近些年提出的CTA“点状征”为预测早期血肿增大提供了良好的影像学依据^[1]。本文报道了我院自2012年9月至2016年9月收治的中等量(30ml~60ml)高血压基底节区脑出血166例，根据CTA“点状征”是否存在，将患者分为两类。对每种类型的脑出血再次随机分组，分别实施不同的手术方式进行干预。分析结果，对手术方式进行评估，指导高血压脑出血手术方式的选择。

1 资料与方法 1.1 临床资料

入选标准：(1)符合第四届全国脑血管病学术会议修订的高血压脑出血诊断标准^[2]。(2)出现症状到入院时间＜6h。(3)出血部位为基底节区，出血量在30ml~60ml之间。(4)生命体征稳定。排除标准：(1)服用抗凝药物或存在凝血功能障碍。(2)患神经系统疾病并遗留神经功能障碍者。(3)严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者。(4)外伤、动脉瘤或血管畸形破裂等原因造成的出血。(5)妊娠妇女。CTA“点状征”的诊断标准：(1)在CTA的原始图像上，血肿实质内可见“匍匐形”或“点状”高密度影，与周围血管无关。(2)至少在一个层面，可见对比剂征象直径＞1.5mm。(3)造影剂密度的CT值(Hounsfield Unit, HU)至少为背景血肿密度的2倍。(4)在对应位置的非增强CT上没有高密度影^[3]。经标准化、规范化后，符合入选标准的患者共有166例，其中CTA“点状征”阳性者84例，阴性者82例。对以上两类病例，每个类型随机分为开颅手术组和钻孔引流术组，两组均衡性好，具有可比性。差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

入院患者首先行非增强CT扫描，确诊为脑出血并满足入选标准者行脑血管CTA扫描。由2名影像学工作人员对CTA“点状征”进行判断，患者的临床情况对其设盲，判断不一致的情况由协商解决，结果提示观察一致性良好(κ=0.841)。血肿量根据ABC/2公式计算^[4]。患者入院后均给予常规药物治疗，严密观察。根据随机分组情况采取开颅手术或钻孔引流术治疗。开颅手术采取小骨窗，显微镜下彻底清除血肿，直视下严密止血，残腔留置引流管。钻孔引流术根据CT标线定位，局麻下锥颅，钻孔部位避开重要血管和功能区，将引流管置入血肿腔，在无阻力的情况下抽吸血肿，如为血凝块抽吸困难则不勉强，避免强行抽吸导致出血，引流管连接引流装置，术后2h予以尿激酶2~4万单位血肿腔内注入，促进残余血肿液化引流，每日2次，引流3~5d，残余血肿量在10ml以下拔除引流管。术后再出血诊断标准：于术后即刻，1天，3天复查头颅CT，病情有变化随时复查。参考PREDICT试验标准^[1]，对于开颅手术病例，残腔如有血肿，且血肿量＞6ml，即诊断为术后再出血；对于钻孔引流术病例，血肿量增加＞6ml或体积增加超过33%，即诊断为术后再出血。对于再出血病例，如为开颅手术组，血肿量＞60ml，再次行开颅手术治疗，＜60ml应用尿激酶以利引流；如为钻孔引流术组，血肿量＞60ml，行开颅手术治疗，＜60ml应用尿激酶以利引流。术后治疗原则相同，均包括监测神志、瞳孔、生命体征，予以脱水药、抗生素、神经营养、控制血压、维持电解质平衡、支持治疗、康复治疗等。

1.3 资料收集及统计学方法

分别收集CTA“点状征”阳性及阴性脑出血病例经过不同手术方式治疗后的再出血例数、死亡例数，发病后90d的改良Rankin评分(modified Rankin Scale, mRS)及日常生活能力评分(Activities of Daily Living, ADL)，评估两种手术方式。预后指标mRS＞2表示患者生活依赖，ADL评分以Barthel指数(Barthel Index, BI)≥90表示患者预后良好。使用Pearson χ²检验和Fisher确切概率法进行统计分析，用SPSS 19.0作为统计软件，P＜0.05认为有统计学意义。

2 结果 2.1 术后再出血情况

对于CTA“点状征”阳性的患者，开颅手术组再出血病例为8例(19.0%)，钻孔引流术组为17例(40.1%)。再出血率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。对于CTA“点状征”阴性患者，开颅手术组再出血病例为7例(17.5%)，钻孔引流术组为5例(11.9%)。再出血率比较，差异无统计学意义(P=0.543)。(见表 1、2)

