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文章信息
- 徐亚文, 张米, 李健健, 高丽, 杨开林, 李惠琴, 董兴齐
- XU Ya-wen, ZHANG Mi, LI Jian-jian, GAO Li, YANG Kai-lin, LI Hui-qin, DONG Xing-qi
- 云南省艾滋病患者临床标本病原微生物特征分析
- Characteristics of pathogenic microorganisms detected in clinical samples of AIDS patients in Yunnan
- 疾病监测, 2017, 32(4): 303-307
- Disease Surveillance, 2017, 32(4): 303-307
- 10.3784/j.issn.1003-9961.2017.04.012
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文章历史
- 收稿日期:2016-09-26
2. 云南省传染病专科医院, 云南 昆明 650301
2. Yunnan Provincial Hospital of Infectious Disease, Kunming 650301, Yunnan, China
艾滋病 (acquired immune deficiency syndrome,AIDS) 是由艾滋病病毒 (human immunodeficiency virus,HIV) 感染引起的获得性免疫缺陷综合征。云南省是我国AIDS流行较重的地区之一,很多AIDS患者确诊时大多处于疾病晚期,其机体免疫功能极低,另一方面,部分患者接受治疗过程中服药依从性不好,加之耐药的发生等原因导致治疗效果不佳,患者免疫功能未能得到良好重建,而出现机会性感染,给患者的抗病毒治疗带来更大困难[1-2]。本研究从流行病学的角度,分析了住院AIDS患者的血液、脑脊液、骨髓等样本实验室检测结果,以探讨云南省AIDS患者机会性感染病原微生物谱及其合并多重感染的特点,为临床早期预防和合理用药提供参考依据。
1 材料与方法 1.1 AIDS患者2012年1月至2015年12月在云南省传染病专科医院/AIDS关爱中心住院的AIDS患者。诊断标准符合2015年中华医学会感染病学分会艾滋病学组制定的艾滋病诊疗指南及2013版《全国艾滋病检测技术规范》要求。
1.2 检测标本检测标本为住院患者送检的各类标本,包括血液、脑脊液、骨髓、痰及脓液等。
1.3 方法 1.3.1 微生物检测按照《全国临床检验操作规程》的要求,采用常规方法进行标本的接种、培养及病原菌分离。根据血平板的培养特性、菌落特征、革兰染色及显微镜下的细菌形态,革兰阳性菌用GP鉴定卡、革兰阴性菌用GN鉴定卡、假丝酵母样菌用YBC鉴定卡,用VITEK-2 compand鉴定仪进行菌种的鉴定,丝状真菌用沙氏培养基分离培养,同时做小培养,再根据菌落特征、培养特性、革兰染色及镜下形态进行鉴定。分枝杆菌属的检测采用萋-尼染色方法进行染色镜检。
1.3.2 免疫学检测乙型肝炎病毒 (hepatitis B virus,HBV)、丙型肝炎病毒 (hepatitis C virus,HCV)、梅毒螺旋体 (treponema pallidum,TP) 检测采用上海科华公司的生产的酶联免疫吸附试验 (enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA) 试剂检测相关病毒抗体;甲型肝炎病毒 (hepatitis A virus,HAV)、戊型肝炎病毒 (hepatitis E virus,HEV) 抗体检测采用北京万泰公司的ELISA试剂检测相关病毒抗体;巨细胞 (cytomegalovorus,CMV)、弓形虫 (toxoplasma,TOX) 抗体检测采用珠海海泰公司的ELISA试剂盒检测相关病毒抗体。各项检测均严格按照试剂盒说明和临床通用检测标准进行操作及结果判读。
