创伤性硬膜外血肿是儿童颅脑损伤后常见的颅内血肿类型，多发生在幕上大脑半球凸面，约占颅内血肿的30%。治疗方法分保守治疗和手术治疗，手术治疗分开颅血肿清除和钻孔引流^[1]。我科自2007年1月至2016年5月共收治儿童创伤性硬膜外血肿281例，其中有53例入院时尚未昏迷 (GCS>9分或脑CT中线未见明显移位且环池无明显受压)、生命体征平稳、瞳孔未散大、血肿量40 ml以下的患者采用钻孔联合尿激酶灌洗治疗，疗效满意，现总结如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

男34例，女19例；年龄1~14岁，其中＜3岁7例，3~6岁26例，7~14岁20例，平均年龄5.5岁。均有明确的外伤史，其中：高处坠落伤28例，车祸伤20例，打击伤3例，重物砸伤2例。受伤到就诊时间0.5~48小时，平均4小时。

1.2 临床表现

关于钻孔引流治疗硬膜外血肿的适应症，多数学者主要从意识、GCS评分、血肿量、生命体征、瞳孔、短时间内有无血肿扩大等方面评估。但具体到各个方面，各作者持有不同观点。硬膜外血肿原发性昏迷较少，文献^[6]指出硬膜外血肿常合并多种颅脑损伤，有时颅脑损伤才是引起意识障碍的主要原因，故单从意识判断可能不妥。GCS通过睁眼、语言、运动判断意识状态，5岁以下儿童GCS不准确，在6月以下的正常婴儿GCS最高也只能评9分^[7]，因此GCS在儿童并不适用，可以参考儿童改良的GCS评分^[8]，具体见表 1。有学者认为，血肿量的大小与症状未必成正比^[6]。本组有昏迷史18例，无昏迷史35例；入院时格拉斯哥昏迷评分 (Glasgow Coma Scale，GCS)：13~15分32例，9~12分20例，8分1例。入院时均有不同程度头痛、头晕，恶心、呕吐，另有癫痫发作3例，肢体活动障碍5例。“熊猫眼”、外耳道出血等颅底骨折13例。受伤处均有不同程度的头皮挫伤或血肿。

1.3 影像学资料

颅脑CT提示额部硬膜外血肿12例，颞部硬膜外血肿10例，额颞部硬膜外血肿18例，额顶部硬膜外血肿8例，顶枕部硬膜外血肿2例，后颅窝硬膜外血肿3例。根据多田氏公式 (V=1/2长×宽×层面) 初步计算血肿量均在15~40 ml之间。伴有硬膜下血肿6例，脑挫裂伤5例。额骨骨折13例，颞骨骨折10例，额颞骨骨折6例，顶骨骨折5例，额顶骨骨折4例，枕骨骨折3例。均为闭合性颅骨骨折，其中：线性骨折26例，粉碎性骨折5例，凹陷性骨折10例，凹陷深度均＜1 cm。

2 治疗方法

根据颅脑CT定位血肿位置，能够良好配合的儿童采用l%利多卡因局部麻醉，不配合者采用静脉复合麻醉。切开穿刺点头皮1.5~2 cm，磨钻钻骨孔1枚，颅骨内板钻开后多有暗红色血液流出，置入引流管，根据CT片血肿中心至穿刺点颅骨的距离确定置管深度。用注射器从引流管缓慢注入2~3 ml无菌生理盐水数次，将未凝固的血液冲出。引流管接三通并连接密封引流袋，引流袋高度与头部硬膜外血肿位置持平。术后复查颅脑CT，若无血肿扩大，每日2次沿引流管向血肿腔注入尿激酶 (2~3万U+生理盐水2 ml)，夹管2小时后开放引流。视引流液的颜色和量决定是否复查颅脑CT，若残留血肿＜5 ml即认为血肿基本清除，拔除引流管。

3 结果

53例手术均在伤后12~24小时完成并获得成功，手术时间20~50分钟，平均30分钟。所有患者尿激酶灌洗均不超过4次，复查头部CT均显示血肿基本清除并拔除引流管，术后头痛头晕、恶心呕吐症状逐渐消失。图A、B、C分别为其中一例患儿术前术后脑CT。本组无新发出血并中转开颅病例，无感染和死亡病例。所有患者出院时智力、记忆、语言均恢复良好，2例遗留肢体轻度活动障碍，1例继发性癫痫。随访6~24个月，无硬膜外血肿复发。住院时间8~18天，平均12天。

4 讨论

儿童硬膜外血肿出血机制与成人不同，板障出血和硬膜剥离渗血是其主要原因，大血管破裂出血少见^[2]。儿童硬膜外血肿发生率远低于成人，原因如下：颅骨较软且弹性较好，骨折时不易形成碎片刺伤血管；颅骨与硬脑膜连接紧密，硬脑膜出血时血液不易在此间隙形成巨大血肿；脑膜中动脉等脑膜血管在走行途中尚未在颅骨内板形成沟槽，受到外力时不易损伤^[3]。硬膜外血肿吸收缓慢，或难以吸收而机化，形成占位效应，影响儿童脑组织的正常发育^[4]。幕上血肿量＞30 ml，颞区血肿量＞20 ml、幕下血肿＞10 ml即有手术指征^[5]的观点已经得到广泛认可。

