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文章信息
- 叶振淼, 金茜, 王大勇, 赵丽娜, 苏德华, 陈向阳, 汪若秋, 陈栋, 张鹤美
- YE Zhen-miao, JIN Xi, WANG Da-yong, ZHAO Li-na, SU De-hua, CHEN Xiang-yang, WANG Ruo-qiu, CHEN Dong, ZHANG He-mei
- 1985-2016年浙江省温州市艾滋病病毒感染者/艾滋病患者生存时间及影响因素分析
- Analysis on survival time of HIV/AIDS cases and related factors in Wenzhou, 1985-2016
- 疾病监测, 2017, 32(7): 557-562
- Disease Surveillance, 2017, 32(7): 557-562
- 10.3784/j.issn.1003-9961.2017.07.008
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文章历史
- 收稿日期:2017-03-10
艾滋病(acquired immunedeficiency syndrome,AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)引起的以全身免疫系统严重损害为特征并且病死率极高的传染病。自1981年在美国报告首例HIV感染者以来,艾滋病在全球迅速蔓延,已成为全球性的公共卫生和社会问题[1]。1985年我国发现第1例艾滋病患者,截至2015年6月底,全国报告现存活艾滋病病毒感染者/艾滋病患者(HIV/AIDS)627 030例,死亡194 435例[2]。温州市从1985年发现艾滋病感染者以来,报告例数逐年增加,艾滋病患者死亡的风险日益加大。影响艾滋病死亡的因素众多,各种因素均能在不同程度上影响HIV/AIDS的生存。温州市目前缺乏对艾滋病患者死亡影响因素的研究,本研究对温州市报告的HIV/AIDS进行随访队列观察并分析生存时间及影响因素,为制定有效的措施提供依据。
1 对象与方法 1.1 对象从艾滋病综合防治信息系统中下载截至2017年2月底的历史卡片,筛选1985年1月1日至2016年12月31日报告的、现住址为温州市、审核标志为“已终审卡”、病例类型为临床诊断病例或实验室诊断病例,剔除外籍、中国港、澳、台地区以及随访状态为查无此人的HIV/AIDS作为本次研究对象。
1.2 方法 1.2.1 回顾性队列研究将研究对象纳入研究队列,观察开始时间为HIV/AIDS首次确诊为HIV抗体阳性的日期,观察结局为研究对象死亡(包括艾滋病相关死亡和非艾滋病相关死亡),观察截止日期为2017年2月28日,截尾数据为除观察结局死亡事件以外的其他事件,包括失访和存活。
1.2.2 资料来源从研究起点到观察截止日期的资料来自艾滋病综合防治信息系统中病例报告、个案流调、随访检测、抗病毒治疗及必要的补充调查。调查员均为经过统一培训并从事艾滋病防治工作的人员,调查对象经过流行病学调查、随访,资料信息准确、可靠。
1.2.3 统计学分析采用Excel 2016软件进行数据整理,SPSS 23.0软件进行分析。对研究数据运用生存分析方法,通过寿命表计算生存率和全死因病死率,利用Kaplan-Meier中Log-rank检验比较不同组别生存时间的差异,进行生存时间的单因素分析。用Cox比例风险模型进行多因素分析,采用forward stepwise(conditional LR)法将变量引入Cox模型,纳入标准为P<0.05,排除标准为P>0.10。
2 结果 2.1 基本情况1985-2016年温州市共有3 381例HIV/AIDS纳入研究队列,观察开始年龄最小1岁,最大91岁,中位数为38岁,平均年龄为(41.09± 16.42) 岁,基本情况见表 1。
基本情况 | 例数 | 构成比(%) |
性别 | ||
男 | 2 721 | 80.48 |
女 | 660 | 19.52 |
确诊时年龄(岁) | ||
0~ | 19 | 0.56 |
15~ | 984 | 29.10 |
30~ | 1 129 | 33.39 |
45~ | 722 | 21.35 |
60~ | 527 | 15.59 |
民族 | ||
汉族 | 3 284 | 97.13 |
