脊髓灰质炎(脊灰)是由脊灰病毒引起的一种严重危害居民特别是儿童身体健康、可导致终身残疾的急性肠道传染病。云南省最后1例实验室确诊本土脊灰野病毒(wild poliovirus, WPV)病例发生于1993年，2000年与全国同步实现了无脊灰目标。但由于地处边疆，边境线长，口岸与通道众多，边民往来频繁，随时面临脊灰病毒输入的风险。1995-1996年曾发生过缅甸WPV病例输入^[1-2]，2012年发生了缅甸疫苗衍生脊灰病毒(vaccine-derived poliovirus，VDPV)病例输入事件^[3]。2015年9月至2016年1月，与云南省接壤的缅甸^[4]、老挝^[5]相继发生VDPV暴发，跨境传播防控压力加大。世界卫生组织(WHO)要求全球同步将Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ型三价口服脊灰疫苗替换为Ⅰ+Ⅲ型二价口服脊灰疫苗，替换后短期内环境中仍有Ⅱ型脊灰疫苗病毒存在，可能导致Ⅱ型脊灰疫苗病毒在环境与人群中循环，甚至短期内出现Ⅱ型VDPV发生的风险增高^[6-7]。为进一步巩固云南省无脊灰成果，为制定防范和应对策略提供参考，对脊灰疫情输入风险进行了评估。

来源于2014 2015年云南省统计年鉴。

口服脊灰减毒活疫苗(oral poliomyelitis attenuated live vaccine，OPV)与百日咳-白喉-破伤风联合疫苗(diphtheria，tetanus and pertussis combined vaccine，DTP)接种情况来源于中国免疫规划监测信息管理系统的2013-2015年云南省常规免疫接种率报告数据。2013年自查OPV接种率 < 90%的乡镇数比例来源于2013年开展的云南省接种率调查结果。

AFP病例OPV免疫史来源于AFP病例监测信息报告管理系统的2011-2015年AFP病例个案。AFP报告管理系统运转情况来源于AFP病例监测信息报告管理系统的2013-2015年监测数据。

来源于麻疹监测信息报告管理系统的2013-2015年监测数据。

参照中国2014年WPV输入传播的风险评估方法^[8]，用两级指标评估脊灰疫情输入与传播风险。一级评估指标包括人群免疫情况、AFP病例监测信息报告管理系统运转质量和境外输入风险。每项一级指标由代表性好、相对独立的二级指标构成，每项二级指标根据相关标准和专家意见给出风险分级判断标准。本次评估中由云南省疾病预防控制中心(CDC)组织免疫规划、流行病学和病毒学专家根据资料的可得性，并结合云南省维持无脊灰现状，经过反复讨论对部分二级指标进行了调整。在人群免疫情况中引入云南省2013年接种率自查结果，赋予OPV接种率 < 90%的乡镇数比例较高的地区一定分值，在AFP病例信息报告管理系统运转质量中将原二级指标“近3年非脊灰肠道病毒平均分离率”替换为“近3年便标本7 d内送达率”，同时引入了“近3年跨州(市)异地报告病例所占比例”，将境外输入风险的二级指标“是否与脊灰野病毒流行国家/地区接壤”替换为“是否与外国接壤”。调整后的脊灰疫情输入风险评估工具见表 1。

收集相关资料，并按照各项标准对各州(市)的二级指标进行评分并累加，得到一级指标评分值。将各一级评估指标评分按权重相加得到加权分值，根据各州(市)加权分值高低，将16个州(市)的脊灰疫情风险水平按三分位法相对分为高、中、低三个风险等级。

云南省16个州(市)人群免疫情况评分结果中，西双版纳傣族自治州(版纳州)评分最高(6分)，其次为临沧市(5分)，昭通市、红河哈尼族彝族自治州(红河州)、文山壮族苗族自治州(文山州)(各4分)，提示这些地区常规免疫工作相对薄弱。

7个二级指标中，“近3年DTP1实种数变化趋势”有11个州(市)被判得分，“2013年自查OPV接种率 < 90%的乡镇数比例”有7个州(市)被判得分，“近3年1 ~ 14岁麻疹平均发病率”、“近5年≥6月龄AFP病例OPV零剂次比例”各有5个州(市)被判得分，“近3年3剂(OPV3) 平均估算接种率”有3个州(市)被判得分，“近5年≥6月龄AFP病例OPV 1 ~ 2剂比例”有2个州(市)被判得分，“近5年≥6月龄AFP病例中免疫史不详比例”指标有1个州(市)被判得分，见表 2。

AFP病例监测信息报告管理系统运转情况评分结果中，玉溪市评分最高(6分)，其次为迪庆州(5分)，昭通市、普洱市、大理州(各4分)，提示这些地区的AFP病例监测工作存在疏漏。