血肿量不是选择手术方式的主要指征，患者意识状况才是决定微创治疗的先决条件^[9]。结合53例患儿的治疗经验，作者认为颅骨钻孔引流术的适应征需要结合患儿的年龄、神志、GCS评分、血肿性质和量的大小、病情进展速度等因素个体化综合考虑。颅缝未闭的新生儿，尽管有时硬膜外血肿较大，但其颅内代偿空间大，血肿能够通过颅缝渗到皮下吸收，多能通过保守治疗治愈，但有发生颅骨畸形的可能。对于囟门未闭的幼儿，虽然无法准确评估神志和GCS评分，即使血肿量较大，但囟门张力不过高、中线结构移位 < 5 mm、瞳孔大小正常，仍可考虑颅骨钻孔引流术；对于肢体活动、语言等方面发育成熟的幼儿，意识障碍轻、GCS8分以上、头CT中线结构移位 < 5 mm、无环池受压、生命体征尚平稳、瞳孔大小正常、间隔6 h以上复查CT血肿无明显增大者，均可行颅骨钻孔引流术。液化的单纯性硬膜外血肿，也首选钻孔引流。对于颞部和后颅窝的硬膜外血肿，易导致严重后果，有时血肿量不大也应适当扩大手术指征。但对于病情进展迅速，意识障碍进行性加重；生命体征不稳，瞳孔散大；血肿巨大；头颅CT示中线结构移位且环池受压；高度怀疑脑膜中动脉主干或其分支损伤出血；凹陷性骨折严重压迫脑组织；合并较大的硬膜下血肿和脑内血肿或严重脑挫裂伤、脑水肿严重者，首选开颅血肿清除术。

关于手术时机的选择。伤后过早钻孔引流有颅内再出血的风险。文献^[10]指出，急性硬膜外血肿出血多在20~30分钟内停止，6h后完全停止。本组患者均在伤后6h以上复查CT血肿无明显增大且于12~24小时内手术治疗，未发生新鲜出血中转开颅病例。但也有学者^[11]认为伤后5天左右，即血肿有一定液化时进行手术，能缩短有创治疗周期，减少操作次数，减少感染或其他不良事件的发生。但作者认为此时间点不妥，理由有三：需要手术的硬膜外血肿一般较大，多有占位效应，在安全的时间内尽早清除血肿解除对脑组织的压迫，减轻脑损害；虽然需要多次尿激酶冲管，但只要严格无菌操作，感染的发生率也低；在等待手术的较长时间里，有可能因脑水肿、癫痫发作等原因导致病情突发加重，引起严重后果。故作者主张在伤后6小时以上、24小时以内尽早手术，解除血肿对脑组织的压迫。

术中术后注意事项。钻孔时避开硬膜静脉窦、脑膜中动脉主干、凹陷性和粉碎性骨折区。置管不宜过深；术中不宜刻意追求清除较多未凝固的血肿；向血肿腔内注水时的推力和速度要适宜，否则均可导致颅骨内板与硬脑膜剥离形成更大血肿。术后常规复查脑CT，了解残留的血肿量。钻孔结合尿激酶治疗成人硬膜外血肿已有一些报道^[11-12]。刘军等^[13]建议尿激酶小剂量多次使用，更为有效的溶解血肿，且能减少再出血。注入尿激酶时尽可能使其完全进入血肿腔，适当改变患者头位，使尿激酶与血肿充分融合，提高血肿溶解效果。尿激酶的半衰期为15分钟^[14]，因此夹管时间不宜过长。尿激酶灌洗时严格无菌操作，降低感染的风险。不宜刻意追求血肿完全清除，否则有诱发新鲜出血的风险。残留血肿＜5 ml即认为血肿基本清除，拔除引流管。尽管少量血肿残留，但脑组织复张后液化的血肿可经骨折处外渗至皮下软组织吸收。本组53例患者随访的脑CT均显示血肿完全吸收，疗效满意。

儿童特别是婴幼儿较大的硬膜外血肿，开颅手术创伤大，出血多，易发生失血性休克甚至循环衰竭^[15]。部分患儿入院时没有昏迷，开颅手术创伤大且易对患儿造成严重心理影响，家属常难以接受，而保守治疗血肿吸收时间长甚至不能吸收。钻孔联合尿激酶灌洗治疗儿童硬膜外血肿具有创伤小、出血少、并发症少、医疗费少、效果满意、家属易接受等特点，是一种有效、可靠的治疗方法。严把手术适应症和手术时机、精细的术中术后处理是确保疗效的关键。