结核病是由结核分枝杆菌引起的呼吸道传染病，主要通过患者排到空气中的飞沫核传播。结核病是严重危害居民身体健康的重大传染病之一。从事结核病防治的医务人员由于工作性质，每天要接触结核病患者，为结核病发病的高风险人群。文献显示，该职业人群结核菌素皮肤试验阳性率和强阳性率分别为66.1%和22.7%，结核病患病率为674.3/10万，结核病感染风险是其他医务人员和一般人群的2.6~12.0倍^[1-4]。实施有效的院内感染控制措施是防止医务人员发生结核病感染的有效手段，既可以阻断结核分枝杆菌在医疗卫生机构中的交叉传播，也可保护医疗卫生和实验室工作者的身体健康^[5]。结核病的感染控制主要由管理控制措施、环境控制措施及个人防护三部分组成^[5]。《结核病防治管理办法》要求医疗卫生机构开展结核病感染控制工作，落实各项结核病感染控制措施，防止医源性感染和传播；要求医务人员在工作中严格遵守个人防护的基本原则，采取必要的防护措施。但国内调查发现，部分省份医疗卫生机构特别是结核病定点医疗机构在结核感染控制方面仍然存在诸多问题，如门诊通风情况不理想、医用防护口罩供应不足和佩戴不规范等^[6-8]。

北京市共有16家结核病诊疗结构，约400多名结核病防治医务人员，每年诊治结核病患者5 400余例。如果结核病诊疗机构的感染防控未达到规范要求，从事结核病诊疗的医务人员则存在巨大的感染风险。为了解北京市城区结核病防治机构的感染控制现况，发现存在的问题，改善和促进结核病感染控制工作，降低医护人员职业暴露和发病风险，中国现场流行病学培训项目(CFETP)第十五期学员于2016年4月18-20日开展本次调查。

北京市城区7家结核病诊疗机构，包括北京市结核病防治所、北京市丰台中西结合医院、北京老年医院、朝阳区结核病门诊部、东城区疾病预防控制中心(CDC)结核科、和平里医院门诊部、石景山结核病门诊以及调查期间正在上班的从事结核病防治的医务人员。

本次调查采用横断面研究方法，对北京市城区的7家结核病诊疗机构开展调查。调查组采用统一设计的调查问卷对调查当日上班的从事结核病防治的医务人员进行调查，调查内容主要为个人基本信息和口罩佩戴情况。在调查当日09：00-11：00，现场观察各家结核病诊疗机构门诊的通风情况、留痰室设置、候诊室设置、通风消毒设施、感染控制宣传材料以及医护人员和患者佩戴口罩的情况。调查组采用统一的访谈提纲，对各结核病诊疗机构负责院内感染控制的领导进行访谈，详细了解各机构医院感染控制委员会的设置、感染控制培训、医务人员常规体检以及口罩采购和发放情况

采用EpiData软件建立并录入数据库，采用EpiInfo 7软件进行数据分析。采用描述性分析对管理控制、环境控制和个人防护情况进行描述。

在调查的7家结核病诊疗机构的门诊中，6家(86%)机构采用自然通风，1家(14%)采用排风扇。7家机构均配有空气消毒设施，其中6家(86%)为紫外灯消毒、1家(14%)为消毒机消毒。4家(57%)机构设有独立的候诊室，另外3家(43%)机构的候诊室为结核病患者和其他患者共用。仅有2家(29%)设有独立留痰室，另外5家(71%)机构患者自行寻找留痰区域。6家(86%)机构设有结核病感染控制宣传栏，宣传栏安放在门诊患者候诊区域，宣传内容包括结核病症状、传播途径、感染控制措施和免费政策。

对关键人物访谈结果显示，5家(71%)结核病诊疗机构成立了医院感染控制委员会，每年召开例会和举办感染控制培训班；6家(86%)机构为医护人员提供体检，其中5家为每年体检1次、1家为每2年体检1次；7家机构均为患者免费提供外科口罩，其中5家在门诊医生处或挂号处发放、2家在门诊入口处或挂号处自取；5家(71%)机构统一采购N95口罩免费发放给医务人员使用，2家(29%)机构需要科室自筹经费采购N95口罩。

本研究共调查136名医务人员，其中78%(106/136)为女性，文化程度以大专和本科为主(76%，104/136)，医生占46%(62/136)，见表 1。

136名医务人员的问卷调查结果显示，在不同暴露区域工作时佩戴N95口罩的比例各不相同，其中做支气管镜时佩戴口罩的比例最低(60%，47/78)，在门诊工作时佩戴口罩的比例为63%(77/122)，在耐药结核病房工作时佩戴口罩的比例最高(88%，79/90)，见表 2。

