2017, Vol. 32扩展功能
文章信息
- 徐洪吕, 郑维斌, 杨家芳, 杨明强, 胡安艳, 徐正翠, 董贤雅, 李正旭, 郭建华, 赵彩佐, 丁英, 刘丽
- XU Hong-lyu, ZHENG Wei-bin, YANG Jia-fang, YANG Ming-qiang, HU An-yan, XU Zheng-cui, DONG Xian-ya, LI Zheng-xu, GUO Jian-hua, ZHAO Cai-zuo, DING Ying, LIU Li
- 云南省保山市美沙酮门诊吸毒人群丙型肝炎病毒抗体阳转影响因素分析
- Analysis on influencing factors for anti HCV positive seroconversion in drug users in methadone maintenance treatment clinic in Baoshan, Yunnan province
- 疾病监测, 2017, 32(4): 308-312
- Disease Surveillance, 2017, 32(4): 308-312
- 10.3784/j.issn.1003-9961.2017.04.013
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文章历史
- 收稿日期：2016-09-07
丙型病毒性肝炎 (丙肝)，是由丙肝病毒 (hepatitis C virus，HCV) 感染所引起的慢性传染病。丙肝呈全球性流行，人类普遍易感。全球HCV感染率约为2.80%，感染者约1.85亿人，每年因HCV感染导致的死亡约35万人[1]。我国60岁以下人口HCV感染率为0.43%。HCV主要经血液传播、性传播和母婴传播[2]，且多呈隐匿性感染，多数感染者不清楚自身感染状况。哨点监测显示吸毒人群HCV感染率较高[3]。美沙酮是人工合成的长效阿片类药物，可以替代成瘾性强的海洛因，减少或消除吸毒者对毒品的渴求[4]。云南省保山市2005年在隆阳区和腾冲市设立美沙酮维持治疗 (methadone maintenance treatment，MMT) 门诊，但MMT吸毒人群HCV抗体阳转情况尚不清楚。为了解保山市MMT吸毒人群HCV抗体阳转率及影响因素，进行此次调查，现将结果报告如下。
1 对象与方法 1.1 研究对象云南省保山市MMT (包括腾冲市和隆阳区MMT，不包括流动的MMT点) 登记在册、在MMT门诊有丙肝检测记录且第1次HCV抗体为阴性的吸毒人员。
1.2 研究方法2015年7-10月采用抽样调查的方法对取得知情同意的MMT吸毒人员进行问卷调查和血清学检测。调查问卷由中国疾病预防控制中心 (CDC) 统一设计，调查内容包括调查对象的人口学基本信息、丙肝相关知识知晓率问题、吸毒方式、吸毒年龄、接受干预，嗜酒情况 (饮酒史＞5年，酒精摄入量超过60 g/d为嗜酒) 等。根据保山市MMT登记在册的吸毒人员、2015年6月在治疗人数和本地区吸毒人群HCV哨点监测的感染率，通过抽样调查样本量的计算公式确定样本量为200例。
首先，根据保山市2015年6月腾冲市和隆阳区2个MMT登记在册的吸毒人员在治疗人数，按比例计算出每个MMT要调查的人数；其次，根据每个MMT的抽样人数按照纳入原则 (① MMT登记在册；② MMT门诊有丙肝检测记录；③ 第一次HCV抗体为阴性的吸毒人员) 采取连续抽样抽取样本。调查人员在征得前来就诊的吸毒人员的知情同意后进行采血、问卷调查，直到该门诊样本量足够为止。在正式现场调查开始前，随机抽取20例做预调查，在检验调查问卷的可行性后进行现场调查。调查员由国家CDC的2名专家和保山市CDC性病艾滋病科的专业人员组成。在现场调查前由国家CDC专家进行调查员的培训，统一标准和认识。现场调查在隐秘的房间进行，由调查员逐条询问并填写问卷，共完成有效问卷200份，问卷有效率100%。同时，对吸毒者均采用一次性真空管抽取5 ml静脉血，编号，标记，分离血清，-20 ℃冰箱冻存，及时进行HCV抗体检测。操作严格参照试剂说明书执行。
