大肠癌(colorectal cancer，CRC)发生过程中有明确的癌前病变，且发展过程较长，为筛查发现早期病变提供了可能。因此，大肠癌筛查被认为是一项有益于公众健康的公共卫生项目^[1]。然而，受制于有限的医疗资源及日益增长的健康需求，尤其是现代价值医学模式的逐步推广，大肠癌筛查面临着极大的挑战^[2]。浦东新区位于上海市黄浦江以东，地域和人口均占上海市的五分之一，是我国发达的地区之一。前期研究结果表明，2002-2011年浦东新区大肠癌粗发病率为41.51/10万人年，世界人口标化发病率为21.62/10万人年^[3]。浦东新区自2013年起按照上海市重大公共卫生项目要求对社区居民进行大肠癌筛查，2013-2015年已完成社区初筛40余万人^[4]。本研究对2013-2015年浦东新区居民大肠癌筛查项目中居民肠镜检查的资料进行相关分析，为优化筛查策略、提高筛查效益提供参考。

纳入研究的对象：①无结直肠疾病相关或疑似症状和体征；②参与2013-2015年上海市浦东新区大肠癌筛查项目且完成社区筛查的目标人群和积极参与筛查的非目标人群，社区筛查目标人群为上海市常住人口(包括上海市户籍居民和在上海市居住满6个月以上的非上海市户籍居民)中达到退休年龄段，并参加上海市各类基本医疗保险和基本医疗保障人员；③完成在定点医院全结肠镜检查确诊。共20 084人。资料来自于上海市浦东新区疾病预防控制中心(CDC)。

筛查目标人群的界定、知情同意书的签订、危险度评估、粪便隐血检测(fecal occult blood teats，FOBT)、初筛结果的判断、初筛阳性告知和转诊、医院全结肠镜检查确诊和筛查人群的管理均按上海市CDC发布的《社区居民大肠癌筛查工作规范》^[5]进行。两次FOBT中任意一次结果为阳性则判定为阳性；危险度评估问卷经专家论证，采用卫生部2011年颁布的《癌症早诊早治技术方案》中提出的大肠癌筛查危险度评估表，个别问题根据上海市实际情况进行了调整；FOBT阳性、危险评估阳性或两者皆阳性的筛查对象判定为初筛结果阳性，肠镜检查阳性判断为大肠癌和癌前期病变，肠镜阴性为其他良性病变或无病变。

应用SPSS 16.0软件对数据资料进行整理和统计学分析，不同组别间率值差异的比较采用χ²检验，危险度评估、FOBT检测和社区初筛结果判定的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率、Kappa系数、一致率和约登指数与肠镜诊断结果进行筛查评价，Kappa值在0.4~0.75为中、高度一致，≥0.75为一致性极好，≤0.40时为一致性差，P < 0.05为差异有统计学意义。

2013-2015年共进行全结肠镜检查的有20 084人，其中男性9 022人，女性11 062人；其中危险度评估阳性6 445人，FOBT阳性15 732人，初筛阳性(危险度评估或单次FOBT阳性)总计19 671人；肠镜阳性2 456例，阳性率为12.23%(2 456/20 084)，检出大肠癌360例，其中早期癌170例，晚期60例，病理未特指130例；癌前期病变2 096例，其中伴中、重度异型增生的其他病变73例，错构瘤9例，管状腺瘤1 161例，管状绒毛状腺瘤356例，绒毛状腺瘤161例，其他未特指的瘤性息肉336例。

参与肠镜检查的居民中，肠镜阳性居民在不同性别中的分布差异存在统计学，男性多于女性(χ²=157.400，P=0.001)在不同年份中分布差异存在统计学，2013年肠镜阳性者检出较多(χ²=12 596.000，P=0.001)；在不同年龄段中的分布存在统计学差异(χ²=28.486，P=0.001)；在不同户籍中的分布差异有统计学意义(χ²=40.990，P=0.001)；肠镜结果在不同婚姻状态中的分布差异无统计学意义(χ²=7.391，P=0.117)，见表 1。