佩戴N95口罩的医务人员中，62%(69/111)在佩戴口罩时进行过适合性检测。81%(92/114)的医务人员能够每天更换N95口罩，9%(10/114)的医务人员2天更换一次，3%(3/114)的医务人员3天更换一次，8%(9/114)的医务人员4天更换一次。

通过问卷调查了解到，医务人员在工作时不佩戴N95口罩的主要原因是医院未提供N95口罩(62%，18/29)，其次是医院未要求佩戴(10%，3/29)、认为不需要佩戴(10%，3/29)、感觉佩戴时不舒服(10%，3/29)等。

调查组在门诊观察了52例结核病患者，其中42例(81%)患者就诊时佩戴外科口罩；观察了27名结核病门诊医护人员，其中23名(85%)医护人员佩戴N95口罩。

北京市城区的结核病诊治机构中，部分机构的管理控制措施落实尚不到位，包括5家(71%)机构未设立独立的留痰室，3家(43%)机构无独立的结核病门诊候诊区，6家(86%)机构采用自然通风，只有60%(47/78)的医护人员在进行支气管镜操作时佩戴N95口罩。

既往研究大多采用医务人员的结核菌感染率间接评价结核病防治机构的感染控制情况^[9]。本研究采用观察法、关键人物访谈和自填问卷等方法对北京市结核病诊疗机构的感染控制情况进行评价，结果显示北京市城区结核病诊疗机构感染控制措施的实施情况总体比较好，但仍存在一些问题，需进一步加强和改善。

结核病管理控制主要通过采取一系列干预措施，尽可能防止传染性肺结核患者产生飞沫核，减少结核分枝杆菌播散的危险。减少医疗机构的工作人员和患者对结核分枝杆菌的暴露，是院内感染控制的第一步，也是最重要的一个环节^[10]。通过制定加强感染控制的相关制度，将结核病患者与其他患者分开候诊、及早进行诊断和治疗，减少结核病患者在门诊的等候时间，可有效降低结核病的传播风险。本研究发现，北京市城区结核病诊疗机构充分重视管理控制措施，71%的机构成立了医院感染控制委员会，重视感染控制培训和医护人员体检，但是独立结核病候诊区和独立留痰室的设置情况并不理想，仅为57%和29%，很难避免结核病患者和其他患者的交叉感染。建议有条件的诊疗机构设立相对独立的结核病候诊区，无法设立独立候诊区的机构应实施结核病患者与其他患者分时段就诊；建议设立独立的留痰室或在室外指定通风良好区域收集痰标本，尽可能减少结核病的传播风险。

环境控制措施是结核病诊疗机构实施院内感染控制的第二道防线，主要通过采取各种措施降低空气中的飞沫核浓度，通风是其中主要的措施^[11]。自然通风(包括开窗、开门等)有效并且符合成本效益^[12]。在自然通风较差且风险比较高的区域，使用机械通风也是非常必要的，并且需要定期检测通风的效率^[13]。本研究中观察的诊疗机构均采取了通风措施，其中86%采用自然通风、14%采用机械通风。但是自然通风在北方冬天温度较低或者雾霾严重的天气中可能会受到限制，因此建议医疗机构在恶劣天气条件下应加强机械通风。

个人防护是结核病感染控制措施的最后一道防线，是管理措施及环境控制措施的有益补充，主要通过采取适当的个人防护措施降低特定人群受感染的风险。佩戴N95口罩并每年进行适合性检测是预防院内感染的有效个人防护措施。暴露在结核杆菌污染环境中的医务人员必须佩戴N95标准以上的口罩^[5]。本研究发现北京市结核病诊疗机构的医务人员N95口罩佩戴率虽然高于既往的研究^[14]，但是在不同暴露环境中，仍有部分医护人员不戴口罩。例如，在进行支气管镜操作时只有60%的医护人员佩戴口罩，在门诊诊疗过程中只有63%的医护人员戴口罩。在高风险的暴露区域工作时不戴口罩将会增加医务人员的感染风险。医务人员不佩戴N95口罩的主要原因是医疗机构未提供、认为没有必要或者佩戴时感觉不舒服等。因此建议医疗机构一方面为从事结核病诊疗工作的医护人员免费提供N95口罩；另一方面对医护人员加强结核病感染控制方面的培训，使他们提高认识，重视个人防护，减少发生院内感染的风险。

作者贡献:

徐彩红  ORCID: 0000-0001-5314-441X

徐彩红：负责课题的设计、实施、数据分析和文章撰写

李涛：参与课题现场实施和数据分析

彭孝旺：参与课题现场实施和数据分析

刘慧慧：指导课题设计和现场实施

张丽杰：指导课题设计、现场实施，指导文章撰写与修改