1.3 试剂及诊断标准HCV抗体检测试剂：① 丙型肝炎诊断筛查试剂 (ELISA) 试剂盒 (英科新创，批号：2015105822)② 丙型肝炎诊断复核试剂 (ELISA) 试剂盒 (丽珠，批号：2015111408)。HCV感染的诊断参考2004年《丙型肝炎防治指南》诊断标准[5]。丙肝抗体检测初筛结果阴性时判为阴性，不再进行复检，结果阳性者进入复检程序。复检采用另一种不同原理或厂家的酶联免疫试剂进行复检，结果呈阳性，即可判定HCV抗体阳性。
1.4 数据处理使用EpiData 3.0软件建立数据库，2人平行录入有效数据。使用SPSS 19.0软件进行统计，包括描述性统计、χ2检验、非条件logistic回归分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 人口学资料本次研究的MMT的吸毒人员200例，平均年龄 (37.88±8.18) 岁，首次吸毒年龄 (25.96±8.28) 岁，首次MMT年龄为 (33.98±8.17) 岁，其他人口学资料见表 1。
| 变量 | 人数 | 构成比 (%) |
| 性别 | ||
| 男 | 188 | 94.00 |
| 女 | 12 | 6.00 |
| 年龄组 (岁) | ||
| 17~ | 3 | 1.50 |
| 20~ | 26 | 13.00 |
| 30~ | 89 | 44.50 |
| 40~ | 67 | 33.50 |
| 50~60 | 15 | 7.50 |
| 民族 | ||
| 汉族 | 188 | 94.00 |
| 其他 | 12 | 6.00 |
| 文化程度 | ||
| 初中及以下 | 137 | 68.50 |
| 高中/中专 | 51 | 25.50 |
| 大专及以上 | 12 | 6.00 |
| 婚姻状况 | ||
| 未婚 | 20 | 10.00 |
| 已婚/同居 | 157 | 78.50 |
| 离婚/丧偶 | 23 | 11.50 |
| 职业 | ||
| 业主 | 55 | 27.50 |
| 服务业 | 18 | 9.00 |
| 待业/无业 | 33 | 16.50 |
| 干部职员 | 4 | 2.00 |
| 农民 | 38 | 19.00 |
| 工人 | 42 | 21.00 |
| 其他 | 10 | 5.00 |
| 首次吸毒年龄 (岁) | ||
| 11~ | 47 | 23.50 |
| 20~ | 92 | 46.00 |
| 30~ | 48 | 24.00 |
| 40~ | 11 | 5.50 |
| 50~55 | 2 | 1.00 |
保山市MMT吸毒人群HCV抗体累计阳转率17.00%(34/200)。查阅研究对象在MMT门诊的HCV抗体检测记录，HCV抗体阳转观察时间 (是有记录第1次阴性时间与阳转时间的差值) 平均为 (3.29±1.37) 年，观察时间最短的0.9人年，最长的5.1人年，累计观察时间为112人年，观察人年发病密度为30.36%(34/112)。HCV抗体阳转观察时间分布见图 1。
|
| 图 1 HCV抗体阳转时间分布 Figure 1 Time distribution of anti-HCV positive seroconversion |
| |
本次调查中丙肝相关的问题共有9个，以回答正确≥7个为知晓，回答 < 7个问题为不知晓。保山市MMT吸毒人群中HCV抗体阳转者的丙肝知晓率为70.59% (24/34)，HCV抗体未阳转者的丙肝知晓率为52.40%(87/166)，差异无统计学意义 (χ2=3.776，P=0.052)。但是在“丙肝会通过性行为传播”这个知识点的知晓率差异有统计学意义 (χ2=5.356，P=0.021)，阳转者知晓率88.24%(30/34) 高于非阳转者68.67%(114/166)。其他的知识点知晓率差异无统计学意义 (P>0.05)，见表 2。
| 相关问题 | HCV未阳转知晓人数 (n=166) | HCV阳转知晓人数 (n=34) | χ2值 | P值 |
| 1.与丙肝感染者共用注射器有可能得丙肝吗? | 129 | 30 | 1.918 | 0.166 |
| 2.与丙肝感染者共用剃须刀有可能得丙肝吗? | 95 | 24 | 2.090 | 0.148 |
| 3.与丙肝感染者握手会感染丙肝吗? | 143 | 30 | 0.106 | 0.745 |
| 4.丙肝会通过性行为传播吗? | 114 | 30 | 5.356 | 0.021 |
