近年来，亚低温的临床研究越来越受到临床工作者的重视，已经有研究证实心肺脑复苏后昏迷患者的低温脑保护是安全有效的^[1-3]。3项系统综述^[4-6]也证实颅脑外伤患者术后应用亚低温治疗能降低患者颅内压、病死率及改善预后。然而针对术中应用亚低温在颅脑手术中的脑保护作用还有待进一步证实，本研究通过对数据进行Meta分析来探讨术中应用亚低温对颅脑手术患者的影响。

1 材料与方法

检索策略计算机检索中国学术期刊全文数据库(CNKI)，中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库、中文科技期刊数据库、Pubmed及Cochrane Library，检索时间从建库至2016年8月。

中文检索词包括低温、亚低温、正常体温、开颅手术、颅脑手术、颅脑外伤，英文检索词包括hypothermia、mild hypothermia、normothermia、craniotomy、craniocerebral operations、craniocerebral trauma等, 根据已纳入文献中的参考文献进行文献追溯。同时采用Google搜索引擎搜索相关文献。

纳入研究基于PICOS原则纳入研究，即(1) P：美国麻醉医师协会(ASA) 分级Ⅰ-Ⅲ级的开颅手术病人；(2) I和C：亚低温组与正常体温组比较；(3) O：GCS评分、术后并发症、脑氧代谢指标及术中情况比较；(4) S：随机试验，不论是否采取盲法。

排除标准非随机试验、无平行对照试验；原始数据不完整或表述不清而无法获得数据；合并严重心律失常、心衰、严重感染或传染性疾病；脑、肺、肝、肾功能出现明显异常情况；有颅脑手术史等原始文献筛选方法由两名研究者独立阅读所得文献题目和摘要，在排除不符合纳入标准的试验后，对剩下文献通读全文以确定是否真正符合标准。当两位研究者对纳入文献有分歧时由第三位研究者决定其是否纳入。数据不完整的文献，通过邮件与作者联系予以补充。采用Jadad标准^[7]评价文献质量，评价标准：其中随机为1~2分(2分，描述正确的随机方法；1分，作者叙述为随机)；盲法为0~2分(2分，患者和研究者双盲；1分，叙述为双盲；0分，未叙述为双盲)，退出与失访为0~1分(描述，1分；未描述，0分)。同时结合随机方法的隐藏(A，充分；B，不清楚；C，不充分；D，未采用)，总分3分以上定为高质量的文献统计学分析采用Cochrane系统评价软件RevMan 5.3进行Meta分析，计数资料采用比值比(OR) 及其95%可信区间(95%CI) 表示。利用Q检验分析结果的异质性，若I²小于50%则认为异质性可以接受，采用固定效应模型；若I²大于50%则认为异质性较大，采用随机效应模型并进行敏感性分析。同样利用该软件对纳入研究的随机方法、分配隐藏、盲法及随访、选择性报告研究结果、其他偏倚来源等进行质量评价。

2 结果

初检共94篇文献，通过阅读标题和摘要，筛选出12篇文献，阅读全文后纳入6篇研究符合选择标准(图 1)。纳入研究的一般特征见表 1。所有试验均采用随机对照设计，在是否采用盲法方面，6项研究中，有4项研究未提及，2项研究提及分配隐藏。

两组患者GCS评分情况比较3项研究^[8-10]比较了GCS评分下两组患者不同等级状态的病例数，采用亚组分析，各研究结果间在预后良好和死亡两个方面有异质性但小于50%，另外三个方面异质性为0%，故采用固定效应模型，结果显示，亚低温组患者在预后良好、中度残疾、重度残疾、植物生存及死亡状态五个方面与正常体温组相比差异无统计学意义，其合成结果分别为：[OR=1.24, 95%CI(0.97~1.58)，P=0.08]、[OR=0.97, 95%CI(0.73~1.30)，P=0.86]、[OR=0.77, 95%CI(0.50~1.18)，P=0.23]、[OR=1.35, 95%CI(0.32~5.65)，P=0.68]、[OR=0.71, 95%CI(0.47~1.09)，P=0.12] (图 2)。在对各研究结果进行敏感性分析发现，剔除李如兟在预后良好和死亡两个方面的研究结果后，各研究结果间均无异质性存在(I²=0%)，采用固定效应模型，结果显示两组间各方面发病率差异无统计学意义(P > 0.05) (图 3)。

