1 临床资料

患者，女，62岁，主因“头晕较前加重20余天”入院。本次发病前8个月余曾患有中脑梗死，于外院对症治疗(具体诊疗经过不详)，遗留有头晕。20余天前头晕较前加重，活动时明显，伴视物旋转，站立不稳、行走困难，伴右上肢不自主抖动，自觉肢体力量较前无明显变化。

既往高血压病史10年余，中脑梗死8个月余。

查体可见眼肌阵挛，双眼球漂浮不定，双眼可见垂直旋转性眼震；双侧腭弓对称，可见腭肌震颤；右上肢不自主抖动，存在意向性震颤，震颤频率较低；双侧共济试验均欠稳准，Romberg征阳性。余神经查体未见异常。

实验室生化检查示同型半胱氨酸12.6 μmol/L；甘油三酯1.87 μumol/L。颈部血管超声示颈动脉粥样硬化伴斑块形成。余检查无明显异常。

追问病史既往患有中脑梗死急性期头颅弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)示中脑高信号影(图 1)。本次入院后头部磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)示延髓稍显饱满，其内可见对称性异常信号，磁共振增强无强化信号影(图 2)

综合患者临床症状、影像学表现以及既往患有中脑梗死的病史，诊断为双侧下橄榄核肥大变性。

给予止晕、营养脑神经、改善脑循环、改善脑代谢、活血等治疗后，症状好转出院。

2 讨论

肥大性橄榄核变性(hypertrophic olivary degeneration, HOD)是由于齿状核(dentate nucleus, DN)―红核(red nucleus, RN)―下橄榄核(inferior olivary nucleus, ION)神经元环路(dentato-rubro-olivary pathway, DROP)病变引起的跨突触变性^[1]。DROP亦称为格莫三角(Guillain-Mollaret triangle, GMT)(图 3)，起源于DN的传入纤维经小脑上脚(superior cerebellar peduncle, SCP)穿过中线到达对侧RN，然后从RN传出的纤维通过中央被盖束(central tegmental tract, CTT)下行至同侧ION，最后经小脑下脚(inferior cerebellar peduncle, ICP)与对侧DN联系^[2]。因此，当CTT通路受损引起同侧HOD，SCP或ICP受损则引起对侧HOD，双侧HOD多见于双侧病变，亦有报道^[3]单侧小脑病变引起双侧HOD的罕见病例。1项专门针对HOD患者头部MRI的回顾性队列研究^[4]发现，双侧HOD发生率约76%大于单侧发生率，此研究还发现其中约55%的HOD患者在DROP内发现明确病灶。亦有病例报道^[5]发现，延髓梗死损伤DN-ION通路但并未引起HOD。

本病例患者既往有中脑梗死病史，梗死急性期MRI示中脑被盖部、大脑脚、小脑上脚DWI高信号影，梗死病灶损伤DROP内CTT和SCP两条离子通路，GMT通路中断导致ION失神经病变造成跨神经元变性。HOD的独特之处在于变性导致细胞核增大而非萎缩，组织病理学上表现为神经元空泡化、纤维胶质增生、星形胶质细胞数量和体积增生以及脱髓鞘变性^[6]。GMT涉及脑干和小脑之间相关的神经纤维，临床上HOD主要是继发于脑干和小脑破坏性病变数周或数月后，Dogan等^[7]报道1例海绵状瘤致脑干出血9个月后继发单侧HOD病例。Yang等^[8]报道1例继发于脑桥海绵状瘤术后HOD病例。Özdemir等^[9]报道1例脑梗死2年后继发单侧HOD病例。本病例双侧HOD继发于中脑梗死后8个月余。

HOD的MRI表现为T2WI、FLAIR序列特征性的非增强型高信号和ION体积增大。ION高信号最早在病变后约1个月出现并持续存在，而ION肥大约6个月后才出现，并在3~4年后消失^[10]。HOD的MRI表现与肿瘤、感染、脱髓鞘病变相似，信号缺乏对比增强是其一大诊断特征。本病例MRI表现十分典型，延髓下橄榄核T1WI低、T2WI高、FLAIR高信号、DWI等信号、增强无强化信号影，结合中脑梗死病史8月余，诊断双侧HOD。

HOD最典型的临床症状是腭肌震颤和共济失调，Samuel等^[11]通过回顾性研究进行性共济失调和腭肌震颤综合征病例，发现几乎所有病例均显示与双侧HOD有关。近年也有同样病例报道^{[10, 12]}。HOD患者的震颤发生率约为33%^{[1, 4]}，其机制可能与小脑橄榄体通路损伤有关。小脑橄榄体环路通常是抑制脑干网络异常或潜在的节律性，失神经支配的ION放大并发展为持续的同步振荡信号，小脑放大了这种信号导致低频率的振荡^{[10, 13-14]}，眼球震颤同样与此机制相关。而HOD另一典型症状共济失调的机制同样与ION变性影响小脑功能相关，ION变性导致爬行纤维减少，浦肯野细胞进行性退化，逐渐释放小脑深核细胞的抑制作用。本病例患者临床症状较为典型，故DROP区病变后延迟出现的眼球震颤、腭肌震颤及共济失调对HOD诊断有提示意义。

HOD是一种自限性疾病，在疾病发展后期橄榄核逐渐萎缩，症状可逐步缓解^[15]。目前缺乏对HOD的特效治疗，有报道指出加巴喷丁^[10]、地西泮、氯硝西泮^[15]及乙拉西坦亦可减少震颤，震颤严重者亦可进行深部电刺激^[16]治疗。本病例曾应用氯硝西泮治疗效果尚可，电话随访患者，目前症状较前缓解且生活自理。

在临床上当GMT病变后延迟出现的腭肌震颤、共济失调等症状，且MRI示ION区T2WI高信号，这种情况下应高度怀疑HOD。