其他 | 97 | 2.87 |
婚姻状况 | ||
未婚 | 986 | 29.16 |
已婚有配偶 | 1 729 | 51.14 |
离异或丧偶 | 634 | 18.75 |
不详 | 32 | 0.95 |
文化程度 | ||
文盲 | 345 | 10.20 |
小学 | 791 | 23.40 |
初中 | 1 333 | 39.43 |
高中或中专 | 502 | 14.85 |
大专及以上 | 400 | 11.83 |
不详 | 10 | 0.29 |
感染途径 | ||
异性传播 | 2 249 | 66.52 |
同性传播 | 988 | 29.22 |
注射吸毒 | 45 | 1.33 |
输血(血制品)/采血(浆) | 31 | 0.92 |
母婴传播 | 13 | 0.38 |
不详 | 55 | 1.63 |
3 381例研究对象中能够随访到的病例3 191例(94.38%),失访190例(5.62%)。累计观察9 885.50人年,全死因死亡514例(15.20%),全死因病死率为5.20/100人年。1985 2005年,HIV/AIDS的全死因病死率处在较高的水平,达21.54/100人年。2006年起全死因病死率开始下降并呈现持续降低的趋势,从2006年的16.22/100人年下降到2016年的2.44/100人年,见表 2。
报告时间(年) | 期初例数 | 期间新报告例数 | 期间死亡例数 | 期间失访例数 | 观察人年 | 全死因病死率(/100人年) |
1985-2005 | 103 | 82 | 28 | 0 | 130.0 | 21.54 |
2006 | 54 | 52 | 12 | 0 | 74.0 | 16.22 |
2007 | 94 | 79 | 17 | 0 | 125.0 | 13.60 |
2008 | 156 | 113 | 21 | 1 | 201.5 | 10.42 |
2009 | 247 | 132 | 31 | 3 | 296.0 | 10.47 |
2010 | 345 | 205 | 48 | 0 | 423.5 | 11.33 |
2011 | 502 | 267 | 53 | 8 | 605.0 | 8.76 |
2012 | 708 | 316 | 40 | 6 | 843.0 | 4.74 |
2013 | 978 | 445 | 58 | 16 | 1 163.5 | 4.98 |
2014 | 1 349 | 516 | 73 | 18 | 1 561.5 | 4.67 |
2015 | 1 774 | 568 | 73 | 32 | 2 005.5 | 3.64 |
2016 | 2 237 | 606 | 60 | 106 | 2 457.0 | 2.44 |
合计 | - | 3 381 | 514 | 190 | 9 885.5 | 5.20 |
以研究对象首次确诊为HIV抗体阳性的日期为起点,到本次研究观察截止日期,3 381例研究对象的最短生存时间为0年,最长生存时间为23.02年,平均生存时间为16.35年(95%CI:14.848~17.858)。接受过抗病毒治疗者的平均生存时间为20.00年(95%CI: 19.236~20.761);未接受过抗病毒治疗者的平均生存时间为5.99年(95%CI:5.364~6.623),中位生存时间为4.73年。抗病毒治疗组与未治疗组的累积生存率差异具有统计学意义(Log-rank检验:χ2=775.03,P < 0.001)。HIV/AIDS中前1、5、10年的累积生存率抗病毒治疗组分别为89.64%、83.60%和80.58%,未接受抗病毒治疗组分别为89.64%、64.44%和40.36%,见表 3。
生存时间(年) | 已治疗者 | 从未治疗者 | |||||||||
初期观察 人数 |
截尾 人数 |
有效 观察数 |
期内死亡 人数 |
累积生存率 (%) |
初期观察 人数 |
截尾 人数 |
有效 观察数 |
期内死亡 人数 |
累积生存率 (%) |
||
0~ | 2 510 | 355 | 2 332.5 | 71 | 89.64 | 871 | 227 | 757.5 | 249 | 89.64 | |
1~ | 2 084 | 454 | 1 857.0 | 28 | 88.29 | 395 | 80 | 355.0 | 33 | 81.31 | |
