症状监测(syndromic surveillance)是指系统、持续地收集、分析临床确诊前出现的与疾病流行与暴发相关的信息，以便据此作出公共卫生反应^[1]。症状监测的主要特点：以非特异性的症状或现象为监测对象、监测指标简便易得、监测指标能被早期发现或识别等^[2-3]。近年来国内外众多实践证明症状监测在应对新发传染病预警、疾病暴发与流行、生物恐怖等方面凸显出优于传统疾病监测的作用^[4-5]。

2010年9月1日起，上海市教育委员会与上海市卫生和计划生育委员会共同研发了《中小学及幼托机构缺课缺勤网络直报信息系统》，全市所有幼托机构均纳入该系统，开展幼儿因病缺勤缺课信息网络直报。本研究对2013-2015两个学年浦东新区幼托机构在该系统中的报告数据进行初步分析，并将其与同期辖区内报告的幼托儿童法定传染病数据进行对比，对直报系统中报告的主要症状及其对应传染病的时间变化及相互关系进行分析，从而找出两者之间的变化规律，探索利用幼托机构因病缺勤缺课信息开展该人群传染病监测预警的可行性。

幼托儿童症状监测资料来源于《中小学及幼托机构缺课缺勤网络直报信息系统》(直报系统)，幼托儿童传染病发病资料来源于《中国疾病预防控制中心传染病监测报告信息系统》(大疫情网)。

截取直报系统中2013年9月1日至2014年6月30日(2013-2014学年)与2014年9月1日至2015年6月30日(2014-2015学年)期间幼托儿童感染症状，按照缺课日期进行导出和分析。将个案数据整理为以周为单位的集合数据，分类汇总每周的发热病例数、上呼吸道症状病例数、消化道症状并发腹泻病例数、皮疹类症状病例数、填报总数等。截取相同时间段内大疫情网中的幼托儿童发病信息，以发病时间为时间单位，按周分类汇总各类传染病病例总数。

结合不同传染病的临床症状，本研究中具有发热症状的传染病对应有手足口病、水痘、猩红热、流行性腮腺炎以及流行性感冒；具有上呼吸道症状(包括咳嗽、鼻塞、流涕、打喷嚏、咽痛、咳痰)的传染病对应有手足口病、猩红热、流行性感冒；具有消化道症状并发腹泻的传染病对应有其他感染性腹泻病；具有皮疹类症状的传染病对应有手足口病、水痘、猩红热。本研究周期中其他感染性腹泻病病例数较少(20例)，因此，仅分析发热症状、上呼吸道症状以及皮疹类症状与其对应传染病之间的相关关系。

首先运用描述性流行病学方法分析两类数据，然后采用错位相关分析对两数据源的时间错位相关关系进行研究。错位相关又称为“互相关(cross correlation)”，指的是原本同期的两列数据错开n(整数)个时间单位以后再分析两者之间的相关性，如果两列数据之间错位后的相关系数比不错位时的相关系数大、且呈显著正相关，则说明两列数据之间有一列数据对另一列数据具有前导性^[6]，由此定量研究两数据源的时间先导性。采用Pearson积矩相关系数r定量描述幼托儿童各类症状监测数据和相关传染病数据之间的直线关系的方向和密切程度。数据采用SPSS 23.0软件进行统计分析。

2013-2014学年和2014-2015学年，浦东新区幼托机构共报告幼托儿童因症状缺课326 645人次，其中发热症状48 966人次(14.99%)、上呼吸道症状253 835人次(77.71%)、皮疹类症状20 943人次(6.41%)、消化道症状并发腹泻2 901人次(0.89%)，各症候群监测情况见表 1。

2013-2014学年和2014-2015学年，浦东新区幼托儿童传染病发病共11 720人次，其中以手足口病为主，占病例总数的78.75%，其次为水痘、流行性腮腺炎和猩红热，见表 2。

对两数据源分别进行发热症状、上呼吸道症状、皮疹类症状人次数和传染病病例数的相关性分析，根据散点图分析发现两数据源具有线性趋势，且P-P图显示两者呈正态性分布，故采用Pearson积矩相关系数验证两数据源的相关方向与密切程度，同时采用错位相关分析两者的时间相关关系，由此定量研究两者的时间先导性。浦东新区幼托儿童症状监测与法定报告传染病发病情况进行时间错位Pearson相关分析结果及时间分布见表 3~5和图 1~3。

