脑出血(intracerebral hemorrhage, ICH)是较为常见的出血性卒中，其死亡率约为40%~50%^[1-2]。脑动静脉畸形(brain arteriovenous malformation, BAVM)是儿童及青年成人自发性ICH常见原因之一，约50% BAVM发生破裂出血, 年破裂率为3%^[3-4]，破裂出血后重度致残率为45%，死亡率超过20%^[5]。对于破裂BAVM，干预性治疗能降低破裂出血风险^[6]，而对于未破裂BAVM，一项多中心随机对照研究提示与保守治疗相比，干预性治疗并不能使患者获益^[7]。因此，掌握BAVM破裂出血自然史，筛选出能够从干预性治疗获益的患者显得非常重要。

既往研究证实脑出血量与早期死亡率与长期致残率相关联，在广泛运用的自发性ICH评分系统中，出血量是一项重要的评价指标^[1]，Appelboom等学者采用此评分评价BAVM预后，其预测敏感性较高^[8]。年龄、单支及深部静脉回流、深部病变、合并动脉瘤是BAVM破裂出血的危险因素^[9-11]，但对于ICH的BAVM，出血量相关的危险因素尚不十分明确。本研究回顾性分析在我科诊治的BAVM资料，筛选与BAVM破裂后出血量相关的因素。

1 材料与方法 1.1 研究对象

本项研究获得中南大学湘雅医院伦理委员会批准。回顾性分析2014年1月至2016年6月就诊于中南大学湘雅医院神经外科的BAVM患者资料，入组标准如下：(1)通过脑血管造影确诊BAVM；(2)BAVM破裂出血，且出血类型为脑实质出血(合并/不合并脑室出血、蛛网膜下腔出血)。排除标准如下：(1)单纯脑室出血或蛛网膜下腔出血的BAVM；(2)未破裂的BAVM；(3)患者在我院就诊前行开颅手术、介入及伽玛刀治疗BAVM；(4)病例数据不完整。

1.2 基本资料

临床资料收集包括性别、年龄、临床症状、治疗方式等，影像学资料包括BAVM大小、部位、引流静脉、合并动脉瘤、出血部位、脑实质出血量、Spetzler-Martin分级、ΣSA/ΣSV等。患者出血后48小时内的预后评分采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)，分为预后良好(mRS≤3)和预后不佳(mRS > 3)。

1.3 影像学评估

两位放射科医生盲法对影像学资料进行评价，影像学指标评价基于2001年发表的脑动静脉畸形评价标准^[12]。对于定性资料，如果两位医生存在意见不一致，由第三位放射科医生参与评价，对于定量资料，结果取两位放射科医生测量结果平均值。BAVM部位根据脑血管造影(digital subtract angiography, DSA)和磁共振(magnetic resonance image，MRI)进行评估，分为幕上及后颅窝(小脑、脑干)；脑室周围BAVM定义为在MRI T1及T2增强像上畸形血管团与脑室室管膜紧邻^[13]。静脉回流根据DSA进行评估，其类型分为浅部及深部静脉回流。合并动脉瘤通过DSA诊断，定义为动脉瘤位于BAVM的供血动脉或畸形血管团内的动脉瘤。脑出血量根据破裂出血后的第一张出血CT(Computed tomography, CT)进行测量，其出血量计算公式为：血肿体积=长度×宽度×厚度/2^[14]。供血动脉与引流静脉半径在DSA图像上进行测量，横截面面积计算公式为：πr²(r为半径)，ΣSA/ΣSV计算公式为：所有供血动脉的横截面面积之和/所有引流静脉的横截面面积之和。

1.4 统计学分析

统计学分析采用SPSS 17.0软件(IBM, Armonk, New York)，P值小于0.05定义为差异具有统计学意义。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差，不符合正态分布的定量资料采用中位数±四分位间距。两组定量资料比较，采用t检验或秩和检验。两组定性资料比较，采用卡方检验。对于与BAVM脑实质出血量相关的因素分析采用线性回归，因变量为脑出血量，行对数转换后纳入回归方程，自变量包括性别、年龄、合并动脉瘤、后颅窝病变、脑室周围病变、畸形血管团最大径、深部静脉回流。

2 结果

2014年1月至2016年6月诊治BAVM共186例，其中破裂出血患者120例，本研究入组106例(表 1)。男性70例，女性36例，平均年龄为29.76岁(范围，5岁~66岁)，6例(5.7%)患者存在癫痫发作。Spetzler-Martin分级为：Ⅰ~Ⅱ级为59例，Ⅲ级为31例，Ⅳ~Ⅴ级16例。26例患者畸形血管团位于后颅窝，57例畸形血管团位于脑室周围。入院后77例患者行开颅手术治疗，15例行介入栓塞治疗，1例行伽玛刀治疗，13例行保守治疗。