2~ | 1 602 | 388 | 1 408.0 | 25 | 86.72 | 282 | 64 | 250.0 | 18 | 75.46 | |
3~ | 1 189 | 331 | 1 023.5 | 20 | 85.03 | 200 | 56 | 172.0 | 11 | 70.63 | |
4~ | 838 | 245 | 715.5 | 12 | 83.60 | 133 | 38 | 114.0 | 10 | 64.44 | |
5~ | 581 | 180 | 491.0 | 14 | 81.22 | 85 | 27 | 71.5 | 5 | 59.93 | |
6~ | 387 | 137 | 318.5 | 1 | 80.97 | 53 | 8 | 49.0 | 4 | 55.04 | |
7~ | 249 | 78 | 210.0 | 1 | 80.58 | 41 | 13 | 34.5 | 4 | 48.66 | |
8~ | 170 | 62 | 139.0 | 0 | 80.58 | 24 | 6 | 21.0 | 1 | 46.34 | |
9~ | 108 | 46 | 85.0 | 0 | 80.58 | 17 | 3 | 15.5 | 2 | 40.36 | |
10~ | 62 | 25 | 49.5 | 2 | 77.32 | 12 | 4 | 10.0 | 1 | 36.32 | |
11~ | 35 | 13 | 28.5 | 0 | 77.32 | 7 | 3 | 5.5 | 0 | 36.32 | |
12~ | 22 | 10 | 17.0 | 0 | 77.32 | 4 | 1 | 3.5 | 1 | 25.95 | |
13~ | 12 | 6 | 9.0 | 0 | 77.32 | 2 | 1 | 1.5 | 1 | 8.65 | |
14~ | 6 | 1 | 5.5 | 0 | 77.32 | 0 | 0 | 0.0 | 0 | - | |
15~ | 5 | 3 | 3.5 | 0 | 77.32 | 0 | 0 | 0.0 | 0 | - | |
16~ | 2 | 0 | 2.0 | 0 | 77.32 | 0 | 0 | 0.0 | 0 | - | |
17~ | 2 | 1 | 1.5 | 0 | 77.32 | 0 | 0 | 0.0 | 0 | - | |
18~ | 1 | 0 | 1.0 | 0 | 77.32 | 0 | 0 | 0.0 | 0 | - | |
19~ | 1 | 0 | 1.0 | 0 | 77.32 | 0 | 0 | 0.0 | 0 | - | |
20~ | 1 | 0 | 1.0 | 0 | 77.32 | 0 | 0 | 0.0 | 0 | - | |
21~ | 1 | 0 | 1.0 | 0 | 77.32 | 0 | 0 | 0.0 | 0 | - | |
22~ | 1 | 0 | 1.0 | 0 | 77.32 | 0 | 0 | 0.0 | 0 | - | |
23~ | 1 | 1 | 0.5 | 0 | 77.32 | 0 | 0 | 0.0 | 0 | - |
Kaplan-Meier法进行生存时间的单因素分析,使用Log-rank检验比较不同组别生存时间的差异,结果显示,患者性别、确诊时年龄、职业、婚姻状况、文化程度、感染途径、抗病毒治疗、首次CD4计数和样本来源是HIV/AIDS生存时间的影响因素,见表 4。
人群特征 | 观察人数 | 死亡人数 | 生存时间(年) | 95%CI | χ2值 | P值 |
性别 | 8.615 | 0.003 | ||||
男 | 2 721 | 428 | 13.31 | 12.704~13.906 | ||
女 | 660 | 86 | 16.63 | 14.107~19.157 | ||
确诊时年龄(岁) | 374.134 | < 0.001 | ||||
0~ | 19 | 5 | 8.85 | 5.972~11.719 | ||
15~ | 984 | 50 | 19.01 | 16.387~21.637 | ||
30~ | 1 129 | 123 | 12.90 | 12.135~13.665 | ||
45~ | 722 | 137 | 8.74 | 8.159~9.324 | ||
60~ | 527 | 199 | 5.73 | 5.180~6.271 | ||
民族 | 0.572 | 0.449 | ||||