1.4 统计学分析结果录入Excel表格保存,统计分析采用SPSS 20.0软件完成,培养分离率以患者为单位进行计算,同一患者重复感染的菌株仅以一例计算,同一患者不同标本种类另外计算,分离率的比较运用χ2检验。
2 结果 2.1 病原微生物种类及构成2012-2015年,云南省传染病专科医院/AIDS关爱中心共收治3 819例AIDS住院患者,其中63.89%(2 440/3 819) 的患者入院时CD4+T淋巴细胞计数<200个/μl,36.11% (1 379/3 819) 的患者CD4+T淋巴细胞计数>200个/μl,收集患者有效标本,经实验室检测,共检测到真菌、革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、病毒、螺旋体、寄生虫共56种病原微生物阳性3 222例。其中真菌阳性9种564例,占17.50%;革兰阴性杆菌阳性23种570例,占17.69%(其中分枝杆菌属萋-尼染色涂片阳性335例),革兰阳性球菌17种135例,占4.19%;病毒阳性5种 (甲型肝炎:HAV-IgM;乙型肝炎:HBsAg;丙型肝炎:抗-HCV和戊型肝炎:HEV-IgM)1 398例,占43.39%;梅毒阳性 (抗-TP)322例,占9.99%;弓形虫阳性 (TOX-IgG)233例7.23%,见表 1。
病原 | 分离数 | 构成比 (%) |
革兰阴性杆菌G- | 570 | 17.69 |
分枝杆菌属 | 335 | 10.40 |
大肠埃希菌 | 54 | 1.68 |
肺炎克雷伯菌 | 43 | 1.33 |
伤寒沙门菌 | 36 | 1.12 |
流感嗜血杆菌 | 30 | 0.93 |
铜绿假单胞菌 | 21 | 0.65 |
阴沟肠杆菌 | 10 | 0.31 |
鲍曼不动杆菌 | 9 | 0.28 |
粘质沙霉菌 | 5 | 0.16 |
奇异变形杆菌 | 3 | 0.09 |
嗜麦芽窄食单胞菌 | 3 | 0.09 |
弗氏柠檬酸杆菌 | 3 | 0.09 |
副流感嗜血菌 | 3 | 0.09 |
鲁氏不动杆菌 | 3 | 0.09 |
施氏假单胞菌 | 2 | 0.06 |
解鸟氨酸拉乌尔菌 | 2 | 0.06 |
产气肠杆菌 | 2 | 0.06 |
布氏柠檬酸杆菌 | 1 | 0.03 |
产酸克雷伯菌 | 1 | 0.03 |
产吲哚金黄杆菌 | 1 | 0.03 |
臭鼻克雷伯菌 | 1 | 0.03 |
成团泛菌 | 1 | 0.03 |
摩氏摩根菌摩氏亚种 | 1 | 0.03 |
革兰阳性球菌G+ | 135 | 4.19 |
金黄色葡萄球菌 | 45 | 1.40 |
肺炎链球菌 | 35 | 1.09 |
溶血葡萄球菌 | 26 | 0.81 |
变异库克菌 | 7 | 0.22 |
马红球菌 | 5 | 0.16 |
粪肠球菌 | 3 | 0.09 |
鸟肠球菌 | 3 | 0.09 |
耳葡萄球菌 | 2 | 0.06 |
缓慢葡萄球菌 | 1 | 0.03 |
毗邻链球菌 | 1 | 0.03 |
口腔链球菌 | 1 | 0.03 |
非解乳糖链球菌 | 1 | 0.03 |
无乳链球菌 (B群) | 1 | 0.03 |
玫瑰色库克菌 | 1 | 0.03 |
星形诺卡菌 | 1 | 0.03 |
粘滑罗斯菌 | 1 | 0.03 |
副白链球菌 | 1 | 0.03 |
真菌 | 564 | 17.50 |
马内菲青霉菌 | 272 | 8.44 |
新型隐球菌 | 190 | 5.90 |
白念珠菌 | 85 | 2.64 |
