疾病监测  2017, Vol. 32 Issue (9): 793-796

扩展功能

文章信息

龚震宇, 龚训良
世界卫生组织关于麻疹疫苗的意见书(2017年4月公布)
疾病监测, 2017, 32(9): 793-796
10.3784/j.issn.1003-9961.2017.09.020

文章历史

收稿日期:2017-07-30
世界卫生组织关于麻疹疫苗的意见书(2017年4月公布)
龚震宇(摘译), 龚训良(审校)     
浙江省疾病预防控制中心传染病预防控制所, 浙江 杭州 310051
关键词世界卫生组织    麻疹    疫苗    

世界卫生组织(WHO)经常发布一系列有重大国际公共卫生影响的疾病的有关疫苗和联合疫苗防护的最新意见书,来指导各成员国公共卫生政策。这些意见书关注的是大规模免疫项目中疫苗的使用情况。本文总结概述了疫苗可预防疾病的背景资料和WHO关于全球疫苗使用情况的当前意见。

意见书由外部专家和WHO工作人员进行回顾,通过WHO免疫专家咨询顾问组(SAGE)批准。SAGE批准是建立在系统评估和各类证据的基础上。意见书主要供各国公共卫生官员和免疫项目管理人员使用,也可以为国际财政机构、免疫顾问组、疫苗制造商、医学社区、科学媒体或者感兴趣的公众使用。

本意见书体现了全球麻疹防控现场的最新进展,包括麻疹疫苗第二剂量(MCV2) 引入标准的排除、6月龄婴儿免疫接种指导、接受高效抗反转录病毒治疗(HAART)的艾滋病病毒(HIV)感染儿童的再免疫建议。本意见书是对2009年WHO关于麻疹疫苗意见书的更新和取代。SAGE分别于2013年11月、2015年10月和2016年10月对麻疹疫苗使用进行了讨论和推荐。

1 背景

麻疹由麻疹病毒引起,是人类传染性最强的传染病之一,在地方性流行地区呈季节性发病。热带地区大多数麻疹病例发生在干燥季节,而在温带地区,冬末春初是发病高峰。

1963年开展麻疹疫苗接种前,约2~3年发生一次麻疹大流行,全球每年估计发生麻疹病例3 000万例,其中死亡超过200万例。95%的15岁以上人群已经感染麻疹病毒。

麻疹是可以预防的,通过预防接种可以消除。2000-2015年,全球每年报告的麻疹发病率下降了75%,从每百万人口146例下降到35例。2015年全球估计麻疹死亡数为134 200例,比2000年下降了79%。

患麻疹的平均年龄根据生物学和流行病学的各种因素不同而发生变化,主要是人口免疫性和出生率。在特定环境下(低收入国家或者难民营地)、人口免疫性低、高出生率和高人口密度,会使包括婴儿和学龄前儿童在内的幼年人群中麻疹传播增加。因为麻疹疫苗接种覆盖率上升,青少年和成年人麻疹感染比例会上升。老年人群因为原来没有接种疫苗或者因为麻疹疫情下降而无法接触麻疹野病毒,易感性较高。如果对这些老年人群不接种麻疹疫苗,一旦病毒传入可发生麻疹暴发疫情。

2010年,世界卫生大会确定了2015年控制麻疹的3个指标:(1)1岁儿童麻疹疫苗首剂常规免疫接种覆盖率在国家水平上≥90%,每个地区水平≥80%。(2) 降低全球麻疹发病率,每年每百万人口 < 5例。(3) 降低全球麻疹死亡率,比2000年死亡率下降95%。2012年,世界卫生大会批准了全球消除麻疹的疫苗接种行动计划,目标是到2015年全球6个WHO地区中有4个地区消除麻疹,到2020年有5个地区消除麻疹。所有WHO成员国都为2020年或之前达到消除麻疹的目标而努力。WHO美洲地区已于2016年9月达到消除麻疹的目标。