汉族 | 3 284 | 502 | 16.35 | 14.822~17.870 | ||
其他 | 97 | 12 | 10.71 | 9.296~12.122 | ||
职业 | 173.380 | < 0.001 | ||||
农民 | 647 | 185 | 8.92 | 8.330~9.502 | ||
家务及待业 | 723 | 110 | 11.37 | 10.488~12.259 | ||
工人 | 408 | 40 | 19.53 | 18.262~20.804 | ||
民工 | 115 | 16 | 12.89 | 11.530~14.254 | ||
服务人员 | 764 | 50 | 11.67 | 11.185~12.145 | ||
学生 | 81 | 4 | 11.24 | 9.267~13.213 | ||
公务人员 | 103 | 6 | 9.14 | 8.679~9.601 | ||
离退人员 | 68 | 23 | 4.68 | 3.824~5.529 | ||
其他 | 472 | 80 | 10.36 | 9.655~11.072 | ||
婚姻状况 | 87.705 | < 0.001 | ||||
未婚 | 986 | 72 | 12.18 | 10.857~13.495 | ||
已婚有配偶 | 1 729 | 298 | 13.63 | 13.136~14.116 | ||
离异或丧偶 | 634 | 131 | 14.53 | 11.885~17.172 | ||
不详 | 32 | 13 | 5.22 | 2.704~7.738 | ||
文化程度 | 175.914 | < 0.001 | ||||
文盲 | 345 | 114 | 7.02 | 6.348~7.688 | ||
小学 | 791 | 170 | 10.00 | 9.423~10.567 | ||
初中 | 1 333 | 167 | 12.42 | 11.594~13.254 | ||
高中或中专 | 502 | 40 | 19.05 | 17.081~21.013 | ||
大专及以上 | 400 | 17 | 10.29 | 9.916~10.654 | ||
不详 | 10 | 6 | 7.37 | 3.807~10.928 | ||
感染途径 | 173.174 | < 0.001 | ||||
异性传播 | 2 249 | 417 | 15.42 | 13.619~17.228 | ||
同性传播 | 988 | 40 | 10.25 | 9.993~10.504 | ||
注射吸毒 | 45 | 14 | 9.08 | 7.209~10.960 | ||
输血(血制品)/采血(浆) | 31 | 19 | 6.99 | 4.494~9.481 | ||
母婴传播 | 13 | 2 | 7.64 | 5.753~9.528 | ||
不详 | 55 | 22 | 4.71 | 3.118~6.308 | ||
抗病毒治疗 | 775.031 | < 0.001 | ||||
是 | 2 510 | 174 | 20.00 | 19.236~20.761 | ||
否 | 871 | 340 | 5.99 | 5.364~6.623 | ||
首次CD4计数(个/mm3) | 757.144 | < 0.001 | ||||
0~ | 490 | 103 | 9.77 | 9.134~10.412 | ||
100~ | 430 | 46 | 9.97 | 9.405~10.539 | ||
200~350 | 884 | 56 | 10.74 | 10.460~11.013 | ||
>350 | 1 104 | 55 | 12.01 | 11.708~12.313 | ||
不详 | 473 | 254 | 8.61 | 7.382~9.842 | ||
样本来源 | 189.413 | < 0.001 | ||||
疾控机构 | 949 | 52 | 13.88 | 13.050~14.705 | ||
医疗机构 | 1 888 | 409 | 9.38 | 8.957~9.808 | ||
妇幼机构 | 164 | 4 | 16.06 | 14.379~17.744 | ||
监管机构 | 86 | 16 | 10.50 | 9.233~11.764 | ||
采供血机构 | 127 | 2 | 15.11 | 14.252~15.977 | ||
