2016年1月19日，浙江省湖州市南浔区疾病预防控制中心(CDC)接到家长反映，其子于2015年6月11日口服第3剂次脊髓灰质炎(脊灰)减毒活疫苗，半月后出现左下肢运动异常，至今未愈。湖州市南浔区CDC随即开展病例调查，结果报道如下。

1 病例情况

患儿茹某某，男性，2014年12月31日在湖州市妇幼保健院(妇保院)出生，父母体健，妇保院儿童健康体检记录表上显示胎次1，产次1(G1P1)，足月剖宫产，出生体重4 290 g，患儿平素体健，否认家族遗传史，无药物过敏史和其他疫苗接种不良反应。

在知情同意的情况下，患儿于2015年3月23日自愿免费接种第1剂次脊灰减毒活疫苗，接种后无不良反应；2015年5月11日自愿免费接种第2剂次脊灰减毒活疫苗和第1剂次的无细胞百白破疫苗，接种后无不良反应；2015年6月11日自愿免费接种第3剂次脊灰减毒活疫苗和第2剂次无细胞百白破疫苗，接种后未发现异常。每次接种前预检无异常，亦无肛周脓肿情况。

2 调查诊断情况

患儿于2015年6月11日13：34接种脊灰疫苗和百白破疫苗，半月后出现低热，当时自测体温 < 38 ℃，未就诊，采取酒精擦拭等物理降温，3 d后体温恢复正常。

7月1日左右家长发现患儿左腿运动无力，当时亦未就诊。

8月13日患儿情况未见好转，至浙江某医院挂骨科就诊，当时未明确诊断，要求肌电图、磁共振检查。8月24日肌电图检查报告单结论：神经源性损害累及左下肢，颅脑磁共振报告显示平扫未见明显异常，腰骶髓磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)平扫未见异常。期间转至康复科接受康复治疗，8月21日，康复科评估报告显示肌力：左下肢肢体肌力Ⅳ，余侧肢体肌力Ⅴ级。肌张力：左下肢肢体肌张力偏低，余侧肢体肌张力未见明显异常。小腿围度：左侧(18.5 cm)，右侧(20.0 cm)。10月23日。康复科评估报告显示：肌力、肌张力均无变化，小腿围度：左侧(18 cm)，右侧(19.9 cm)，双下肢长度：左侧(32.0 cm)，右侧(32.4 cm)，髋关节外旋，双足外翻，左足明显。

2016年1月7日，就诊某附属康复医院，该医院给予符合疫苗相关性左下肢轻度麻痹的诊断，并建议1年半后复查。

2016年1月13日，就诊北京某医院，医院检查结果为右腹部腹壁轻度肌麻痹，左下肢肌力Ⅲ级，右肢肌力Ⅴ级，右膝反射弱，左侧膝反射未引出，诊断为“弛缓性麻痹(左)，脊髓灰质炎相关病例”，建议康复训练和鼠神经生长因子穴位注射。

由于患儿早期就诊的医院均未做急性弛缓性麻痹(acute flaccid paralysis，AFP)病例报告，直到患儿家属到湖州市南浔区CDC反映情况后，才进行报告，因距离麻痹日期已超6个月，故未采集患儿粪便标本检测脊灰病毒。

2016年3月24日浙江省CDC组织专家进行诊断，结果为不能排除疫苗相关麻痹型脊灰，属于预防接种异常反应。2016年4月20日湖州市医学会进行预防接种异常反应伤残等级鉴定，结果定为6级伤残。