| 5.与丙肝感染者一起吃饭会感染丙肝吗? | 134 | 27 | 0.031 | 0.860 |
| 6.丙肝可能会导致肝硬化吗? | 98 | 26 | 3.641 | 0.056 |
| 7.丙肝可能会导致肝癌吗? | 103 | 24 | 0.888 | 0.346 |
| 8.饮酒会加重丙肝的病情吗? | 132 | 28 | 0.142 | 0.707 |
| 9.丙肝能否治愈? | 71 | 13 | 0.238 | 0.625 |
| 合计 | 87 | 24 | 3.776 | 0.052 |
以MMT吸毒人群丙肝抗体阳转情况和人口学、行为学变量做χ2检验，结果显示，是否曾注射吸毒 (χ2=22.611，P < 0.001)、是否嗜酒 (χ2=6.013，P=0.014) 与HCV抗体阳转差异有统计学意义。其他变量与HCV抗体阳转差异无统计学意义 (P>0.05)，见表 3。
| 变量 | 未阳转 | 阳转 | χ2值 | P值 |
| 性别(1) | 0.680 | 0.410 | ||
| 男 | 155 | 33 | ||
| 女 | 11 | 1 | ||
| 年龄组 (岁)(2) | 0.171 | |||
| 17~ | 3 | 0 | ||
| 20~ | 25 | 1 | ||
| 30~ | 70 | 19 | ||
| 40~ | 54 | 13 | ||
| 50~60 | 14 | 1 | ||
| 民族(1) | 2.068 | 0.723 | ||
| 汉族 | 156 | 32 | ||
| 其他 | 10 | 2 | ||
| 文化程度(2) | 1.372 | 0.504 | ||
| 初中及以下 | 111 | 26 | ||
| 高中/中专 | 45 | 6 | ||
| 大专及以上 | 10 | 2 | ||
| 婚姻状况(2) | 0.387 | 0.824 | ||
| 未婚 | 16 | 4 | ||
| 已婚/同居 | 130 | 27 | ||
| 离婚/丧偶 | 20 | 3 | ||
| 职业(1) | 0.763 | |||
| 业主 | 45 | 10 | ||
| 服务业 | 15 | 3 | ||
| 待业/无业 | 26 | 7 | ||
| 干部职员 | 4 | 0 | ||
| 农民 | 30 | 8 | ||
| 工人 | 36 | 6 | ||
| 其他 | 10 | 0 | ||
| 首次吸毒年龄 (岁) | 3.999 | 0.406 | ||
| 11~ | 38 | 9 | ||
| 20~ | 73 | 19 | ||
| 30~ | 44 | 4 | ||
| 40~ | 9 | 2 | ||
| 50~55 | 2 | 0 | ||
| 首次美沙酮治疗年龄 (岁) | 6.748 | 0.1505 | ||
| 15~ | 6 | 1 | ||
| 20~ | 47 | 7 | ||
| 30~ | 70 | 22 | ||
| 40~ | 34 | 4 | ||
| 50~60 | 9 | 0 | ||
| 曾注射吸毒 | 22.611 | 0.001 | ||
| 是 | 39 | 22 | ||
| 否 | 127 | 12 | ||
| 嗜酒 | 6.013 | 0.014 | ||
| 是 | 92 | 11 | ||
| 否 | 74 | 23 | ||
| 接受过丙肝干预 | 1.260 | 0.262 | ||
| 是 | 90 | 22 | ||
| 否 | 76 | 12 | ||
| 知晓丙肝 | 3.776 | 0.052 | ||
| 否 | 79 | 10 | ||
| 是 | 87 | 24 | ||
| 知道自己的HIV检测结果(2) | 0.788 | 0.674 | ||
| 是 | 159 | 32 | ||
| 否 | 7 | 2 | ||
| 注：(1) 采用连续性校正χ2检验计算；(2) 采用Fisher确切概率法计算。 | ||||
以HCV抗体阳转为应变量y(阳转为1，未阳转为0)，以单因素分析有统计学意义的因素为自变量x进行向后逐步回归法非条件logistic回归分析，结果显示，有注射吸毒行为 (OR=1.807，95%CI：1.000~2.460，P=0.001)、嗜酒 (OR=2.749，95%CI：1.181~6.398，P=0.019) 是美沙酮门诊吸毒人群HCV抗体阳转的影响因素，见表 4。