其他 | 167 | 31 | 15.19 | 11.521~18.862 |
根据单因素分析结果,结合专业知识,将相关变量引入Cox比例风险模型,纳入标准为P<0.05,排除标准为P>0.10,采用forward stepwise(conditional LR)法进行多因素分析,结果显示,年龄对生存时间影响有统计学意义,15~、30~、45~岁年龄组死亡风险低于60岁以上年龄组。服务人员/学生、疾控机构检测发现、接受抗病毒治疗、首次CD4计数≥100个/mm3者的死亡风险分别低于农民、医疗机构检测发现、未接受抗病毒治疗、首次CD4计数 < 100个/mm3者,见表 5。
变量 | 赋值 | β值 | sx | χ2值 | P值 | HR值 | 95%CI |
年龄(岁) | 0=60~(参照组) | 75.711 | < 0.001 | ||||
1=0~ | 0.465 | 0.656 | 0.503 | 0.478 | 1.592 | 0.440~5.752 | |
2=15~ | -1.350 | 0.180 | 56.264 | < 0.001 | 0.259 | 0.182~0.369 | |
3=30~ | -0.923 | 0.136 | 46.382 | < 0.001 | 0.397 | 0.305~0.518 | |
4=45~ | -0.506 | 0.119 | 18.194 | < 0.001 | 0.603 | 0.478~0.761 | |
职业 | 0=农民(参照组) | 22.730 | 0.004 | ||||
1=家务及待业 | -0.094 | 0.124 | 0.570 | 0.450 | 0.910 | 0.713~1.162 | |
2=工人 | 0.027 | 0.188 | 0.021 | 0.886 | 1.027 | 0.711~1.485 | |
3=民工 | 0.219 | 0.269 | 0.663 | 0.415 | 1.245 | 0.735~2.108 | |
4=服务人员 | -0.487 | 0.174 | 7.787 | 0.005 | 0.615 | 0.437~0.865 | |
5=学生 | -1.756 | 0.728 | 5.818 | 0.016 | 0.173 | 0.041~0.720 | |
6=公务人员 | -0.744 | 0.420 | 3.144 | 0.076 | 0.475 | 0.209~1.082 | |
7=离退人员 | 0.279 | 0.225 | 1.534 | 0.216 | 1.322 | 0.850~2.056 | |
8=其他 | 0.075 | 0.142 | 0.278 | 0.598 | 1.078 | 0.816~1.424 | |
样本来源 | 0=疾控机构(参照组) | 69.415 | < 0.001 | ||||
1=医疗机构 | 0.990 | 0.153 | 41.791 | < 0.001 | 2.691 | 1.993~3.633 | |
2=妇幼机构 | -0.751 | 0.523 | 2.061 | 0.151 | 0.472 | 0.169~1.316 | |
3=监管机构 | -0.094 | 0.298 | 0.100 | 0.752 | 0.910 | 0.507~1.633 | |
4=采供血机构 | -1.317 | 0.724 | 3.315 | 0.069 | 0.268 | 0.065~1.106 | |
5=其他 | 0.534 | 0.232 | 5.310 | 0.021 | 1.706 | 1.083~2.687 | |
抗病毒治疗 | 0=否(参照组) | 2.005 | 0.122 | 271.961 | < 0.001 | 7.426 | 5.852~9.424 |
1=是 | |||||||
首次CD4计数 (个/mm3) |
0=0~(参照组) | 219.923 | < 0.001 | ||||
1=100~ | -0.690 | 0.179 | 14.794 | < 0.001 | 0.501 | 0.353~0.713 | |
2=200~350 | -1.284 | 0.169 | 58.009 | < 0.001 | 0.277 | 0.199~0.385 | |
3=>350 | -1.823 | 0.177 | 106.302 | < 0.001 | 0.162 | 0.114~0.228 | |