黑曲霉 | 4 | 0.12 |
光滑假丝酵母 | 4 | 0.12 |
黄曲霉 | 3 | 0.09 |
热带假丝酵母 | 3 | 0.09 |
克柔假丝酵母 | 2 | 0.06 |
西弗射盾子囊霉 | 1 | 0.03 |
病毒 | 1 398 | 43.39 |
丙肝 | 916 | 28.43 |
乙肝 | 208 | 6.46 |
甲肝 | 15 | 0.47 |
戊肝 | 13 | 0.40 |
巨细胞 | 246 | 7.64 |
梅毒螺旋体 | 322 | 9.99 |
弓形虫 | 233 | 7.23 |
检出感染病原微生物中最常见前10位分别为HCV、分枝杆菌属、TP、马内菲青霉菌、CMV、TOX、HBV、新型隐球菌、白念珠菌、大肠埃希菌。主要标本类型的检出情况见表 2。
病原 | 血 | 骨髓 | 脑脊液 | 痰 | 脓液 | 总计 |
丙型肝炎病毒 | 916 | 0 | 0 | 0 | 0 | 916 |
分枝杆菌属 | 0 | 4 | 0 | 285 | 46 | 335 |
梅毒螺旋体 | 305 | 0 | 17 | 0 | 0 | 322 |
马内菲青霉菌 | 189 | 57 | 10 | 16 | 0 | 272 |
巨细胞病毒 | 217 | 0 | 16 | 13 | 0 | 246 |
弓形虫 | 126 | 0 | 107 | 0 | 0 | 233 |
乙型肝炎病毒 | 208 | 0 | 0 | 0 | 0 | 208 |
新型隐球菌 | 72 | 3 | 115 | 0 | 0 | 190 |
白念珠菌 | 0 | 0 | 0 | 85 | 0 | 85 |
大肠埃希菌 | 21 | 0 | 1 | 31 | 1 | 54 |
肺炎克雷伯菌 | 13 | 0 | 0 | 29 | 1 | 43 |
金色葡萄球菌 | 14 | 0 | 1 | 29 | 1 | 45 |
伤寒沙门菌 | 31 | 4 | 0 | 1 | 0 | 36 |
肺炎链球菌 | 4 | 0 | 0 | 31 | 0 | 35 |
流感嗜血杆菌 | 0 | 0 | 0 | 30 | 0 | 30 |
溶血葡萄球菌 | 13 | 1 | 5 | 7 | 0 | 26 |
铜绿假单胞菌 | 4 | 0 | 0 | 17 | 0 | 21 |
甲型肝炎病毒 | 15 | 0 | 0 | 0 | 0 | 15 |
戊型肝炎病毒 | 13 | 0 | 0 | 0 | 0 | 13 |
阴沟肠杆菌 | 3 | 0 | 0 | 7 | 0 | 10 |
合计 | 2 164 | 69 | 272 | 581 | 49 | 3 135 |
大多数患者均存在多种感染,最多的可同时合并HCV、结核分枝杆菌、大肠埃希菌、TP、TOX五重感染。从AIDS患者无菌标本血液、脑脊液、骨髓中检出病原菌共613例,其中134例同时合并感染结核分枝杆菌、真菌和细菌,132例合并真菌感染同时也合并病毒或TP、TOX感染,142例合并细菌感染同时合并病毒或TP、TOX感染,见表 3、4。
病原 | 真菌 | 细菌 | P值 | |||||||||||||||
马内菲青霉菌 | 新型隐球菌 | 总计 | 革兰阳性菌 | 革兰阴性菌 | 总计 | |||||||||||||
例数 | 构成比 (%) | 例数 | 构成比 (%) | 例数 | 构成比 (%) | 例数 | 构成比 (%) | 例数 | 构成比 (%) | 例数 | 构成比 (%) | |||||||
肺结核 | 12 | 13.33 | 14 | 15.56 | 26 | 28.89 | 32 | 35.56 | 32 | 35.56 | 64 | 71.11 | 0.001(1) | |||||
