急性颅脑创伤因颅内出血、脑挫裂伤、脑肿胀等原因可导致颅高压的发生。临床工作中可能无法获得有创颅内压(Intracranial pressure, ICP)的数据，如不能及时发现并处理颅高压，可导致脑灌注压降低、脑缺血缺氧和脑功能障碍，甚至发生脑疝危及生命，所以可靠的无创ICP监测技术非常必要。通过CT重建测量视神经鞘直径(Optic nerve sheath diameter, ONSD)的方法可以间接推测ICP的变化^[1]，但这些研究内容缺少颅内血肿清除术后、去骨瓣减压术后的ONSD与ICP数据，我们常常更需要对这些开颅术后的危重患者定期监测ICP情况并给予对症治疗。本研究以急性颅脑创伤开颅术后患者为研究对象，评估ONSD推测颅高压的效能情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月1日至2017年12月31日我院神经外科重症病房急性重型颅脑创伤患者48例，其中男性34例，女性14例，年龄18~74岁，平均年龄45岁。患者外伤至实施手术间隔中位数为1(1~3)天, 术前GCS评分中位数为8(6~11)分。所有颅脑创伤患者入院时均完成头部CT薄层扫描，排除明显眼外伤及神经管骨折或疑似骨折患者，经临床诊断均有神经外科手术指征^[2]，其中34例进行了ICP传感器置入术+颅内血肿清除术+去骨瓣减压术；14例进行了ICP传感器置入术，未联合其他手术，详见表 1。

1.2 方法 1.2.1 ICP传感器置入及数据采集

ICP传感器的置入均在手术室全身麻醉气管插管下进行。患者取仰卧位，选取冠状缝前1 cm、中线旁开2.5 cm处为穿刺点，穿刺方向对准两侧外耳道假想连线中点，进针深度约6 cm后进入侧脑室，传感器读数正常确定为置入完成^[3]。根据患者术中ICP情况进行相应手术处理(是否进行颅内血肿清除+去骨瓣减压术)，患者结束相应手术后，麻醉状态下立即行头部CT扫描，然后转至神经外科重症病房进行术后苏醒及治疗。患者入室情况稳定后采集1小时内平均ICP，PaCO₂，血清Na⁺浓度等指标。

1.2.2 ONSD的测量方法

采用PHILLIPS Brilliance CT对术后患者进行头部薄层扫描，以听眦线(OM line)为基准，对数据进行轴位重建。三位研究人员使用同一台影像系统(PACS)终端机，独立地进行数据测量并记录。采用统一的测量方法，即调节窗宽至300~500 HU，窗位30~50 HU，再分别选取双侧球后视神经鞘直径最大的轴位平面，目标图像放大2倍，取球后视神经起始部远端3 mm处为视神经鞘直径测量点，取ONSD最大值为测量值^[4]。

1.3 统计学处理

应用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析。正态分布计量资料以平均数及标准差表示，mean (SD)，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数及四分位距表示，median (IQR)；计数资料以例数和百分比表示，n(%)。采用ICC(组内相关系数)评价不同评定者对测量结果的可重复性，用Pearson方法进行ONSD及ICP的相关性分析，用Logistic回归法分析ONSD对ICP判断的效果情况，计算其ROC曲线及AUC面积。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

三位临床医生完成ONSD的数据收集，通过连续变量一致性检验分析，组内相关系数ICC=0.89(95%CI 0.83-0.93, P < 0.001)，ONSD测量的可重复性较高。右侧和左侧ONSD组内相关系数ICC=0.96(95%CI 0.93-0.98, P < 0.001)，ONSD数据具有较高的一致性，双侧ONSD经t检验显示无明显统计学差异(P=0.67)。计算ONSD的平均值=6.6 mm (SD 0.54)，ICP的平均值=12 mmHg(SD 6.5)。使用简单线性回归对ONSD和ICP进行相关性分析，结果显示两者之间存在明显线性相关性(r=0.553, P < 0.001)。根据患者实施手术方式的不同，将48例患者分为开颅手术组(实施颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+ICP传感器置入术)34例和ICP组(只实施ICP传感器置入术)14例，其中开颅手术组的ONSD和ICP之间呈现明显的线性相关性(r=0.606, P < 0.001)，而ICP组不存在两者间线性相关性(r=0.343, P=0.23)，详见图 1。

