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文章信息
- 项瓯
- XIANG Ou
- 浙江省温州地区围生儿先天性心脏病相关因素病例对照研究
- Case control study of congenital heart disease related factors in perinatal infants in Wenzhou
- 疾病监测, 2017, 32(6): 504-508
- Disease Surveillance, 2017, 32(6): 504-508
- 10.3784/j.issn.1003-9961.2017.06.015
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文章历史
- 收稿日期:2017-01-05
先天性心脏病(congenital heart disease,CHD)是由于心脏、血管在胚胎发育过程中形成障碍或出生后本应自动关闭的通道未能闭合所致的形态、结构和功能异常。其临床后果极为严重,给个人、家庭和社会造成了严重的经济、精神和医疗负担。2014年世界卫生组织(WHO)报道,全球每年有150万CHD患儿出生[1],逐渐成为我国围生儿死亡的主要原因[2]。CHD是最常见的出生缺陷,其发病率和死亡率均居出生缺陷之首,是导致婴儿及5岁以下儿童死亡的最主要原因[3]。
CHD的病因是一个涉及多因素条件共同作用的复杂过程,本研究采用1:1病例对照研究,分析温州地区CHD发生的相关影响因素,为CHD的病因学研究和做好一级预防提供有力的科学依据。
1 对象与方法1.1 研究对象2015—2016年在温州地区12个县(市、区)内所有开展产科接生业务的医疗机构分娩的围生儿。
1.2 相关定义围生儿采用WHO规定围生期Ⅰ的统计标准,即妊娠满28周至分娩后7 d内的胎儿及新生儿(包括活产、死胎、死产及产后7 d内死亡者)。按照国家卫生和计划生育委员会妇社卫生司中国出生缺陷监测中心制定的出生缺陷的定义、临床特征及诊断标准诊断CHD。
1.3 病例对照在同意接受问卷调查的孕产妇中,按母亲分娩时间顺序连续收集500例确诊为CHD患儿为病例组,与病例来源于同一家分娩机构、出生时间±2个月内、性别相同的正常胎儿(选取与病例组母亲分娩时间最接近者)为对照组,按照1:1的比例进行匹配。
1.4 研究方法自行设计结构化调查问卷,由经过专门培训的调查员采用统一的方法对病例和对照进行个案调查。调查方式以面对面问答和电话问答相结合,同一组病例和对照个案由同一名调查员进行访问(因精神症状、思维或记忆障碍而不能准确回答问题的和反复解释不合作的产妇不纳入调查)。
1.5 研究内容和部分变量定义(1) 孕妇一般情况(年龄、常住地、家庭收入、文化程度、职业等)、孕产史、异常生育史、CHD等出生缺陷家族遗传史、近亲婚配史、孕前1年至孕期的情况(有害物质接触史、营养摄入、感冒史、生殖系统感染史、侍养宠物、孕期精神状况、家屋装修等)。① 接触化学因素:孕前3个月或孕后3个月期间工作生活中接触的化学性危险因素,如铅、苯、汽油、染发剂等有害物质(每周1次以上或孕期累计6次以上,或1次大剂量接触)。② 服促排卵药:孕前6个月内服用促排卵药物(包括中药)。③ 服用叶酸:孕前3个月至孕3个月内服用叶酸。④ 接触宠物:孕前6个月或孕期饲养或亲密接触宠物。⑤ 居屋装修:居住房屋在孕前6个月或孕期装修。⑥ 染发:孕前6个月或孕期染过头发。⑦ 环境因素:长期居住地1 km范围内有环境污染源如皮鞋厂、皮革厂、电镀厂、化工厂等。⑧ 饮酒:孕前3个月至孕3个月内有饮酒(每周1次以上或累计6次以上,或1次醉酒)。⑨ 异常生育史:既往有不明原因的自然流产、死胎、死产、新生儿死亡及缺陷儿生育史者。
(2) 围生儿包括出生日期、性别、胎龄、胎数、出生体质量、胎儿出生诊断、诊断依据和确诊时间等。
(3) 丈夫包括民族、年龄、在妻子孕前和孕期职业危害因素接触史、不良生活习惯、CHD等出生缺陷家族遗传史等。① 丈夫职业危害:孕前6个月至孕3个月内丈夫从事的工作有接触物理性、化学性、生物性等危险因素,如噪音、高温、铅、苯、细菌、病毒等有害物质(每周1次以上或孕期累计6次以上,或1次大剂量接触)。② 丈夫吸烟:孕前6个月至孕3个月内丈夫有吸烟(每周1包及以上)。③ 丈夫吸毒:孕前6个月至孕3个月内丈夫有吸毒(1次及以上)。