肺外结核 | 5 | 11.36 | 4 | 9.09 | 9 | 20.45 | 20 | 45.45 | 15 | 34.09 | 35 | 79.55 | 0.001(2) | |||||
合计 | 17 | 12.69 | 18 | 13.43 | 35 | 26.12 | 52 | 38.52 | 47 | 35.07 | 99 | 73.88 | ||||||
注:(1) HIV合并肺结核患者中真菌检出率与细菌检出率比较;(2) HIV合并肺外结核患者中真菌检出率与细菌检出率比较。 |
病原 | 真菌 | 细菌 | P值 | |||||||||||||||
马内菲青霉菌 | 新型隐球菌 | 总计 | 革兰阳性菌 | 革兰阴性菌 | 总计 | |||||||||||||
例数 | 构成比 (%) | 例数 | 构成比 (%) | 例数 | 构成比 (%) | 例数 | 构成比 (%) | 例数 | 构成比 (%) | 例数 | 构成比 (%) | |||||||
HBV | 15 | 36.59 | 5 | 12.20 | 20 | 48.78 | 10 | 24.39 | 11 | 26.83 | 21 | 51.22 | 0.002(1) | |||||
HCV | 14 | 14.89 | 15 | 15.96 | 29 | 30.85 | 32 | 34.04 | 33 | 35.11 | 65 | 69.15 | 0.001(2) | |||||
CMV | 14 | 37.84 | 8 | 21.62 | 22 | 59.46 | 6 | 15.22 | 9 | 24.32 | 15 | 40.54 | 0.952(3) | |||||
TP | 23 | 40.35 | 9 | 15.79 | 32 | 56.14 | 9 | 15.79 | 16 | 28.07 | 25 | 43.86 | 0.331(4) | |||||
TOX | 21 | 46.67 | 8 | 17.78 | 29 | 64.44 | 7 | 15.56 | 9 | 20.00 | 16 | 35.56 | 0.064(5) | |||||
合计 | 87 | 31.75 | 45 | 16.42 | 132 | 48.18 | 64 | 23.36 | 78 | 28.47 | 142 | 51.82 | ||||||
注:(1) HIV合并HBV患者中真菌检出率与细菌检出率比较;(2) HIV合并HCV患者中真菌检出率与细菌检出率比较;(3) HIV合并CMV患者中真菌检出率与细菌检出率比较;(4) HIV合并TP患者中真菌检出率与细菌检出率比较;(5) HIV合并TOX患者中真菌检出率与细菌检出率比较。 |
AIDS机会性感染通常发生在AIDS晚期,同时也是导致患者死亡的主要原因,特别是结核和丙型肝炎。2012-2015年,云南省传染病专科医院感染科共收治AIDS患者3 819例,对采集的各类标本进行检验,共分离出病原微生物6类56种3 222株。其中,革兰阴性杆菌类和革兰阳性球菌类分别达23种和17种之多,真菌类9种,此外还有HAV、HBV、HCV、HEV、TP、CMV和TOX。本研究报告云南省AIDS机会性感染病原菌谱与杨绍敏等[3]调查结果相比种类分布更为广泛,可能与患者就诊晚、病情重、免疫重建不良和耐药有关。
自抗病毒治疗药物推广使用以来,AIDS患者的死亡率大大降低,但是机会性感染率居高不下。云南省传染病专科医院合并感染前10位的病原菌依次为HCV、分枝杆菌属、TP、马内菲青霉菌、CMV、TOX、HBV、新型隐球菌、白念珠菌和大肠埃希菌,结果与文献报告相似[4-5]。其中多重感染最常见的是合并真菌、结核杆菌、HCV和TP,合并真菌和结核杆菌可能与患者免疫力低下有关,HCV和TP可能与相同的传播途径有关。有实验表明[6],早期的化学预防和疫苗免疫不仅能降低一些特异病原体引起的发病率和死亡率,而且有助于控制AIDS的疾病进展,并延长AIDS患者的生存期。因此,在抗病毒治疗过程中对于合并机会性感染患者的治疗要偏重于检出率较高的真菌和细菌。真菌中马内菲青霉菌、新型隐球菌和白念珠菌检出率最高,细菌中分枝杆菌属、大肠埃希菌较其他细菌的检出率更高,对于以上几类病原菌的治疗和预防将会对抗HIV治疗起到至关重要的作用,应加以重视。