| 变量 | β值 | Sx | Wald χ2值 | P值 | 95%CI |
| 有注射吸毒行为 | 1.912 | 0.423 | 20.436 | 0.001 | 1.000~2.460 |
| 嗜酒 | 1.011 | 0.431 | 5.502 | 0.019 | 1.181~6.398 |
| 常数项 | -0.699 | 0.913 | 0.587 | 0.444 | - |
本次研究中，吸毒人群主要为青壮年，平均年龄38岁。首次吸毒年龄26岁，首次MMT年龄为34岁，可见本地区吸毒人群参加MMT的时间较晚，平均比首次吸毒晚8年，得不到及时的治疗和干预，存在较大感染疾病的风险。所以，要加强同伴骨干的培养和技能培训，发现更多的吸毒者，并及时转到MMT门诊治疗。
MMT吸毒人群HCV抗体阳转率17.00%，低于卫大英等[6]的研究结果。但是该研究样本来源不仅是MMT的吸毒者，还包括社区等其他的吸毒者，加之全部研究对象均为注射吸毒，所以其阳转率高，阳转时间短，平均为4年左右，最短的仅1年，说明MMT工作中对吸毒人群干预力度不够，也说明吸毒人群存在一定的感染丙肝的行为，同时也存在感染艾滋病的行为和风险。吸毒人群是性病、艾滋病、丙肝等传染病的高发人群，也是这些疾病从高危人群向一般人群传播的桥梁和纽带，加强MMT工作是改变吸毒者危险行为的有效方式[7]。保持良好的MMT依从性可以使吸毒者摆脱对毒品的依赖，更重要的是进行宣教和干预，增强意识，改变不健康行为。所以，在进行MMT的同时，应进一步强化医务人员的培训，逐步提高医务人员的业务水平及工作能力，由单一的MMT服务转为提供心理咨询、健康教育、行为干预等综合服务[8]。
HCV抗体阳转者和未阳转者丙肝知晓率均不高，且差异无统计学意义。虽然知识知晓率单因素分析和回归分析均未显示与HCV抗体阳转差异有统计学意义，但从专业上来说，提高丙肝知晓率，能有效提高健康意识，主动改变危险行为，有利于丙肝的预防控制。HCV抗体阳转者对“丙肝会通过性行为传播”这个知识点的知晓率高于未阳转者，可能是因为检查出感染HCV之后，医生对其进行过丙肝基本知识的宣传教育，但在感染之前，知晓率并不高。
分析显示，从未注射吸毒是HCV抗体阳转的保护因素。HCV主要传播途径为血液传播，包括输血、注射吸毒等。随着我国献血筛查制度的逐步完善和核酸检测技术的应用，经输血感染的HCV病例逐渐减少。而注射吸毒成为HCV传播的主要方式，尤其是共用针具已成为吸毒人群感染HCV的主要危险因素[9-10]，而且是一个独立的危险因素[11]。曾经注射吸毒者HCV阳性达36.07%，但是未曾注射吸毒者丙肝阳性率为8.63%。可能由于部分吸毒者即使曾经有注射吸毒行为，但在调查时刻意隐瞒，存在信息偏倚。另外，本次研究未收集MMT吸毒人员的尿检资料，无法对治疗期间的偷吸海洛因、注射吸毒等行为进行分析，从而低估注射毒品对HCV阳转的危险性。但有研究显示，MMT人员在治疗期间偷吸海洛因、使用其他新型毒品的问题一直存在。张玉娟[12]研究显示MMT的吸毒者在治疗期间近半年用过新型毒品者占11.20%，偷吸海洛因者占38.80%。所以MMT期间要加强尿检等工作，同时加强新型毒品的危害教育。
嗜酒是HCV抗体阳转的促进因素。长期吸毒会导致机体免疫力下降。同时，酒精使兴奋抑制发生紊乱，对各种外界刺激失去正常反应，更易发生高危行为，比如共用针具吸毒、无保护性性行为等，更容易感染HCV。另外，酒精能促进HCV的RNA复制[13]，促进HCV感染的进展，明显影响丙肝的预后。所以，MMT工作人员要注意引导酗酒的吸毒者戒酒，将对HCV的预防起重要作用。同时，对于已经感染HCV的吸毒者更要戒酒，因为嗜酒使丙肝易于重症化、慢性化，并且肝癌的发生率明显升高，降低干扰素的治疗效果[14]，是引起HCV感染者肝硬化等慢性肝病比较确定的因素[15]。
作者贡献:
徐洪吕 ORCID：0000-0001-6024-8049
徐洪吕：研究设计、现场调查、数据统计分析、论文撰写
郑维斌：课题总指导
杨家芳、杨明强、胡安艳、董贤雅、李正旭、郭建华、赵彩佐、丁英、刘丽、徐正翠：现场调查、数据录入等
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