急性缺血性脑卒中(又称急性脑梗死)，占我国卒中类型的70%左右^[1]，可以导致约10%患者90 d内死亡，以及超过三分之一的患者致残^[2]。静脉溶栓是早期恢复脑血流供应、挽救脑组织并降低残疾的最有效措施之一。但由于给药的时间窗限制在发病4.5 h内^[3]，多数急性脑卒中患者没有机会静脉溶栓。除了静脉溶栓，恢复脑血流的途径还包括动脉溶栓和机械取栓。一项荟萃分析显示动脉溶栓虽然能提高脑血管再通率，但因为增加了颅内出血率，未能明显降低病死率^[4]，而不再受到指南推荐^[3]。机械取栓(mechanical thrombectomy)除了能让发病6 h内的急性缺血性脑卒中患者获益外，对于符合条件的发病6~24 h的患者给予急诊机械取栓也能获益，因此受到中国、美国和欧洲各卒中指南推荐^{[3, 5-6]}。本文主要探讨近年急性缺血性脑卒中机械取栓相关器械的临床研究及在中国的发展现状。

1 机械取栓系统 1.1 MERCI取栓系统

最早出现的支架取栓装置为MERCI取栓系统，其由3部分组成，即Merci取栓器、Merci球囊导引导管和Merci微导管系统。Merci取栓器又由镍钛合金锥形导丝和螺旋形远端组成，铂金线圈安装在螺旋形远端上。Smith等^[7]2005年发表的MERCI实验显示，血管再通率达到48%，其再通率显著高于PROACT-Ⅱ实验中对照组(只给予肝素治疗)的18%再通率，症状性颅内出血发生率为7.8%，表明MERCI取栓系统可以安全用于急性缺血性脑卒中动脉取栓。Alshekhlee等^[8]回顾性分析了1 226例采用MERCI取栓患者的文献资料，发现总体死亡率为35.2%，脑出血发生率为7.3%，90 d预后良好(Ranking评分低于2分)率只有32%。经过若干年应用，发现MERCI取栓系统与支架取栓系统等其他取栓系统相比，再通率相对较低^[8]。

1.2 Solitaire支架

Solitaire FR支架为一款镍钛合金自膨胀支架型设计的器械，能完全回收。该产品可用于急性缺血性脑卒中的取栓治疗。通过微导管造影明确血栓位置，然后使微导管穿过血栓，微导管头在血栓远端，确保Solitaire FR支架释放后支架能够完全覆盖血栓，微导管标记处即支架远端拟到达位置，然后推送Solitaire FR支架至微导管标记处，尽量确保血栓位于支架有效长度的中后段，然后释放支架，支架原位保持5 min左右，然后整体回撤附着血栓的Solitaire FR支架和微导管，同时使用大号注射器通过导引导管负压抽吸血栓。必要时可以多次取栓提高血管有效再通率。Jovin等^[9]评价了急性脑卒中发病8 h内给予Solitaire支架retriever机械取栓，与同期给予最佳药物治疗(包括符合条件的患者给予静脉溶栓)相比，机械取栓显著降低了残疾率(患者90 d改良Ranking评分低于2分)，而颅内出血率在机械取栓组和对照组均为1.9%，死亡率分别为18.4%和15.5%，差异无统计学意义。该随机对照研究提示，卒中后8 h内支架机械取栓能够有效降低残疾，提高患者生活质量。

1.3 Revive SE取栓器

Revive SE取栓器是一种采用镍钛合金的新型闭合末端自膨支架式取栓器，其最大的特点在于闭合式末端，取栓时能把血栓保留在网篮内，可以减少血栓破碎逃逸的机会。由于支架不可解脱，能够有效避免支架的意外解脱。Sakai等^[10]发表的RIVER JAPAN研究显示，对49例发病8 h内急性脑梗死患者使用Revive SE取栓，血管再通率为73.5%，66.7%的患者90 d预后良好，手术后24 h脑出血发生率为31.3%(3例患者为症状性脑出血)。

1.4 3D支架取栓器

Nogueira等^[11]评估了3D支架取栓器(3-dimensional stent retriever)是否能与Penumbra吸栓装置联合使用，将发病8 h的急性脑卒中患者分为3D支架取栓器+抽吸取栓联合组与抽吸取栓组比较，进行随机对照试验，前者有效血管再通率达到87.2%，高于后者的有效血管再通率(82.3%)，主要不良事件发生率分别为4.1%和5%，90 d良好预后率分别是45.3%和45.8%。通过该研究提示3D支架取栓器与抽吸取栓装置联合使用不劣于单用抽吸取栓装置。

2 机械负压抽吸系统(Penumbra系统)