图 1 浦东新区发热症状及其对应传染病时间分布 Figure 1 Time distribution of symptoms of fever and related disease cases in Pudong, Shanghai

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图 2 浦东新区上呼吸道症状及其对应传染病时间分布 Figure 2 Time distrbution of symptoms of upper respiratory tract infection and related disease cases in Pudong, Shanghai

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图 3 浦东新区皮疹类症状及其对应传染病时间分布 Figure 3 Time distribution of symptoms of rash and related disease cases in Pudong, Shanghai

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由结果可知：发热症状和皮疹类症状监测数据与其对应的传染病病例数据在以周为单位的水平下均具有相关性，错位分析亦具有先导性。上呼吸道症状监测数据与其对应的传染病病例数据在以周为单位的水平下则无相关性，错位分析亦无法确定两类数据间的时间先导性。从表 3结果可以看出，发热症状和后移1周、后移2周、后移3周对应传染病的错位相关分析具有统计学意义，在后移1周时相关系数最大，说明发热症状对应的传染病晚于症状报告，滞后时间在1~3周左右。皮疹类症状监测数据与其对应的传染病病例数据在+/-1周、+/-2周、+/-3周的错位相关分析水平下均具有统计学意义。错位分析结果与两数据源的时间分布图(图 1~3)也是基本一致的。

2013-2014学年和2014-2015学年，浦东新区幼托机构报告的幼托儿童中因症状缺课的主要症候群依次为上呼吸道症状(77.71%)、发热症状(14.99%)、皮疹类症状(6.41%)；幼托儿童中法定报告传染病以手足口病(78.75%)为主，其次为水痘、流行性腮腺炎、猩红热和流行性感冒。

同一监测周，发热症状和皮疹类症状及其对应传染病之间均具有明显的正相关(r=0.290、0.504)，错位相关分析也具有相关性。说明两种监测系统存在一定的相关关系，发热症状和皮疹类症状在一定程度上可以提示相关法定报告传染病的疫情波动，利用该监测数据的分析能在一定程度上起到对手足口病、猩红热、水痘、流行性腮腺炎以及流行性感冒等传染病的预警及流行趋势预测作用。这一结果可能是由于幼托儿童发病后，其缺勤缺课行为往往早于前往医疗机构就诊，更早于医疗机构的诊断和报告出现。上呼吸道症状与其对应传染病之间无相关关系及时间先导性，可能是由于上呼吸道症状报告人次数较多，约为其对应传染病的20~30倍，提示幼托机构出现因上呼吸道症状缺课缺勤的儿童除手足口病、猩红热、流行性感冒等法定报告传染病以外，大部分为其他疾病导致，如普通感冒；也有可能是本次研究以周为单位进行数据合并分析，这种时间先导性可能＜1周而未被发现。

本次研究通过错位相关分析，在同一数据精度条件下得出发热症状和皮疹类症状监测对相应法定报告传染病具有时间先导性，并定量给出了这种时间范围，证实了症状监测信息预测预警法定报告传染病的现实依据。症状监测与传统疾病监测最大的区别在于症状监测是以非特异性的症状或现象为基础，在一定程度上弥补了疾病监测在监测起点上的延迟^[7-8]。近年来有关症状监测的研究，均无关于症状监测与相关法定报告传染病相关关系的报道，而对两种监测系统相关性的研究，不仅有助于症状监测数据为法定报告传染病的预警提供更可靠的信息，也有助于法定报告传染病趋势的预测^[9-11]。

未将流行性感冒等传染病的报告方式带来的偏倚纳入分析是本次研究的一个不足。浦东新区流行性感冒的报告大部分来自进行流感样病例采样的国家级流感监测点，这种方式获得的发病数据无法获得全区真实的流感疫情，因此也就无法真实反映上呼吸道症状与其对应传染病的相关关系。

作者贡献:

王静   ORCID：0000-0003-0564-9629

王静：负责研究设计，监测预警数据分析和文章撰写

王远萍、叶楚楚：负责研究设计和文章指导

郑晓、谢彦昕、王艺：负责“直报系统”质控和数据导出

朱渭萍：负责监测预警方法审核，文章指导和质控