2 病原体

麻疹病毒是一种单股负链RNA病毒。虽然易感猿猴可以感染麻疹病毒,但是没有明显的动物宿主,而人类是唯一的自然宿主。主要通过空气飞沫传播,也可以通过直接接触感染分泌物而传播。没有证据表明麻疹可以通过无临床症状暴露人群传播。麻疹病毒只有1种抗原类型。因为病毒抗原几十年保持一致,所以疫苗效果没有明显变化。麻疹病毒基因组编码8种蛋白,包括血凝素蛋白(H)和融合蛋白(F), 是进入细胞重要的表面蛋白。感染麻疹后产生的终身免疫力是抵抗H蛋白的中和抗体。麻疹病毒鉴定了24种不同基因型可用于追踪传播和证实消除。最新证据表明麻疹病毒感染最迟发生在下呼吸道,麻疹病毒进入巨噬细胞小泡和上皮细胞,然后,进入局部淋巴结,导致在淋巴系统内复制、病毒血症和白细胞减少症。

3 发病

麻疹潜伏期通常为10~14 d(范围7~23 d),症状有咳嗽、发热、不适、眼结膜炎和鼻炎。麻疹前驱症状发生后2~3 d,出现皮疹。当麻疹病毒在呼吸道高浓度水平时,患者具有传染性,一般是在皮疹出现前4 d持续到皮疹发生后4 d。典型的斑丘疹伴有高热39~40.5 ℃。皮疹出现前,可在病例口腔黏膜中出现特征性的中心灰白、周围红色的柯氏(Koplik)斑。如果没有发生并发症,3 d后病情改善,7~10 d后康复。

因为宿主和环境因素不同,麻疹病情的严重程度不同。<5岁儿童、生活在过度拥挤环境下、营养不良特别是缺乏维生素A、艾滋病患者(AIDS)等免疫功能缺陷者可发生重症麻疹或者致死性麻疹。根据年龄和易感性不同,约30%的报告病例可发生并发症,包括中耳炎、哮喘或喉炎、腹泻和肺炎等。发达国家的儿童约7%~9%发生中耳炎、8%发生腹泻、1%~6%发生肺炎。患麻疹后,约每1 000~2 000例病例可发生1~4例脑炎,偶尔可并发亚急性硬化性全脑炎(SSPE)。麻疹感染后几年,约每万至10万例病例可并发1例SSPE。免疫缺陷个体可发生严重的麻疹并发症,例如急性进展性脑炎和特征性巨细胞肺炎。发展中国家的婴儿可并发持续性腹泻,造成蛋白减少性肠病。发展中国家的营养不良人群,特别是维生素A缺乏,容易接触其他感染性疾病,麻疹病死率一般为3%~6%,特别是难民或移民、免疫缺陷人群,其麻疹病死率甚至高达30%。发达国家的麻疹是罕见的,病死率通常为0.01%~0.10%。感染HIV的儿童麻疹病例病死率可高达50%。

维生素A缺乏导致复原或痊愈延迟和麻疹后并发症的高发生率。麻疹感染可导致急性维生素A缺乏和干眼症。因此,麻疹是导致儿童失明的重要原因,特别是在非洲地区。

4 诊断

WHO疑似麻疹的病例定义是伴有发热和非水泡样皮疹病例,或者是医务人员怀疑的麻疹病例。实验室检测对于确诊是必要的,以便与其他疾病区别,包括感染的风疹病毒、细小病毒B19、人类疱疹病毒6和7、登革病毒、猩红热等。麻疹的实验室确诊可通过酶联免疫吸附试验(ELISA)检测麻疹IgM抗体来确诊,或者通过反转录-聚合酶链反应(RT-PCR)检测咽拭子、口腔分泌物或者尿液中的麻疹病毒RNA来确诊。

5 治疗

麻疹没有特别的治疗方法。麻疹病例的管理主要是对症支持疗法和预防、治疗麻疹并发症和继发感染。因为麻疹有高度传染性,病例隔离是重要的干预措施,以预防病毒进一步蔓延。通过预防接种提高人群免疫性是预防麻疹暴发的最有效措施。

