进展性缺血性脑卒中(progressive ischemic stroke, PIS)是急性脑缺血卒中的一个类型，概念尚未统一，多数研究者定义^[1]为缺血性卒中发病后6 h到1周内神经功能缺损症状、体征持续进展(NIHSS分值较起病>3分)。这部分患者致残率高，发现其危险因素对早期针对性治疗有重要临床意义，目前已有PIS相关危险因素的研究^{[2, 3]}，但微栓子对进展性卒中的预测价值鲜有提出，本研究旨在分析PIS危险因素的同时，进一步分析微栓子与危险因素之间的关系，及对进展性卒中的影响，为预防脑梗死的进展提供参考依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

研究对象为2016年3月至2018年3月就诊于内蒙古自治区人民医院神经内科住院的112例急性缺血性卒中患者，其中男性84例，女性28例，平均年龄66岁，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》^[4]。按入院后6 h到1周内NIHSS评分是否增加3分以上，分为PIS组与NPIS组。所有患者均行头颅磁共振、心电图、心彩超、微栓子检查。

微栓子监测纳入标准：①TCD可以穿透颞窗，患者需要耐受头架固定半小时；②入院48 h内完成微栓子检测；③患者病灶位于前循环。排除标准：①后循环急性缺血性卒中；②房颤、心脏瓣膜病患者及其它已知病因导致的卒中(自身免疫疾病、PFO未闭等)；③不明原因的脑梗死。

1.2 研究方法 1.2.1 临床信息收集

按照调查问卷，收集病人的详细基础和治疗信息，涵盖性别、年龄、超重(体重指数)、高血压病史、糖尿病病史、吸烟、饮酒、院前是否口服阿司匹林药物、院前是否口服降压药物、随机血糖、入院后6 h NIHSS评分、入院1周NIHSS评分、低密度脂蛋白是否大于3.4 mmol/L、颈动脉血管超声情况。

1.2.2 微栓子监测

使用德国DWL公司生产的Doppler-box仪器固定双侧颞窗探查双侧大脑中动脉30 min。遵循1995年国际微栓子专家联盟确定的微栓子信号的诊断标准^[5]。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0软件，对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x ± s)表示，组间比较行成组t检验。计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法。采用多因素logistic回归分析评价PIS的危险因素。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 PIS组与NPIS组的基本资料

共有112例入组，50例PIS患者，其中男性40例，女性10例，平均年龄(67.2±10.4)岁；62例NPIS患者，其中男性44例，女性18例，平均年龄(68.4±6.9)岁。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 PIS组与NPIS组的危险因素比较

PIS组患者的微栓子阳性、低密度脂蛋白异常、院前未口服阿司匹林、院前服用降压药物、颈动脉斑块程度明显高于NPIS组，差异有统计学意义(P < 0.05)；而超重、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、随机血糖因素两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

将单因素分析中差异有统计学意义的变量微栓子、低密度脂蛋白异常、院前未口服阿司匹林、院前服用降压药物及颈动脉斑块作为自变量，纳入多因素logistic回归分析提示，微栓子(OR=7.246, P=0.001)、低密度脂蛋白异常(OR=3.879, P=0.007)、颈动脉斑块(OR=4.177, P=0.007)、院前未口服阿司匹林(OR=4.304, P=0.046)、院前服用降压药物(OR=3.734, P=0.01)为IS的独立危险因素。见表 2。

2.3 PIS微栓子阳性组与PIS微栓子阴性组基本资料

微栓子阳性组男性18例，女性6例，平均年龄(67.08±1.2)岁；微栓子阴性组男性22例，女性4例，平均年龄(67.3±3.1)岁。两组基本资料差异无统计学意义。

2.4 PIS微栓子阳性组与PIS微栓子阴性组危险因素比较

PIS微栓子阳性组的皮质病灶明显高于微栓子阴性组，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)；而超重、吸烟、饮酒、糖尿病、高血压病、院前服用降压药物、颈动脉斑块因素、院前未服用阿司匹林、低密度脂蛋白异常两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3。