本研究显示马内菲青霉菌在血液中培养的检出率最高,骨髓培养次之,与马内菲青霉菌的生物学特性有关。马内菲青霉菌属于系统性的深部真菌播散性感染,更易侵犯骨髓和血液系统,但是无法通过血脑屏障。而新型隐球菌则主要在脑脊液中检出,新型隐球菌通过多芬氧化酶 (漆酶) 催化外源性底物3,4-左旋多巴 (L-DOPA) 氧化聚合形成黑素[7],大脑中丰富的儿茶酚胺可作为漆酶重要底物,苏榴芳等[8]推测这可能是新型隐球菌易侵犯中枢神经系统的原因之一。提示临床医生在对HIV诊治过程中应当根据患者病情认真开展对各类临床标本的选择性检查,提高病原菌的检出率。而痰液中检出率较高的常居菌如白念珠菌,只有当机体免疫功能下降时才会大量繁殖侵入细胞引发疾病,当其为生长优势菌时可做鉴定和报告,并给予说明,避免临床过度用药。
HIV感染者合并1种或多种其他微生物感染,会影响其治疗与防治,故必须重视混合感染[9]。云南省是HIV感染的重灾区,同时又是结核的高发区,HIV合并结核双重感染比较常见[10]。本研究从613例血液、骨髓和脑脊液3种无菌体液中经分离培养出病原菌,其中90例合并感染肺结核,44例合并感染肺外结核,两类结核的合并感染均以细菌为主,HIV感染者免疫力受到破坏易发生机会性感染,同时结核杆菌破坏肺部正常组织结构从而降低了机体的自然屏障,加之一些抗结核药物的应用使部分正常菌群受到抑制,条件致病菌引发机会性感染,所以,HIV合并结核感染者常并发细菌感染[11]。几种常见病毒合并情况显示,感染率较高的前5位分别为HCV、TP、TOX、HBV和CMV。TP、TOX、CMV感染率均较非HIV感染患者更高,说明免疫功能下降提高了AIDS患者的病毒感染机会,尤其是HCV、HBV两者合并细菌的感染率明显高于其合并真菌的感染率。究其原因,可能为HIV合并HCV及HBV感染患者血清补体、干扰素水平下降,调理素缺乏,单核-吞噬细胞功能低下,尤其是肝衰竭时kupffer细胞功能损害,肝脏对门脉血液的清洁作用降低,易受细菌的侵袭而发生败血症[12],同时还极易引发自发性腹膜炎导致腹水形成、条件致病菌的失衡。表 1表明,细菌的感染谱明显高于真菌的感染谱,增加了细菌合并感染的机会。
对于免疫功能受到抑制的AIDS患者,病原菌谱及多重感染性都极为复杂。一方面,本组病例中,除了几种主要的病原菌外,还发现有极为罕见的病原菌,如摩氏摩根菌摩氏亚种、解鸟氨酸拉乌尔菌等,提示检验工作者应不断加强自身的知识储备。如分离到罕见病原菌时应及时与临床工作者联系,询问患者有无相关症状,重复送检标本或采集不同部位标本进行确诊。另一方面,医务人员在医疗服务过程中,将AIDS检测咨询作为常规医疗服务的组成部分,主动为就诊者和患者提供AIDS检测咨询 (provider-initiated testing and counseling,PITC),是发现HIV/AIDS的重要途径。云南省约50%新报告的HIV/AIDS来源于医疗机构所报[13]。各医疗机构应大力推广PITC,扩大AIDS检测咨询的覆盖面,尽早发现和规范管理HIV/AIDS,预防AIDS患者机会性感染发生。
作者贡献:
徐亚文 ORCID:0000-0003-4361-3651
徐亚文:论文撰写
张米、李健健、高丽、杨开林、李惠琴、董兴齐:论文数据来源的整理及论文的修改
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