应提供支持疗法,包括减轻发热、咳嗽、鼻塞、结膜炎、口腔疼痛等症状。建议营养支持以减少腹泻、呕吐、胃口不良可能导致的危险。麻疹流行地区鼓励母乳喂养。使用盐处理口腔预防身体脱水。

虽然有研究表明,接受抗生素预防性治疗的病例发生肺炎和结膜炎的可能性降低,而且体重增加,但是麻疹治疗一般不推荐使用抗生素,除非发生继发性细菌性并发症,例如肺炎或者中耳炎。

所有急性病例应使用维生素A,不管以往是否曾经口服维生素A。麻疹病例确诊后因立即给予口服维生素A,第2天可重复使用;< 6月龄婴儿应给予5 000 IU,年龄6~11月龄给予100 000 IU,年龄≥ 12月龄儿童可给200 000 IU。如果儿童有维生素A缺乏的临床表现,例如比托氏斑点,角膜干燥,第3剂量应在4~6周后给予。甚至在麻疹疫情不严重的国家,也应给所有的重症麻疹病例使用维生素A。

6 麻疹疫苗

1963年第一次批准使用麻疹疫苗。目前市场上只有减毒活疫苗供应。曾经研制了一种麻疹灭活疫苗,但接种后可发生麻疹病毒感染产生非典型的重症麻疹,被取消使用。在20世纪80年代,为了抑制母传抗体作用,曾经给麻疹减毒活疫苗提升病毒滴度(>105,TCID50),但与标准滴度疫苗比较,接种高滴度疫苗的女童出现超额死亡后就停止接种。

现在有麻疹单价减毒活疫苗,也有与风疹、腮腺炎或水痘联合疫苗。当使用麻疹-风疹联合疫苗(MR)、麻疹-腮腺炎-风疹联合疫苗(MMR)、麻疹-腮腺炎-风疹-水痘联合疫苗(MMRV)时,单个疫苗的抗体反应基本没有变化。

7 疫苗特性、容量、剂量、管理、储存

大多数麻疹减毒活疫苗来源于Edmonston麻疹病毒株,自60年代以来,使用的疫苗株都衍生于Edmonston麻疹病毒分离物,包括Schwarz、Edmonston-Zagreb、ALK-c以及Moraten株。核酸序列分析表明这些株之间差异极小( < 0.6%)。非Edmonston麻疹病毒株,例如CAM-70,TD-97,列宁格勒-16和上海191株,连续基因序列略有差异。没有证据表明这些减毒活疫苗病毒株在效果和副反应方面存在差异,因此它们都可以作为麻疹疫苗株在单一抗原或者联合抗原中使用。麻疹疫苗作为单一疫苗或者联合疫苗使用对所有麻疹病毒野基因型具有同样的防护作用。麻疹疫苗含有少量生产过程中残留的抗生素新霉素( < 25 μg)和人类清蛋白稳定剂、山梨醇以及水解明胶等。

国际上供应的麻疹疫苗是安全有效的,可以在免疫项目中轮换使用。WHO提出了一整套关于麻疹疫苗制造和质量控制、安全性以及有效性的建议。

麻疹疫苗的标准容量是0.5 ml。麻疹疫苗通常是皮下注射,肌内注射也有效。根据儿童年龄,注射部位首选大腿前外侧或上臂。麻疹疫苗接种起始年龄为6月龄。在有些1岁内婴儿麻疹发病率和死亡率高的国家,疫苗厂家推荐接种年龄为9月龄,或者可以更早。对有些较晚发生麻疹感染的国家,疫苗接种可以延迟到12~15月龄。初次免疫推荐2剂次。MCV2通常在2岁或者入学时提供,也可在麻疹疫苗第1剂量(MCV1) 后4周给予。接种MCV1后的儿童如果没有产生免疫力,需要接种MCV2尽快获得免疫力。

