脑血管痉挛(cerebral vasospasm，CVS)作为动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)后常见的严重并发症之一，是引起迟发性缺血性神经功能障碍甚至致残、致死影响临床预后的主要原因^{[1, 2]}，因此一直是神经科学领域的研究热点之一。目前，早期应用尼莫地平可以显著降低aSAH后严重神经功能障碍的发生率及致残、致死率已基本达成共识^{[3, 4]}。Suarez等^[5]研究表明，TCD在CVS诊断方面与MRA有较高的一致性；Nogueira等^[6]提出TCD对脑血管狭窄及闭塞性疾病有极高的特异性，对其临床治疗及预后判断有重要指导意义。既往本课题组通过应用TCD对分级不良性颅内动脉瘤患者进行研究发现，基于大脑中动脉V_m实时调整尼莫地平用量可以显著改善患者预后^[7]；然而多数老年患者血管弹性退化，脉压增大，V_m可能难以准确反映CVS的严重程度，但是目前基于V_p的研究尚少见报道；因此本研究期望通过对大脑中动脉V_p进行研究，以期为分级不良性颅内动脉瘤患者的个体化治疗提供更多理论依据，进而改善其临床预后。

1 对象与方法 1.1 研究对象

选自2015年8月至2018年10月在我院住院并确诊的分级不良性颅内动脉瘤患者。纳入标准：⑴年龄在18~75岁；⑵血管成像(CTA、MRA或DSA)确诊颅内动脉瘤；⑶能够完成不同时间窗TCD检查并配合治疗。排除标准：⑴罹患严重的心肝肺肾疾患；⑵有严重颅脑损伤及脑卒中病史；⑶合并其它颅内血管性疾病及肿瘤；⑷颞窗信号不佳。纳入患者56例，其中男25例，女31例，平均年龄(58.5±13.7)岁，随机分为V_m组(28例)和V_p组(28例)，组内患者根据年龄是否≥60岁分为老年组(26例)和中年组(30例)。Hunt-Hess分级：Ⅲ级22例，Ⅳ级29例，Ⅴ级5例；瘤颈部位：颈内动脉12例，后交通动脉10例，大脑前动脉4例，前交通动脉11例，大脑中动脉13例，大脑后动脉1例，基底动脉3例，小脑前下动脉1例，小脑后下动脉1例；动脉瘤大小：最大径＜5 mm 7例，≥5 mm~15 mm 40例，≥15 mm~25 mm 6例，≥25 mm 3例；早期手术(SAH 3 d内)45例，痉挛期手术(4~14 d)6例，延期手术(14 d后)5例。

1.2 数据采集

采用德国DWL公司Multip X经颅多普勒血流分析仪，将2 MHz探头置于患者颞窗，探测双侧大脑中动脉血流动力学参数，频谱以最清晰、最大回流取样。常规TCD检测时间窗为SAH后1 d内、3~5 d、7~10 d、12~14 d，CVS诊断标准：大脑中动脉平均流速(V_m)≥120 cm/s，大脑中动脉峰值流速(V_p)≥140 cm/s。

1.3 药量调整

结合患者临床表现和不同时间窗大脑中动脉血流动力学参数调整尼莫地平用量，具体调整标准如下：轻度CVS(V_m介于120~160 cm/s、V_p介于140~180 cm/s)在基础量上增加1~2 ml/h，中度CVS(V_m介于160~200 cm/s、V_p介于180~220 cm/s)增加2~3ml/h，重度CVS(V_m≥200cm/s、V_p≥220cm/s)增加4~5ml/h；期间严密关注患者生命体征，实时调整药物剂量，尽量避免药物性脑血管意外；其它治疗按破裂动脉瘤常规进行。

1.4 评价标准

动脉瘤分级采用Hunt-Hess分级标准，Ⅲ~Ⅴ级为分级不良；基于GOS评分评价SAH 3个月后患者预后，GOS≥4分为预后良好。

1.5 统计学处理

应用SPSS 16.0统计软件对研究资料进行统计学处理；计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ²检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料