Penumbra系统为基于抽吸取栓的原理设计的取栓系统，先用分离装置使血栓裂解成小的血栓，然后用抽吸泵吸出血栓，从而使闭塞血管再通，并恢复脑血流。Hussain SI评估了Penumbra系统治疗发病8 h内急性脑卒中取栓效果^[12]，有效血管再通率达到82%，症状性颅内出血发生率为10%，25%患者预后良好(改良Ranking评分低于2分)。

3 桥接取栓还是直接机械取栓

任海兵等^[13]比较了直接机械取栓和桥接取栓的效果，直接取栓组血管开通率为69.8%，而桥接取栓，血管开通率为79.3%，二者之间无显著差异。直接取栓组出血转化率(34.9%)显著高于桥接取栓组(17%)，但两组之间死亡率(22.2%和17.0%)及90 d预后良好率(28.6%和35.9%)无明显差异，提示直接机械取栓是可行的。

4 机械取栓失败的补救措施

对于取栓失败的患者可以采取回撤支架取栓装置，球囊扩张，或支架植入等方式进行补救，Jia等^[14]分析了天坛医院47例采用Solitaire支架对动脉粥样硬化所致急性脑部大动脉血管闭塞的脑卒中取栓失败的患者，采取上述补救措施后，血管有效再通率能达到95.7%，90 d良好预后率达到63.8%。

岳成松等^[15]回顾性分析了2014年1月至2018年6月中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院综合卒中中心和其他19家综合卒中中心80例急性大脑中动脉M1段机械取栓治疗失败并行补救治疗患者的临床资料，根据补救治疗方法将其分为球囊扩张组(30例)和血管支架植入组(50例).两组患者血管再闭塞率、死亡率及症状性颅内出血发生率比较均无显著差异，但球囊扩张组中90 d的mRS评分0~2分患者占比明显高于血管支架植入组，提示球囊扩张能改善取栓失败患者的神经功能。

5 机械取栓在特殊人群的急性脑卒中的应用 5.1 机械取栓在醒后脑卒中治疗中的应用

醒后脑卒中由于发病时间不太确切，给静脉溶栓带来困难，而机械取栓由于时间窗较静脉溶栓宽松，因此有应用于醒后卒中的可能。Mokin等^[16]进行了一项多中心回顾性分析，在纳入研究的52例患者中，包括46例为支架取栓(stent retrievers Trevo或Solitaire FR)和6例抽吸取栓(aspiration thrombectomy)，有效血管再通率达到69%，90 d良好预后率达到48%。提示机械取栓能有效治疗醒后卒中，并改善患者预后。

5.2 机械取栓在高龄脑卒中患者中的应用

由于临床实验中常常没有纳入年龄大于80岁的高龄患者，这方面的数据相对较少。Alawieh等^[17]分析了该中心560例通过直接抽吸取栓的急性脑卒中临床资料，其中年龄大于80岁的高龄患者108例，与年轻患者(44.4%)相比，高龄患者机械取栓的90 d良好预后率显著降低(20.5%)，死亡率显著高于年轻患者(分别为34.3%和20%)。与未取栓的患者相比，不能提高90 d良好预后(分别为20.5%和19.5%)，且颅内出血率显著增高(分别为40.7%和9.3%)，提示对于年龄大于80岁的急性脑卒中患者，机械取栓的效果不如相对年轻的患者。

5.3 机械取栓在儿童脑卒中的应用

由于阿替普酶静脉溶栓的适应证要求年龄大于18岁，因此对于儿童脑卒中，一般不推荐阿替普酶静脉溶栓。机械取栓是否能用于儿童脑卒中的治疗呢？Satti等^[18]通过PubMed检索了2008年至2015年发表的29例使用机械取栓治疗儿童脑梗死患者，平均年龄为10.3岁，从发病到介入治疗的时间为8.8 h。分别进行了支架取栓(58.6%), Penumbra系统取栓(34.5%)及Merci device取栓(27.6%)，有效血管再通率达到75.9%，没有严重不良反应发生。最长随访期平均改良Ranking评分为0.86分。虽然目前尚无大规模随机对照试验，该文献综述提示机械取栓有应用于儿童脑卒中急性期治疗的可能性。

5.4 妊娠期脑卒中支架取栓

和儿童脑卒中一样，静脉溶栓和支架取栓的临床试验一般不纳入妊娠女性。Blythe等^[19]报道了1例29岁妊娠39周脑卒中患者，CT血管成像显示右侧大脑中动脉M1-M2段血栓，发病141 min开始抽吸取栓，术后血管完全恢复再通，无明显并发症，术后5 d剖宫产出健康婴儿。虽然只是个案，提示在权衡利弊情况下，对妊娠晚期脑卒中患者行机械取栓存在可行性。

总之，机械取栓能够帮助急性缺血性脑卒中恢复有效血液供应，改善患者预后。随着取栓医疗器械和技术的不断进步，效果越来越好，应用前景广阔。