2.2 预后 2.2.1 术后死亡率比较

对于CTA“点状征”阳性患者，开颅手术组死亡病例为4例(9.5%)，钻孔引流术组为13例(31.0%)。死亡率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。对于CTA“点状征”阴性患者，开颅手术组死亡病例为4例(10.0%)，钻孔引流术组为3例(7.1%)。死亡率比较，差异无统计学意义(P=0.709)。(见表 1、2)

2.2.2 发病后90d mRS及BI比较

对于CTA“点状征”阳性患者，mRS提示能够自理的病例，开颅手术组为11例(28.9%)，钻孔引流术组为7例(24.1%)，差异无统计学意义(P=0.660)。BI提示预后良好病例，开颅手术组为8例(21.1%)，钻孔引流术组为5例(17.2%)，差异无统计学意义(P=0.153)。对于CTA“点状征”阴性患者，mRS提示能够自理的病例，开颅手术组为11例(30.6%)，钻孔引流术组为13例(33.3%)，差异无统计学意义(P=0.797)。BI提示预后良好病例，开颅手术组为10例(27.8%)，钻孔引流术组为9例(23.1%)，差异无统计学意义(P=0.640)。(见表 1、2)

3 讨论

高血压脑出血是临床上常见的危重症，有较高的致残率和死亡率。关于脑出血的治疗方式依然存在争议。大型的STICH试验并没有得出令外科医生满意的结果，它认为相对于保守治疗，早期实施外科手术并不能使患者明显获益，对于浅表的脑出血患者，手术或许有微弱的临床相关的生存优势^{[5, 6]}。但是，手术依然是治疗脑出血的重要方法之一。STICH试验后，美国的脑出血手术量并未减少，但是住院病人的死亡率下降了，这就要求我们探讨何种病人更适合手术治疗，何种手术方式更理想^[7]。初始血肿量及血肿位置是预后重要的预测因素^[8]，但这些因素是不可控的。CTA“点状征”是判断早期血肿增大及预后的良好指标。有良好的敏感度和特异度，而且能够预测术中的活动性出血^[9]。

我们对比了最常见的两种手术方式。根据CTA“点状征”是否存在，将脑出血分为两种类型，分别予以不同的手术方式。对于“点状征”阳性患者，钻孔引流术的再出血率和死亡率高于开颅手术组。结合两种手术方式的不同，我们认为，钻孔引流术虽然创伤小，操作简单，但不能在直视下止血，CTA“点状征”阳性往往提示脑内有活动性出血，钻孔手术虽然能够清除部分血肿，但无法阻止血肿继续增大，造成再出血率增加，死亡率升高，尽管存活患者的预后未表现出明显差异。我们提供了一例钻孔引流术后再出血的典型病例(见图 1)。

对于CTA“点状征”阴性患者，开颅手术组的再出血率及预后指标较钻孔引流术组并未表现出差异，这有别于一些类似研究 ，国内吴国鑫等^[12]研究发现，小骨窗显微手术的血肿清除率优于钻孔引流术，但术后3个月的功能评分低于钻孔引流术。党帅^[13]研究认为，穿刺引流术与翼点入路经侧裂显微手术的长期神经功能无明显差别。我们认为，随着显微外科手术的普及和技术的提高，手术对于脑组织的副损伤明显减少了，清除血肿在减轻占位和机械压迫效应的同时，能够避免血肿的代谢产物对脑组织的继发损伤^[14]，在清除血肿方面，显微外科手术更快更彻底，所以两种手术方式没有表现出差异是可以解释的。术后再出血是影响预后的重要因素^[15]，所以我们选择该指标评估手术。在脑出血的治疗中，小量脑出血内科治疗往往能够获得良好的效果，而大量脑出血，无论手术与否，患者预后均不良^[5]，中等量脑出血的治疗能够比较理想的反映出手术治疗的效果。血肿增大主要发生在发病的前6h，病情恶化亦常出现在发病初期，“点状征”的检出频率随着发病时间延长而下降^[16]，所以我们选择了超急性期患者作为研究对象，该研究对象仅能代表脑出血的一个亚组，对于不同发病时间窗、不同部位及血肿量的脑出血仍需进一步分类研究。

综上所述，利用CTA“点状征”对中等量脑出血进行分类。“点状征”阳性患者更适宜开颅手术治疗，能够降低再出血率及死亡率。对于“点状征”阴性患者，两种手术方式没有明显差异，考虑到钻孔引流术创伤小，麻醉简单，费用少，更适宜推广。CTA“点状征”可以作为急性期脑出血分类的一个良好指标，为脑出血手术治疗方式的选择提供参考。