为评估ONSD对ICP的评价效应情况，将48例患者进一步分组为ICP＞20 mmHg组和ICP≤20 mmHg组，使用ROC曲线(receiver operator characteristic curve)进行分析，曲线下面积AUC=0.922 (95%CI 0.845-0.999)，P < 0.001，最佳临界值cutoff=7.0 mm，敏感性=100%，特异性=81%。因为手术组34例数据中ONSD与ICP之间存在更明显的线性相关性，也将其再进一步分为ICP＞20 mmHg组和ICP≤20 mmHg组并进行ROC分析，AUC=0.964 (95%CI 0.903-0.999)，P < 0.001，最佳临界值cutoff=7.1 mm，敏感性=100%，特异性=89%。详见图 2。

3 讨论

本研究是国内外首个以重型颅脑创伤术后患者为研究对象，测量开颅术后ONSD及ICP之间关系的研究。48例患者ONSD与ICP呈明显线性关系，使用ROC方法计算AUC=0.922，统计学结果说明应用ONSD推测ICP效果较好。在此基础上，我们将上述患者分组为开颅手术组和单纯ICP置入组，再对开颅手术组患者进行线性相关及ROC分析，发现这34例患者开颅术后ONSD与ICP呈现更加明显的线性相关，AUC=0.964，cutoff=7.1 mm，即当ONSD＞7.1 mm时可以推测ICP＞20 mmHg，手术组的AUC面积要大于总体48例患者的AUC，我们可以认为ONSD在推测手术组患者ICP的效能效果更佳。而单纯ICP置入组无明显线性相关性，无统计学意义，我们不能依据ONSD数据来预测ICP情况。查阅近年相关文献，ONSD推测未实施手术患者的AUC=0.86^[4]，均小于本研究结果，以此可以说明ONSD在推测开颅术后ICP的效果要优于未实施手术患者的ICP，所以我们在临床工作中可以使用ONSD更加准确地推测开颅术后患者的ICP情况，尤其在已经实施颅内血肿清除术+去骨瓣减压术但是未实施ICP监测的患者中，可以为临床工作提供ICP的参考性建议。

目前测量ONSD主要通过超声、MRI和CT三种方式。超声测量相对价格低廉，操作方便并快捷，但是测量精度与操作者经验相关，需要经过专业培训后才能进行。MRI测量较为精确，但是检查费用较高并且扫描时间较长，目前很少应用于重症颅脑创伤疾病。CT测量法居于两者之间，具备价格经济和检查快捷的优势，在扫描患者颅内情况时，可同时方便获得ONSD数据，在临床工作中有较高的可行性。目前的相关研究已经证实以上三种方法测量ONSD均可以间接反映ICP的变化情况，超声、MRI和CT的AUC分别为0.91、0.94和0.86^[4-8]，其结论表明ONSD可以较好的推测出颅高压情况(ICP＞20 mmHg)。对比本研究数据，48例患者AUC=0.922，与上述研究结论保持一致，而我们又对开颅手术组(颅内血肿清除+去骨瓣减压术)患者进一步用ROC分析，其AUC=0.964，敏感性100%，特异性89%，此结果优于目前所有的其他研究结果，所以我们可以推测对开颅术后患者应用CT测量ONSD的方法，可以更加精确地评估患者颅内压情况。

综上所述，当急性重型颅脑创伤患者有ICP升高倾向，尤其是经过开颅手术治疗的重症患者，暂时无法获得有创ICP数据时，我们可以利用患者头部CT资料测量ONSD，进而推测ICP的情况，这样可以为临床医生评估患者病情提供参考意见。本研究为单中心研究，试验样本量有限，为了能够更加准确地推测ICP的变化情况，未来仍需要进行多中心的大样本量研究。