4=不详 | 0.098 | 0.141 | 0.488 | 0.485 | 1.103 | 0.837~1.454 |
本研究显示温州市HIV/AIDS的全死因病死率为5.20/100人年,低于安徽省六安市[3]、云南省保山市[4]、福建省[5]的相关研究结果,特别是2006年以后全死因病死率呈现持续降低的趋势,2016年只有2.44/100人年,与欧洲发达国家相当[6],这与温州市经济较发达,物质生活水平较高,各项艾滋病防治措施得到有效落实和有力推进有关,尤其是与2004年开始艾滋病免费抗病毒治疗政策在温州市全面推广密切相关[7]。
多因素分析显示HIV确诊阳性的年龄、职业、样本来源、抗病毒治疗、首次CD4计数水平是HIV/AIDS生存时间的影响因素。年龄因素对HIV/AIDS死亡产生重要影响,Ewings等[8]研究发现15岁以上患者年龄每增加10岁,死亡风险也相应增加(HR=1.49,95%CI:1.34~1.66),本研究显示HIV确诊阳性时60岁以上年龄组的全死因病死率显著高于15~44岁年龄组,可能与老年人群生理和免疫功能低下,药物副反应大,服药依从性差等多种因素有关。Jiang等[9]研究表明,60岁以上的HIV感染者病程比中青年感染者更快进展到AIDS阶段(HR=2.15,95%CI:1.15~4.03),而60岁以上AIDS死亡风险将明显加大(HR=2.60,95%CI:1.18~5.72),提示我们应该加强对老年人群的随访管理,提高随访频次,重视人文关怀。通过医疗机构途径检测发现的HIV/AIDS死亡风险是疾控机构发现的2.691倍(95%CI:1.993~3.633),原因是医疗机构的就诊对象往往自身不知道感染状况,进入发病期出现临床症状时才去检测,而疾控机构以发生高危行为后主动求询检测为主,病程处在HIV感染初期者居多,应进一步扩大艾滋病宣传力度,以提高大众艾滋病知晓率和主动检测意识,同时也要也要加大检测力度,促进各级各类医疗卫生机构按照“知情不拒绝”的原则主动开展HIV检测,扩大检测服务范围,在基层医疗机构设立HIV快速检测点,使HIV检测网络覆盖到最基层,尽早发现潜在的HIV感染者,降低患者的死亡风险。
CD4水平可以反映机体的免疫功能,并判断疾病进程和临床进展[10]。本次研究显示首次CD4计数水平与患者的生存时间呈现明显的剂量反应关系,CD4水平越低死亡风险越大,与国内大多数文献报道一致[3, 11]。未接受艾滋病抗病毒治疗者的死亡风险是接受治疗者的7.426倍(95%CI=5.852~ 9.424),接受抗病毒治疗者的前5、10年累积生存率(83.60%和80.58%)显著高于未治疗者(64.44%和40.36%)。Chkhartishvili等[12]在格鲁吉亚的队列研究也表明在所有HIV感染者中广泛开展抗病毒治疗能显著降低全死因病死率,说明高效运转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy,HAART)是HIV/AIDS长期存活显著的保护因素。另文献报道显示治疗越早且持续时间越长,死亡的风险越低,CD4水平较高时开始治疗能获得良好的效果具有安全性,能显著改善患者的生活质量[13],而且通过HAART降低患者体内HIV的浓度,减低传播概率[14-15]。因此最大限度尽早发现HIV感染者,并及时提供艾滋病抗病毒治疗,是降低HIV/AIDS全死因病死率的有效途径。我国在2016年实行对所有HIV感染者按照自愿原则实施“发现即治疗”的新策略,这使得越来越多的HIV感染者可以获得及时免费的抗病毒治疗,促进机体免疫状况维持在较高水平,减少机会性感染的发生,有效降低病死率,提高生活质量。
本研究存在的不足:(1) 研究队列的失访率为5.62%,可能对研究结果产生偏倚。(2) 本研究没有对HIV/AIDS的死亡原因进行分类,未将死于非艾滋病及相关疾病的病例排除,用全死因病死率来分析会存在高估死亡风险的问题,有待今后完善艾滋病患者死因推断和分类后进行进一步研究,以便更加合理的解释患者的死亡风险。
作者贡献:
叶振淼 ORCID:0000-0003-0804-5580
叶振淼:负责设计、选题、统筹、分析、撰写等全面工作
金茜:资料整理、数据收集
王大勇:组织协调
赵丽娜,陈向阳:数据分析
苏德华,汪若秋,张鹤美:资料收集
陈栋:实验室检测数据收集
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