在进行肠镜检查的20 084人中，19 671人初筛判定阳性，其中危险度评估阳性6 445人，FOBT阳性15 732人，见表 2。

以肠镜检查作为金标准，初筛判定灵敏度为97.52%，高于危险度评估的24.39%和FOBT检测的86.12%，而特异度为2%，低于危险度评估的66.84%和FOBT检测的22.75%；FOBT检测阳性预测值为13.44%，高于危险度评估的9.29%和初筛判定的12.18%，FOBT检测阴性预测值为92.16%，高于危险度评估的86.38%和初筛判定的85.23%；初筛判定假阳性率为98.00%，高于危险度评估的33.16%和FOBT检测的77.25%，而假阴性率为2.48%，低于危险度评估的77.25%和FOBT检测的13.88%；三者Kappa系数均低于0.40；危险度评估的一致率为61.65%，高于FOBT检测的30.50%和初筛判定的13.68%；危险度评估的约登指数为-0.09，FOBT检测的约登指数为0.09，初筛判定的约登指数为0，见表 3。

我国大肠癌筛查的研究工作自70年代后期起步，经历1975-1990年、1991-2000年、2001年后三个发展阶段，自2013年启动的上海市社区居民大肠癌筛查是其在大规模人群中的延伸和发展^[2]。2013-2015年上海市浦东新区大肠癌筛查数据表明，在参与肠镜检查的居民中，男性肠镜阳性检出率明显高于女性，表明男性患大肠癌的风险高于女性，高年龄组肠镜阳性检出率高于低年龄组，说明年龄是大肠癌发病的相关危险因素，与国内其他地区的研究结果一致^[6-7]。此外，本次数据分析发现，50~74岁组以外的非目标筛查人群进入肠镜检查流程后，其阳性检出比例较高，推测其原因可能与非年龄因素的低龄高危人群和高龄人群筛查参与率较高有关，具体原因尚需进一步分析，但其提示在大规模人群筛查时，可弹性容纳非目标人群进入筛查，可能让一些非年龄因素相关的高危人群受益。

本次筛查数据表明，以肠镜检查作为金标准，社区初筛灵敏度高达97.52%，假阴性率极低，提示初筛判定发现病人的能力较强，且不容易漏诊，符合大规模社区人群筛查的基本要求。此外，数据显示社区初筛特异度较低，Kappa系数、正确指数和一致率均不太理想，提示除筛查数据报送有一定的延后性造成的低估外，相关筛查策略尚有优化改善的空间^[8-9]。进一步分析发现，危险度评估的灵敏度过低，假阴性率过高，表示其发现患者的能力有限，且容易漏诊。社区居民大肠癌筛查风险问卷灵敏度较低，可能与问卷的设置有关，上海市根据卫生部2011版《癌症早诊早治项目技术方案》推荐的《大肠癌筛查危险度评估表》，并根据上海市实际情况对个别问题加以调整的风险评估表涵盖慢性腹泻史、慢性便秘史、黏液或血便史、慢性阑尾炎及阑尾切除史、慢性胆囊炎及胆囊切除史、近十年内的精神创伤史、个人肿瘤史、肠息肉史、一级亲属大肠癌史、吸烟史和血吸虫感染史12个问题的定性判断(阴性或阳性)，可能尚未涵盖更灵敏的指标^{[5, 10]}。2014年亚太地区大肠癌筛查共识提出引进风险分层评分系统(Asia-Pacific Colorectal Screening Score，APCS)进行大肠癌筛查，该评分系统采用年龄、性别、家族史及吸烟4个因素作为评分内容，对大肠癌危险因素进行了相对量化，将人群分为高、中及平均危险人群^[11]。该评分系统简单实用，可操作性强，有利于加强医疗资源的有效利用和提高筛查效率。但是，该评分系统原始数据来源于三级医院，样本量小；未将肥胖等危险因素纳入评分，权威性不够；是一项回顾性研究，未形成一种特有的筛查模式，难以在以社区人群中应用^[12]。因此，针对以社区为主体的筛查需要优化风险评估策略以提高筛查效益。

FOBT检测目前仍是全世界范围内最适合以人群为基础的大肠癌筛查方法^[13]。本次筛查数据表明FOBT检测相关筛查指标与海宁等地一致，灵敏度和阴性预测值高，但部分指标仍不理想^[14-15]。近年来有研究者从筛查对象的顺应性和有效性出发，比较粪便免疫化学测试(faecal immunochemical test，FIT)和FOBT检测法，发现在筛查对象的顺应性方面FIT优于FOBT，但其他方面尚需进一步研究^[16]。

综上所述，大肠癌筛查是一项积极的公共卫生措施，能够发现和检出大量的大肠癌患者和癌前期病变患者，基于其参与筛查的人群具有一定的人群特异性，相关卫生部门要选择针对性的措施，并从实际出发，尤其在社区初筛策略方面，进行优化，以提高大肠癌筛查效益。

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李小攀  ORCID: 0000-0002-9625-478X

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