2组(V_m组和V_p组，中年V_m组和V_p组，老年V_m组和V_p组)患者在性别、年龄、动脉瘤大小等方面的差异无统计学意义(均P＞0.05)。

2.2 脑血流动力学参数TCD监测结果

SAH后1 d内V_m、V_p分别为(48.3±13.6)cm/s、(75.8±20.6)cm/s，3~5 d时V_m、V_p分别为(80.1±21.9)cm/s、(122.7±27.3)cm/s，7~10 d时V_m、V_p分别为(134.9±32.5)cm/s、(172.8±40.6)cm/s，12~14 d时V_m、V_p分别为(114.7±26.1)cm/s、(149.5±30.9)cm/s；如图 1所示：大脑中动脉流速在aSAH后1 d内处于正常水平，3~5 d时流速明显增加，7~10 d时流速达到高峰，随后逐渐降低。

2.3 临床预后

通过电话随访形式了解2组患者预后(SAH 3个月后)，采用卡方检验对2组患者预后进行统计学分析发现：V_m组和V_p组患者预后无明显差别，差异无统计学意义(P＞0.05)，如表 1所示；中年V_m组和V_p组患者预后无明显差别，差异无统计学意义(P＞0.05)，如表 2所示；老年V_p组患者预后明显优于V_m组，差异有统计学意义(P＜0.05)，如表 3所示。

3 讨论

作为分级不良性颅内动脉瘤患者的常见并发症之一，CVS是其预后不良的重要原因。许晖等^[8]通过应用TCD对重型颅脑损伤患者进行连续监测，其证实CVS早于临床症状的出现；White等^[9]提出TCD对CVS具有独特的诊断优势，其灵敏性和特异性分别为87.04%和86.32%，其中脑血流速度是反映CVS最直观的一项参数。近年来，随着“精准医学”的快速发展，TCD作为一种实时、便捷、无创的脑血流动力学参数监测手段被广泛应用临床^[10]，尤其是在SAH后CVS患者，且效果理想^{[11, 12]}。

既往研究表明，CVS的发生有规律可循；aSAH患者通常在动脉瘤破裂1 d内脑血流速度基本正常，3~5 d时流速明显加快，于7~10 d达到高峰，随后逐渐下降^{[7, 13-15]}。基于脑血流的多项研究表明，血流速度在一定范围内随血管痉挛程度的加重而增快^{[16, 17]}；虽然Eisenhut等^[18]提出血管痉挛并非导致脑血流速度增高的唯一原因，但是Li等^[19]通过研究发现脑血流速度是影响手术治疗颅内动脉瘤术后CVS发生的独立危险因素且影响预后。基于此，本课题组通过对56例分级不良性颅内动脉瘤患者的大脑中动脉V_m、V_p进行连续监测发现，aSAH患者V_m和V_p均符合上述规律，可以作为早期预测及诊断CVS的可靠指标。

虽然上述研究结论对CVS的防治具有一定指导价值，但是目前多项研究表明患者预后仍待提高。基于TCD和DSA对SAH患者进行研究，Dietrich等^{[20, 21]}发现大脑中动脉是发生CVS最常见的血管，其可以作为监测CVS最可靠最有价值的血管。既往通过对分级不良性颅内动脉瘤患者大脑中动脉进行研究，本课题组发现基于V_m适时调整尼莫地平用量可以显著改善患者预后^[7]；本研究继续通过对56例分级不良性颅内动脉瘤患者预后进行组间差异性分析，发现V_m组和V_p组预后无明显差别，中年组亦无明显差别，而老年组中V_p患者预后明显优于V_m患者；既往研究表明，脉压增加是老年人心脑血管疾病发生的独立危险因素^{[22, 23]}；通过Logistic回归分析，郭森等^[24]发现年龄、收缩压、脉压与脑卒中呈正相关，年龄越大、收缩压越高、脉压越大，发生脑卒中的风险越高，其中又以年龄＞60岁的老年患者所占比例最高；基于此，推测本研究结果可能与老年患者血管弹性退化、脉压增大，平均流速难以准确反映老年患者的血管情况有关，提示平均流速可能无法准确反映老年患者CVS的严重程度，而大脑中动脉峰值流速在老年患者中的应用价值可能更大。

总之，本研究认为，TCD在分级不良性颅内动脉瘤患者的临床治疗中具有重要价值，特别针对CVS患者，其可以根据不同患者对各个参数的敏感性进行个体化指导治疗，进而改善其临床预后；然而，本研究中亦存在样本量偏小，相关操作及临床技能水平可能欠一致等因素的影响，未来这将是本课题组工作的重点；同时针对目前TCD不同参数在aSAH患者中的应用价值仍待挖掘，下一步本课题组将进一步增加病例数并应用多个参数指标对分级不良性颅内动脉瘤患者进行深入研究，以期为其个体化治疗提供更多理论依据，从而改善其临床预后。