的HP耐药形势更为严峻。2010年北京地区一项HP耐药监测数据表明,阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、左氧氟沙星和莫西沙星耐药率分别为0.3%、37.2%、63.9%、1.2%、50.3%和61.9%;较10年前相比,克拉霉素(14.8%上升至65.4%)、甲硝唑(38.9%上升至78.8%)和氟喹诺酮类(27.1%上升至63.5%)抗生素耐药率显著增加[18]。2010-2012年,中国东南沿海地区一项大样本HP耐药研究表明,克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星耐药率分别高达21.5%、95.4%和20.6%,此外双重耐药率和三重耐药率分别为25.5%和7.5%。2010-2016年,覆盖中国13个省市的一项多中心HP耐药率研究共分离培养1 117例HP菌株,结果表明传统根除HP抗生素甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率分别高达78.2%、22.1%、19.2%和17.2%;而阿莫西林和四环素的耐药率较低,分别为3.4%和1.9%,未发现呋喃唑酮耐药菌株[19]

HP抗生素耐药是影响根除率最主要的原因,如果HP对应用的抗菌药物敏感,三联疗法(PPI+2种抗菌药物)治疗10 d或14 d仍能有效根除HP(根除率>90%)。如果对2种抗菌药物中的1种耐药,则根除率降至50%~60%;如果2种抗菌药物均耐药,则根除率仅约10%[20]。近年来,甲硝唑、克拉霉素等传统抗生素耐药率的逐年上升导致传统三联方案根除率的不断降低。中国的一项Meta分析表明,2004年以前中国标准三联疗法根除率为88.5%,2005-2009年下降至77.7%,2010-2013年进一步下降至71.1%,远低于80%的可接受水平,标准三联方案在中国大部分地区不再适合作为一线HP根除方案[21-22]

3 中国HP防治工作任重道远

为了克服抗生素耐药,提高HP根除率,中国幽门螺杆菌学组先后多次组织全国HP耐药的流行病学调查,发现阿莫西林、呋喃唑酮和四环素耐药率总体处于较低水平,并据此开展多项根除HP方案的全国多中心研究。中国第4次共识以循证医学为依据,推荐铋剂四联方案作为中国根除HP的一线方案[23];抗生素应优选耐药率较低的抗生素,如阿莫西林、呋喃唑酮和四环素[23];2017年发布的第5次共识在此基础上进一步扩充至7个含铋剂的四联方案[24]。实践证明,铋剂四联方案无论作为初次治疗还是补救治疗,均显示了较高的根除率[17, 25-26]。该方案同时也得到国际权威共识的认可[27]

为了进一步普及推广HP共识,规范HP感染诊治,中国幽门螺杆菌学组和协作组成员在各地进行共识宣讲100余场次。然而令人遗憾的是,中国幽门螺杆菌学组对全国100家医院消化科临床医师进行了问卷调查,发现中国消化科医师铋剂四联方案应用率较低(33%)、耐药率高的抗生素依然被广泛使用(如克拉霉素、甲硝唑),不规范的根除治疗将导致中国HP耐药率的进一步增加。

HP感染是肠型胃癌发生的先决条件[6]。大量的循证医学证实根除HP可有效降低胃癌的发生。中国学者在福建省长乐市和山东省临朐县建立的胃癌高发区现场研究结果也证实了这一观点[28-29]。IARC抗击胃癌共识报告建议:所有国家应将胃癌纳入国家癌症控制计划中,国家应进行基于自然人群的HP筛查及治疗项目的探索[30]。2013年日本政府开始实施消灭胃癌计划,对无症状人群进行HP筛查和治疗,同时对高风险人群随访监控,预期至2020年日本胃癌病死率可下降约40%[31]

中国学者至今对根除HP预防胃癌的必要性认识尚不一致,部分学者担心根除HP带来的负面作用,如胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)、食管癌、肥胖、哮喘增加和菌群紊乱等。实际上,大多数研究报道难以证实根除HP和上述疾病发生的因果关系,且不同地区、不同人群之间报道存在较大差异。HP感染对人类的保护作用尚无充分的循证医学证据[7]。资料显示,我国早期胃癌的诊断率仅相当于日本和韩国30年前的水平[32],现在邻国已经进入胃癌的一级预防(即根除HP)阶段。

综上所述,中国是HP高感染地区,HP感染相关疾病(尤其是胃癌)的负担仍然很重。为此,国内学者应统一认识,重视HP感染的危害;建议将HP感染的防治作为中国胃癌的一级预防,高风险人群的内镜筛查和随访作为二级预防,一级预防与二级预防相结合,建立一个符合中国国情,从HP感染的预防、检测、到根除治疗的系统工程,相关费用纳入国家医疗保险,造福人类。

作者贡献:

谢川  ORCID:0000-0001-5748-3443

谢川:论文撰写

吕农华:论文撰写及修改

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