6个二级指标中，“近3年15岁以下儿童非脊灰AFP病例报告发病率”、“近3年AFP病例中，跨州(市)异地报告病例所占比例”各有11个州(市)被判得分，“近3年14 d内双份合格粪便标本采集率(%)”有9个州(市)被判得分，“近3年报告高危AFP病例所占比例”有3个州(市)被判得分，“便标本7 d送达率(%)”、“近3年是否报告聚集性高危AFP病例”各有1个州(市)被判得分，见表 3。

保山市、普洱市、临沧市、版纳州、德宏州、怒江州与缅甸或老挝接壤，各得5分，红河州、文山州与越南接壤，各得3分。

版纳州最高(44分)，其次为临沧市(33分)、昭通市、红河州(各32分)；≥20分的州(市)6个，分别为文山州(29分)、玉溪市(28分)、普洱市(27分)、曲靖市(24分)、保山市(23分)、昆明市(21分)；德宏州等6个州(市)10~18分，见表 4。

根据综合评分，版纳州、临沧市、昭通市、红河州、文山州5个州(市)判定为高风险; 评分为18~28分的玉溪市等6个州(市)判定为中风险; 10~17分的德宏州等5个州(市)判定为低风险，见图 1。

图 1 2016年云南省各州(市)脊灰疫情输入传播风险评估结果 Figure 1 Result of risk assessment of poliovirus importation and transmission in Yunnan, 2016

图选项

风险评估是及时发现WPV输入、VDPV疫情高风险地区的重要手段。本评估利用2014年中国CDC对全国WPV输入风险评估工具^[8]，并结合云南省工作实际和对市(州)级进行评估的需要，将部分指标进行了扩充和调整，对云南省各州(市)级单位WPV、VDPV疫情输入和传播风险进行评估，以期发现薄弱地区和环节，进而提出针对性的防控措施。在本次评估的一级指标中，“人群免疫情况”是判断一旦有脊灰病毒输入，是否感染人并造成传播的可能。本次评估在二级指标中引入了2013年云南省进行的接种率调查数据，该次接种率调查严格按照批质量保证抽样方法(LQAS法)^[9]进行入户调查，相对于报告接种数据能更为真实的反映免疫屏障覆盖情况。

AFP病例监测信息报告管理系统运转质量可反映是否具有及时发现脊灰病例的能力，主要通过敏感性和及时性指标反映。本评估将原二级指标“近3年非脊灰肠道病毒平均分离率”替换为“便标本7 d内送达率”，因在我国AFP监测体系中便标本的病毒分离工作属于省级职责，故以此指标评估州(市)级工作意义不大，而“便标本7 d内送达率”可反映基层对待此项工作的重视程度，更符合州(市)级的实际工作。同时由于AFP症状较为严重，较多病例会出现异地转诊情况，计算异地报告病例比例可反映当地首诊漏报问题，故新引入指标“近3年跨州(市)异地报告病例所占比例”评估监测敏感性。

输入风险是从传染源的角度判定该区域接触脊灰病毒的可能性。原评估工具中此项以“是否与WPV流行国家/地区接壤”为指标，但云南省并未与目前还有野病毒流行的巴基斯坦或阿富汗接壤，将该项修改为“是否与外国接壤”。与云南省接壤的缅甸^[4]、老挝^[5]在2015-2016年，相继发生了VDPV暴发，历史上云南省也发生过缅甸输入VDPV病例事件^[3]，故相比于“与越南接壤”，“与缅甸或老挝接壤”被赋予了更高分值。

本次评估，版纳州、临沧市、红河州、文山州、昭通市免疫规划基础相对薄弱，除昭通市外均与外国接壤，因此定为高风险较为合理。此风险高低是相对的，其他州(市)输入与传播风险虽较低，但仍有个别指标评分较高，提示工作中存在薄弱环节，应采取有针对性的改进措施。

高风险地区应夯实免疫规划基础，加强边远地区儿童、流动儿童等重点人群的常规免疫，定期开展脊灰疫苗强化免疫或查漏补种等补充免疫活动，建立有效的免疫屏障。同时，要提高AFP病例监测敏感性，落实每旬主动监测，避免病例漏报，开展WPV输入性疫情和VDPV疫苗相关事件的应急演练工作。

本评估以同一标准进行评估，未充分考虑各州(市)经济、卫生、工作质量等发展的不平衡因素，存在一定的局限性，如异地报告病例指标，离省会较近、交通便利的地区异地报告病例数会较多，该指标有待进一步分层研究。另外，本评估依照往年监测数据开展，评估结果的即时性不足。因此，应根据维持无脊灰形势的动态变化，适时调整指标，不断完善该工具的稳定性和客观性。

作者贡献:

樊帆  ORCID：0000-0003-4734-150X

樊帆：数据收集，文章撰写

丁峥嵘、李琼芬、赵智娴：文章修改

孔毅、汤晶晶、张杰：数据收集