3 讨论

PIS是严重危及患者临床预后的缺血性脑卒中的重要亚型，因此研究其相关危险因素，及早评估患者病情是否进展，对于患者预后有重要意义。本研究50例PIS患者均在48 h内出现神经功能恶化，研究发现院前服用降压药物、低密度脂蛋白异常、颈动脉斑块、院前未口服阿司匹林、微栓子与PIS有关。

在缺血性脑卒中急性期，血压普遍偏高，这与脑灌注需求有关，一旦血压不稳或下降，可能会造成脑灌注不良，从而引起卒中后压力-流量调节机制受损，增加了脑细胞死亡的数量及加快了脑细胞死亡速度，本研究显示院前口服降压药物是SIP的独立危险因素，这与梁锐锋等^[6]关于血压变异性研究有相似处。

低密度脂蛋白异常可以导致高凝状态，增加缺血性卒中风险，是动脉粥样硬化斑块形成的独立危险因素，斑块在血液动力学不稳定的情况下，可能出现破溃，破溃面容易导致血小板聚集，在局部形成新的血栓或脱落导致脑血管动脉到动脉栓塞，脑卒中进展发生几率增高，这与本研究发现低密度脂蛋白异常、颈动脉斑块是PIS的独立危险因素是一致的。因此使用抗血小板药物可以抑制溃疡面或斑块表面血小板聚集，可能会减慢或干预PIS进程，这与Djelilovic-Vranic等^[7]的观点一致。本研究并未发现低密度脂蛋白异常与颈动脉斑块及院前未口服阿司匹林之间有关联，可能是样本量少，颈动脉斑块未分级的原因。

Spencer等^[8]在行颈内动脉剥脱术时监测发现同侧大脑中动脉出现微栓子信号，这一发现为后期研究颈动脉斑块与微栓子的关系指明了方向。目前多项研究^[9-11]提示微栓子的出现与颈动脉不稳定斑块及颈动脉斑块导致的血管狭窄密切相关。但是，亦有研究^[12]得出了相反的结果，微栓子与颈动脉狭窄及斑块大小无关，而与斑块的溃疡程度相关。本研究颈动脉斑块患者微栓子阳性率高于无颈动脉斑块患者，虽然有差异，但未得到阳性结果。

脑梗死早期微栓子检出几率高，离发病时间越近，检出率越高^[13]。本研究发现脑卒中早期微栓子脱落显著增加了PIS风险，原因是微栓子一旦脱落可以导致远端狭窄血管的重度狭窄或者闭塞，在脑血管低灌注的环境下，栓子自溶机制受到影响，如果这时侧枝循环不能快速建立，脑梗死将会进一步恶化，进展加重；再就是斑块上的微栓子脱落后遗留溃疡面加重血栓形成也会导致脑梗死进一步进展。有研究^[14]提示微栓子与载脂蛋白A1、脂蛋白磷脂酶A2及调节性T细胞有关，说明微栓子可能参与了脑梗死进程中炎性免疫调节过程。因此微栓子与血液动力学变化、血栓形成及炎性免疫调节有密切关系，这与PIS病理生理机制^[3]是一致的。我们发现PIS微栓子阳性组皮质区域的梗死灶多见，原因可能是皮质区域相比于其它脑组织区域灌注不足，清除微栓子能力有限有关，这与雷寿平等^[15]描述的微栓塞部分相似。

目前对于PIS药物治疗已有相关研究报道^[16-19]，如使用双抗、单抗、噻吩吡啶、强化他汀、替罗非班等，使用药物的过程中，颅内狭窄血管中的斑块形态可能短期内发生变化，动态评估微栓子可以评估脑梗死的发展情况及评价药物的治疗效果。因此微栓子与PIS的发生、发展关系密切，对缺血性脑卒中进展有一定的预测价值。