脑实质出血量平均为13.7ml，范围为2~44ml。50%患者(53例)合并脑室出血。多因素线性回归提示畸形血管团位于后颅窝、脑室周围与出血量相关(表 2)，即幕下后颅窝病变、非脑室周围病变出血量更少。对106例患者出血后48小时内进行mRS评分，35例(33.0%)患者预后不佳。与非后颅窝BAVM相比较，后颅窝病变患者出血后预后更差(25.0% v.s 46.2%, P=0.041)；与非脑室周围BAVM相比较，脑室周围病变出血后预后更差(20.4% v.s 38.6%, P=0.042)。

3 讨论

BAVM是先天性的动静脉直接短路且形成异常扩张血管团，动脉与静脉之间缺少正常的毛细血管网，可能为多种原因导致胚胎时期血管发育异常所致，成人人群无症状或有症状的患病率为(10~18)/10万，年发病率约为1.3/10万^[15]。对于未破裂BAVM，与保守治疗相比较，干预性治疗能否改善患者预后仍存在较大争议^[7]，其原因之一在于对BAVM自然史并不十分清楚。出血量是导致BAVM破裂出血后预后不佳的因素之一^{[8, 16]}，Appelboom等对91例BAVM破裂出血患者采用自发性ICH评分进行评价，发现出血量37ml是决定预后的分界点^[8]。目前，对于出血量相关的因素研究较少，本研究通过回顾性分析106例存在脑实质出血的BAVM患者，发现脑室周围及后颅窝病变与出血量相关。

约1/3(34%~37%)BAVM位于脑室周围，且该部位BAVM破裂出血的风险较非脑室部位高，70%~90%脑室周围病变初始症状为破裂出血^{[13, 17-18]}，Ma等对108例儿童BAVM进行分析提示脑室周围病变是破裂出血的危险因素^[13]。本研究中186例BAVM(106例破裂出血，80例未破裂出血)，脑室周围病变占43.5%(81例)，与非脑室病变相比较，脑室周围病变破裂出血风险更高(50.5% v.s 82.7%, P < 0.001)(未发表数据)；进一步对106例破裂出血患者分析提示脑室周围病变的脑实质出血量更大(15.28±8.88ml v.s 11.86±8.69ml)，出血后预后不佳患者(mRS>3)更多(38.6% v.s 20.4%)。脑室周围病变破裂后出血容易破入脑室，其破裂出血点毗邻脑室甚至位于脑室内，局部可能不容易形成血栓^[17]，而且在脑脊液中纤维蛋白原溶解活性增加，即使形成血栓也容易被分解^[19-20]，可能因为上述原因，脑室周围BAVM破裂出血后出血量较多。因此对于脑室周围BAVM，特别是未破裂者，需要警惕破裂出血，且一旦发生破裂出血，由于出血量较大、预后更差，可能需要采取更积极干预性治疗。

与其他研究类似^[21-22]，本组研究中发现与幕上病变相比较，后颅窝病变破裂出血率更高(58.4% v.s 93.8%, P < 0.001)(未发表数据)，其原因可能与病变合并动脉瘤比例高、深部引流静脉较多见及供血动脉对高血流量忍耐力更低有关联^[23-24]。进一步分析提示后颅窝病变的出血量较幕上病变少(8.81±5.12ml v.s 15.29±9.26ml)，但后颅窝BAVM预后不佳的患者更多见(46.2% v.s 25.0%)。后颅窝BAVM毗邻重要结构，如脑干、第四脑室，破裂出血可直接压迫脑干或堵塞第四脑室引起脑积水，Fults等研究发现66.7%患者在首次破裂出血后死亡^[25]，因此与幕上病变相比较，即使出血量较少，后颅窝病变患者死亡率与致残率更高，预后更差。对于后颅窝BAVM，破裂出血风险高且较少的出血量就导致预后不良，可能需要更加严密随访及积极干预。

本研究存在一些不足。首先本研究是回顾性研究，对于未破裂BAVM的治疗仍存在争议，因此开展需要大样本、随访时间较长的前瞻性自然史研究，用于筛选能从干预性研究中获益患者；其次，本研究对患者预后评价采用mRS评分，未来研究需要进一步对患者功能、生活质量等做出更多预后评价。