1.6 质量控制严格按照诊断标准慎重选择研究对象,遵循真实客观的原则开展调查,按回收调查表 5%的比例复核,所有调查栏目误差不超过10%。
1.7 统计学方法及变量赋值将所有问卷整理核实后,用EpiData3.1软件建立数据库,应用SPSS 13.0软件进行单因素和多因素条件logistic回归分析。首先纳入全部变量进行单因素分析,在α=0.05的水平将有统计学意义的变量纳入,采用前进法进行多因素logistic回归分析,计算各影响因素的Wald χ2值、P值、OR值及其95%CI,所有P值均表示双侧概率。变量赋值见表 1。
变量 | 赋值 |
母亲年龄 | 1=<35岁,2=≥35岁 |
产次 | 1=一产及二产,2=三产及以上 |
文化程度 | 1=初高中及以下,2=大专及以上 |
胎数 | 1=双胎及多胎,2=单胎 |
接触化学性危险因素 | 1=否,2=是 |
感冒 | 1=否,2=是 |
服用促排卵药 | 1=否,2=是 |
叶酸 | 1=否,2=是 |
宠物 | 1=否,2=是 |
居屋装修 | 1=否,2=是 |
环境污染 | 1=否,2=是 |
染发 | 1=否,2=是 |
母亲饮酒 | 1=否,2=是 |
异常生育史 | 1=无,2=有 |
丈夫职业危害 | 1=无,2=有 |
丈夫吸烟 | 1=无,2=有 |
丈夫吸毒 | 1=无,2=有 |
结局变量 | 1=对照组,2=病例组 |
2015—2016年温州地区共监测围生儿227 949例,其中CHD为2 908例,平均发生率为127.57/万,2016年CHD发生率为154.61/万,与2015年发生率101.41/万相比,明显升高。病例组母亲年龄较对照组大(P=0.070),病例组分娩孕周较对照组小(P < 0.001),病例组出生体质量较对照组低(P < 0.001),差异均具有统计学意义。家庭人均年收入两组差异无统计学意义,见表 2。
基本特征 | 对照组(n=500) | 病例组(n=500) | P值 |
母亲年龄(岁) | 27.57±4.78 | 28.40± 4.99 | 0.007 |
人均年收入(万元,中位数) | 1.0 (0.8~5.0) | 0.8 (0.8~5.0) | 0.422 |
分娩孕周 | 38.72± 1.67 | 36.77± 3.51 | <0.001 |
新生儿体质量(kg) | 3.3 (3.0~3.6) | 3.0 (2.25~3.44) | <0.001 |
注:定量数据组间比较采用t检验或秩和检验,定性数据比较采用χ2检验或Fisher确切概率法 |
将问卷中可能与CHD有关联的24个研究变量进行单因素logistic回归分析,筛选出包括年龄、产次、文化程度、胎数、接触化学因素等17个可疑相关因素,见表 3。
影响因素 | 人数 | 比例(%) | OR值 | 95%CI | |||
病例 | 对照 | 病例 | 对照 | ||||
居住地 | 城市 | 250 | 259 | 50.0 | 51.8 | 1.075 | 0.839~1.377 |
农村 | 250 | 241 | 50.0 | 48.2 | |||
母亲年龄(岁) | <35 | 435 | 459 | 87.0 | 91.8 | 1.673 | 1.108~2.526 |
≥35 | 65 | 41 | 13.0 | 8.2 | |||
产次 | 一产及二产 | 473 | 490 | 94.6 | 98.0 | 2.797 | 1.339~5.842 |
三产及以上 | 27 | 10 | 5.4 | 2.0 | |||
文化程度 | 初高中及以下 | 335 | 289 | 67.0 | 57.8 | 0.675 | 0.522~0.873 |
大专及以上 | 165 | 211 | 33.0 | 42.2 | |||
胎数 | 双胎及多胎 | 37 | 8 | 714.0 | 1.6 | 0.203 | 0.094~0.442 |
单胎 | 463 | 492 | 92.6 | 98.4 | |||
接触化学因素 | 未接触 | 485 | 499 | 97.0 | 99.8 | 15.433 | 2.031~117.285 |
接触 | 15 | 1 | 3.0 | 0.2 | |||
感冒 | 未感冒 | 317 | 369 | 63.4 | 73.8 | 1.626 | 1.241~2.130 |