8 WHO的观点

对所有敏感儿童和成年人,推荐接种麻疹疫苗。麻疹减毒活疫苗安全有效,可提供长期保护,费用低。

各国免疫项目的目标应该是所有儿童都接种2剂次麻疹疫苗。需要消除麻疹的国家,在每个地区所有儿童2剂次麻疹疫苗覆盖率应该达到≥95%。

除了接种MCV1外,不管MCV1接种覆盖率高低,所有国家都应把MCV2纳入国家常规免疫计划。在出生第2年接种MCV2,是为了减少对MCV1无免疫反应或者没有接种MCV1人群中的麻疹易感儿童的积累。该措施还有利于延长扫荡免疫运动的时间间隔,便于在2岁儿童中开展常规访视,降低麻疹暴发的危险。

通过常规MCV2接种达到人群高免疫覆盖率,通过有规律的麻疹疫苗扫荡接种运动和准确的接种覆盖率数据分析,当在国家水平上,至少连续3年MCV1和MCV2接种覆盖率达到90%~95%,可以考虑停止扫荡接种。

9 常规MCV1和MCV2的最佳时间

在一些婴儿麻疹死亡率很高的国家,应在婴儿9月龄时接种MCV1。在该环境下,分娩时接种MCV1可以保护易感期婴儿。这些国家在15~18月龄婴儿接种常规MCV2、MCV1和MCV2之间至少应间隔4周。

在麻疹传播水平低(尤其是麻疹即将消除或者已经中止地方性流行)的国家,婴儿期感染麻疹病毒的危险性低,可以在12月龄时接种MCV1,有利于达到较高的血清阳性率。MCV1从9月龄延迟到12月龄,这是接种政策的转变。在转变接种政策前,政策制定者应仔细回顾当地婴儿接种麻疹疫苗的实际年龄数据、12月龄与9月龄比较的预期疫苗覆盖率情况和年龄特异性麻疹发病率情况。

12月龄接种MCV1的国家,常规接种MCV2最适宜的年龄,需要考虑使MCV2接种覆盖率达到最高,人群免疫水平达到最高。在15~18月龄接种MCV2可以确保人群早期保护,减少易感儿童的积累,与常规免疫程序其他疫苗接种时间相一致。该措施也有助于为出生第2年儿童建立免疫政策和其他卫生干预措施服务。如果MCV1接种覆盖率高(>90%),学校学生入学注册率也高(>95%),则在学生入学时常规接种MCV2,可以达到较高的接种覆盖率,有效预防学校麻疹暴发疫情。

下列情况应给6月龄婴儿加强接种MCV:

(1) 麻疹疫情暴发期间,作为分娩服务的补充。

(2) < 9月龄婴儿麻疹危险性很高(例如正经历麻疹暴发地方性流行国家),开展扫荡免疫期间。

(3) 对国内移民和难民以及战争地区人群。

(4) 感染麻疹的高危婴儿(例如与麻疹病例有接触或者暴发疫情时处于幼儿园等危险性环境中)。

(5) 到麻疹暴发地区旅行的婴儿。

(6) HIV感染者或暴露者(HIV感染母亲所生的婴儿)。

10 疫苗的选择和替换使用

所有商业购买的麻疹减毒活疫苗,不管是单价疫苗还是联合疫苗都可以替换使用来预防麻疹。为了免疫项目的需要(例如减少疫苗冷藏量和损耗),推荐MCV两个常规剂次采用同一剂型。

11 同时接种的管理要求

一般来说,活疫苗2次接种需要间隔4周,口服脊髓灰质炎疫苗(OPV)例外,可以在麻疹减毒活疫苗接种前或者接种后任何时间接种,2种疫苗之间没有干扰。MCV可以与其他疫苗在不同部位同时接种,例如乙型脑炎疫苗、黄热病疫苗DTP疫苗、脑膜炎球菌疫苗、乙型病毒性肝炎疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗、乙型流感嗜血杆菌结合疫苗和肺炎球菌疫苗。