3 接种实施情况

患儿2015年6月11日在湖州市南浔区中西医结合医院接种的疫苗分别为中国医学科学院医学生物学研究所生产的口服脊灰减毒活疫苗(丸剂)，批号为20131022-11，有效期2015年10月15日，批签发号为20140533；武汉生物所生产的0.5 ml无细胞百白破疫苗，批号为20140636-2，有效期为2016年6月13日，批签发号为20143965。疫苗生产单位均有合法执照，疫苗批次有检验合格报告。使用的注射器为杭州龙德公司生产的2 ml一次性注射器，批号为201403018，有效期为2017年2月28日，有产品合格证书。疫苗经省-市-区-接种门诊逐级调拨，疫苗的运输保存符合疫苗存储和冷链管理要求。湖州市南浔区中西医结合医院具备医疗机构执业许可证，登记号为47117182-6，其接种门诊于2013年取得五星级规范化预防接种门诊。本次接种过程规范，接种资料、预检单等齐全，接种人员具有接种资质。

经2015年副反应监测系统显示，2015年报告4例因接种无细胞百白破疫苗引起的一般反应，症状为局部红肿、硬结。

该批次的脊灰减毒活疫苗于2015年3月18日和4月22日从市CDC调拨入库，共10 000人份，至2015年8月25日，该批次疫苗全部发放至接种门诊，目前已全部使用完，该批次脊灰疫苗无其他异常副反应病例报告。

该批次的无细胞百白破疫苗于2015年4月22日从市CDC调拨入库，共4 000人份，截至2015年7月15日，该批次疫苗全部发放至接种门诊，目前已全部使用，该批次无细胞百白破无其他异常副反应病例报告，仅发生1例一般反应(局部红肿)。

4 讨论

本例疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎(VAPP)患儿发生在湖州市南浔区尚属首例，发生率为1.84/100万。我国每年约发生VAPP病例76~161例，服疫苗者VAPP发生概率为(0.15~1.59)/100万^[1]。

未进行AFP报告，是导致病例未及时采样，缺失了实验室证据的关键因素。为防止AFP病例漏报，建议加强各级医疗机构AFP监测的培训，明确现有的VAPP诊断标准及流程，同时提高指导和督导频次，确保AFP监测系统的灵敏性。

本例患儿是服用第3剂次脊髓灰质炎减毒活疫苗(oral poliomyelitis vaccine, OPV)后发生的麻痹，虽然既往研究认为首次服苗发生VAPP的风险较高，如北京市首次服苗VAPP的发生率为13.18/100万^[2]、深圳市首次服苗VAPP的发生率为4.09/100万^[3]，但本次调查发现其他剂次OPV服苗后也存在发生VAPP的可能性。

据文献报道^[4-5]，VAPP病例集中在1岁和 < 1岁儿童，与本例患儿发生年龄一致。笔者认为小年龄组儿童发生VAPP的原因是在进行OPV基础免疫时，受家属不清楚孩子的健康状况及现有预防接种门诊的预检医生能力、设备的限制，很多情况下难以发现免疫功能缺陷或伴有其他潜在疾病的儿童，以至于第1剂次没有选择使用脊髓灰质炎灭活疫苗(inactivated poliomyelitis vaccine, IPV)来规避接种OPV后产生VAPP的风险。此外既往报道的VAPP有部分病例有肛周脓肿病史^[6]，故近年来已经将肛周脓肿作为脊灰活疫苗接种禁忌证，但是本例预检时未发现肛周脓肿的情况，提示不能仅以肛周脓肿作为脊灰疫苗接种禁忌证的参考，对于其他情况如患有免疫缺陷或免疫功能低下的儿童，也应充分告知家长脊灰减毒活疫苗副反应，建议首剂次接种灭活疫苗。

为更大程度的减少VAPP发生的风险，在借鉴其他国家改变免疫策略后取得良好效果^[7-8]的先进经验基础上，中国在2016年5月1日开始执行新的免疫策略，第1剂次用脊灰灭活疫苗(IPV)，2、3、4剂次用bOPV。应认真执行并做好监测工作。

作者贡献:

杨丽萍  ORCID: 0000-0002-9230-7813

杨丽萍：流行病学调查、申请诊断、申请评级，患儿家属应对等

李丽：流行病学调查处置