感冒 | 183 | 131 | 36.6 | 26.2 | |||
服避孕药 | 未服用 | 485 | 493 | 97.0 | 98.6 | 2.178 | 0.880~5.389 |
服用 | 15 | 7 | 3.0 | 1.4 | |||
服促排卵药 | 未服用 | 400 | 499 | 80.0 | 99.8 | 20.792 | 2.780~155.528 |
服用 | 20 | 1 | 4.0 | 0.2 | |||
服叶酸 | 未服用 | 124 | 74 | 24.8 | 14.8 | 0.527 | 0.383~0.725 |
服用 | 376 | 426 | 75.2 | 85.2 | |||
宠物 | 未接触 | 475 | 492 | 95.0 | 98.4 | 3.237 | 1.446~7.248 |
接触 | 25 | 8 | 5.0 | 1.6 | |||
居屋装修 | 未装修 | 440 | 495 | 88.0 | 99.0 | 13.500 | 5.373~33.920 |
装修 | 60 | 5 | 12.0 | 1.0 | |||
环境污染 | 未污染 | 474 | 491 | 94.8 | 98.2 | 2.992 | 1.388~6.453 |
污染 | 26 | 9 | 5.2 | 1.8 | |||
微波炉 | 未使用 | 365 | 356 | 73.0 | 71.2 | 0.914 | 0.694~1.206 |
使用 | 135 | 144 | 27.0 | 28.8 | |||
化妆品 | 未使用 | 318 | 308 | 63.6 | 61.6 | 0.918 | 0.711~1.186 |
使用 | 182 | 192 | 36.4 | 38.4 | |||
染发 | 未染发 | 441 | 483 | 88.2 | 96.6 | 3.801 | 2.183~6.620 |
染发 | 59 | 17 | 11.8 | 3.4 | |||
母亲工作 | 无 | 333 | 313 | 66.6 | 62.6 | 0.839 | 0.648~1.088 |
有 | 167 | 187 | 33.4 | 37.4 | |||
母亲饮酒 | 无 | 487 | 499 | 97.4 | 99.8 | 13.320 | 1.736~102.214 |
有 | 13 | 1 | 2.6 | 0.2 | |||
异常生育史 | 无 | 446 | 483 | 89.2 | 96.6 | 3.440 | 1.965~6.023 |
有 | 54 | 17 | 10.8 | 3.4 | |||
丈夫年龄(岁) | <40 | 466 | 464 | 93.2 | 92.8 | 0.940 | 0.578~1.529 |
≥40 | 34 | 36 | 6.8 | 7.2 | |||
丈夫职业危害 | 无 | 467 | 488 | 93.4 | 97.6 | 2.874 | 1.466~5.631 |
有 | 33 | 12 | 6.6 | 2.4 | |||
丈夫吸烟 | 无 | 201 | 242 | 40.2 | 48.4 | 1.395 | 1.086~1.792 |
有 | 299 | 258 | 59.8 | 51.6 | |||
丈夫饮酒 | 无 | 219 | 224 | 43.8 | 44.8 | 1.041 | 0.811~1.337 |
有 | 281 | 276 | 56.2 | 55.2 | |||
丈夫吸毒 | 无 | 490 | 499 | 98.0 | 99.8 | 10.184 | 1.299~79.853 |
有 | 10 | 1 | 2.0 | 0.2 |
对单因素分析中有统计学意义的变量引入多因素分析模型进行分析,结果显示大专及以上文化程度、单胎妊娠、服用叶酸、接触化学因素等12个因素与CHD的发生有关,见表 4。
变量 | β | sx | Wald χ2值 | OR值 | 95%CI |
服促排卵药 | 2.853 | 1.054 | 7.327 | 17.333 | 2.197~136.751 |
居屋装修 | 2.724 | 0.480 | 32.164 | 15.240 | 5.945~39.068 |