12 禁忌证

对任何疫苗组成成分(新霉素活明胶)过敏性休克反应或严重变态反应的个体或者免疫抑制者不要接种MCV。轻度感染不是麻疹疫苗接种禁忌证。

13 孕妇接种

孕妇应避免接种麻疹单价或者联合疫苗。孕妇接种麻疹疫苗后没有发现对胎儿或者母亲有显著危害,因此,孕妇如果误接种了麻疹疫苗不用停止怀孕。

14 医务人员接种

麻疹有从医务人员传播到病例或者从病例传播给医务人员的危险,所以所有接触病例的医务人员都应该接种麻疹疫苗,麻疹疫苗接种证明应该作为医院标准感染控制指南或者医务人员保健标准的一部分。对于接触病例的医务人员,上岗前应查验麻疹免疫证明或先培训。

15 旅行者接种

到麻疹地方性流行地区旅游的易感者需要考虑麻疹暴露的危险性。6月龄以上的易感儿童、青少年和成年人需要接种麻疹疫苗。

16 HIV感染人群的麻疹疫苗接种

对潜在易感者、无症状的HIV感染儿童和成年人应常规接种麻疹疫苗。有症状的HIV感染者,如果免疫抑制不很严重,也可以考虑接种麻疹疫苗。对于HIV感染和麻疹都是高发病率的地区,可对6月龄婴儿接种MCV起始剂量(MCV0),然后在国家免疫程序中对这些儿童再按照常规接种2剂次MCV。

因为接种后抗体反应缺乏,HIV感染儿童在HAART前接种麻疹疫苗有感染麻疹风险。HAART不能恢复治疗前麻疹疫苗接种的免疫性,所以治疗后需要再次接种来获得浓度较高和持续时间更长的抗体反应。

对接受HAART治疗的HIV感染儿童需要再次接种麻疹疫苗来重建麻疹免疫力。如果可以监测CD4+ T淋巴细胞计数,当CD4+ T淋巴细胞达到20%~25%时,可以再次接种麻疹疫苗,如果无法监测CD4+ T淋巴细胞,在HAART治疗6~12个月后,儿童可以再次接种麻疹疫苗。对于HAART治疗前接种了MCV1的儿童,何时推荐接种MCV2,目前的证据不足。

17 监测和暴发的应答反应

高质量的麻疹病例监测是麻疹控制和消除的关键措施。一些麻疹即将消除的国家应加强监测,每周向WHO地区办事处报告疫情。鼓励各国按照WHO框架逐步证实消除麻疹和风疹。为了控制麻疹暴发,WHO推荐早期侦查监测,彻底评估重症病例蔓延危险性及其后果,发现免疫空白,迅速反应包括扩大接种MCV。

一个地区麻疹暴发协调委员会应及时作出麻疹疫苗接种或者响应措施。麻疹暴发期间为了保护高危人群,在暴露72 h内接种可以减轻麻疹的临床症状或者预防症状出现。对于麻疹疫苗接种禁忌证个体,在暴露后6 d内接种麻疹免疫球蛋白可以取得相似的积极作用。

为了确定一个国家或者地区是否达到麻疹消除目标,WHO麻疹地区证实委员会通常考虑5个因素来评估证据、考虑未来消除能力:疾病流行病学、人口免疫性、监测质量、项目的可持续性以及病毒基因型证据。这些证据应结合起来与病例消除一起评估。

18 推荐开展的课题研究

需要开展一些课题来研究麻疹、风疹消除后的管理问题。例如国家接种麻疹疫苗的管理。这些创新研究有助于各地尽早达到消除麻疹的目标。

也有一些操作层面的课题研究,例如目标人群的特定免疫;难接种人群、青少年和成年人各自的对策措施;怎样加强和提高疾病监测和报告;接种覆盖率的最佳测量方法;宣传麻疹疫苗接种益处,扩大接种受众;疾病的经济损失等。需要优先加强一些有利于消除麻疹的重大课题研究。

[浙江省疾病预防控制中心 龚震宇 译自 WER  2017,92(17):205-228 龚训良 审校]

作者贡献:

龚震宇   ORCID:0000-0002-3650-5399

龚震宇:翻译

龚训良:审校