接触化学因素 | 2.201 | 1.067 | 4.254 | 9.033 | 1.116~73.129 |
饮酒 | 2.134 | 1.067 | 3.997 | 8.448 | 1.043~68.432 |
染发 | 1.109 | 0.308 | 12.925 | 3.030 | 1.656~5.546 |
异常生育史 | 1.108 | 0.308 | 12.930 | 3.028 | 1.655~5.538 |
接触宠物 | 0.985 | 0.459 | 4.601 | 2.679 | 1.089~6.593 |
感冒 | 0.480 | 0.155 | 9.612 | 1.616 | 1.193~2.189 |
丈夫吸烟 | 0.290 | 0.144 | 4.048 | 1.336 | 1.008~1.772 |
文化程度 | -0.300 | 0.151 | 3.942 | 0.741 | 0.551~0.996 |
服用叶酸 | -0.638 | 0.184 | 12.070 | 0.528 | 0.368~0.757 |
胎数 | -1.656 | 0.427 | 15.054 | 0.191 | 0.083~0.441 |
温州市年出生人口居浙江省首位。CHD的发生是遗传因素和环境因素两者共同作用的结果,本研究结果显示大专及以上文化程度、单胎妊娠、服用叶酸3项为保护因素;接触化学因素、孕早期感冒、服促排卵药、接触宠物、居屋装修、染发、饮酒、异常生育史、丈夫吸烟9项为危险因素。
与国内外大量研究结果一致[4-5],本研究显示大专及以上文化程度是CHD的保护因素,这可能是因为文化程度高的母亲,自身保健意识较强,在孕前或孕期能主动地获取优生优育和孕期保健教育的知识,能够有效地避免接触有害物质,减少后代CHD的发生。
本研究表明服用叶酸和单胎妊娠对CHD的发生具有显著的保护作用,与国内外的研究结果相符[6-8],孕早期补充叶酸能预防神经管畸形,资料显示仅1/3育龄妇女会主动补充叶酸[9],因此,应加大科普宣教,使育龄妇女主动在孕早期甚至孕前开始服用叶酸,为胎儿生长发育创造一个良好的宫内环境;同时应严格控制促排卵药物的使用,加强对多胎妊娠的孕期监管,尽早开展产前诊断,减少CHD患儿的出生。
孕前服用促排卵药为本研究中CHD最显著的危险因素,这可能与当今辅助生殖技术的广泛应用有关。辅助生殖技术通过药物促进排卵,导致其孕育的子代心脏中隔缺陷率高于自然妊娠儿[10],因此对辅助生殖技术的应用应慎重把握,同时重视加强对其孕育的子代的孕期监测。
与众多研究结果一致[11-13],本研究发现母亲孕前或孕期居屋装修、接触化学因素、染发及饮酒均是CHD的危险因素。装修材料、染发剂等容易导致精子或卵子发育的异常,或在胚胎早期发育时期引起多种心脏发育畸形。因此,妊娠前夫妻双方应该避免暴露于有害物质环境中,在孕期避免酒精对胎儿的毒害。
自然流产、死胎的发生是母体对存在染色体缺陷的胎儿或发育畸形儿的自我淘汰过程。国内外文献报道[13-14],母亲既往不良生育史(自然流产、死胎等)是CHD发生的危险因素,本研究也进一步证实了该报道。因此,有异常生育史的妇女再次生育前必须进行孕前咨询及体检,孕期做好产前筛查,高危孕妇应尽早明确胎儿心脏发育情况,在第一时间积极采取应对措施。
有研究显示母亲吸烟会增加胎儿患CHD的风险,但本研究结果未显示其有相关性,可能与我国女性吸烟的较少,本研究样本数量太少有关。本研究显示丈夫吸烟是危险因素,可能与丈夫吸烟造成孕母被动吸烟的概率大大增高有关。Gianicolo等[15]研究提示母亲孕期被动吸烟会增加子代CHD的发生率,因此,应积极倡导育龄妇女在孕期要远离烟草,最大程度避免烟草对胎儿的危害。
本研究按回收调查表 5%的比例对问卷内容进行复核,复核结果误差<10%,确保了数据的准确性。本研究病例为连续性选择,避免了选择偏倚,但作为回顾性病例对照研究,存在信息偏倚的可能,故采取质控复核,尽量减少偏倚。综上所述,影响CHD发生的因素很多,我们应积极开展孕前的预防及孕期的早期诊断工作,尤其对可识性、可控性较强的环境因素进行主动有效地干预,有效降低CHD的发生率,最终提高我国人口的整体健康素质。
作者贡献:
ORCID:0000-0002-0528-6912
项瓯:负责课题设计,资料收集,数据录入、审核,统计分析,论文撰写
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