两组患者术后并发症情况比较4项研究^[8-11]比较了两组间术后并发症情况，其中2项研究^{[7, 8]}比较了延迟性神经缺血损伤情况，2项研究^{[7, 8]}比较了术后心肌缺血或心肌梗死情况，3项研究^[7-9]比较了术后脑膨出情况，2项研究^{[7, 8]}比较了充血性心衰或肺水肿情况，2项研究^{[7, 8]}比较了术后肺炎情况，4项研究^[7-10]比较了术后死亡情况，对各研究进行亚组分析，各研究结果间在脑膨出方面存在异质性(P=0.03, I²=71%)，其它方面无异质性，采用随机效应模型，研究发现，两组间各方面术后并发症发生率差异无统计学意义，结果分别为：[OR=0.97, 95%CI(0.58~1.65)，P=0.92]、[OR=2.22, 95%CI(0.40~12.41)，P=0.36]、[OR=0.52, 95%CI(0.18~1.54)，P=0.24]、[OR=0.92, 95%CI(0.40~2.08)，P=0.83]、[OR=0.85, 95%CI(0.32~2.21)，P=0.73]、[OR=0.71, 95%CI(0.47~1.08)，P=0.11] (图 4) 在对脑膨出结果进行敏感性分析发现，剔除李如兟研究结果后无异质性存在(I²=0%)，采用固定效应模型，同样结果显示两组间各方面发病率差异无统计学意义(P > 0.05) (图 5)。

两组患者术后AVDO₂水平比较2项研究^{[12, 13]}比较了两组患者术后AVDO₂水平情况，研究结果间异质性较大(I²=97%)，采用随机效应模型，通过数据合成分析发现亚低温组患者AVDO₂水平显著低于正常体温组[WMD=-3.40, 95%CI:-5.79~-1.01, P=0.005] (图 6)。

患者术中情况对比分析2项研究^{[8, 9]}在术中应用保护药物、术中控制降压及术中进行血管夹闭的人数方面进行对比分析，各研究结果间有异质性，但小于50%，故采用固定效应模型。研究发现两组患者在术中这三个方面差异无统计学意义，结果分别为：[OR=0.82, 95%CI(0.61~1.11)，P=0.20]、[OR=0.74, 95%CI(0.39~1.43)，P=0.37]、[OR=0.85, 95%CI(0.67~1.08)，P=0.19] (图 7)

3 讨论

本研究首次对国内外关于术中应用亚低温对颅脑手术患者脑保护效果进行Meta分析。通过综合分析符合纳入标准的6篇文献研究，发现术中应用亚低温不能改善颅脑手术患者预后。

亚低温是指通过体表、体外循环及血管内等^[14]降温方法使患者体温降至33℃~35℃。亚低温脑保护的确切机制尚不十分明确，可能涉及到以下几个方面：(1) 降低组织耗氧量，减少乳酸堆积；(2) 保护血脑屏障，减轻脑水肿；(3) 抑制内源性毒素产物对脑细胞的损害作用；(4) 减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用；(5) 减少脑细胞结构蛋白破坏^[15]。目前关于颅脑手术的低温脑保护研究大多集中于术后低温处理，对于术中应用低温处理的研究甚少，可能与术中颅脑局部降温可操作性较差及手术麻醉的影响有关。GCS评分系通过对患者的睁眼、言语及运动三个方面的打分来判断患者意识状态的级别，最高分15分，分数越低意味着患者意识障碍越严重。其中GCS13~15分为轻型；GCS 9~12分为中型；GCS 3~8分为重型；3~5分为特重型(即为植物生存状态)。本研究结果表明，术中亚低温组患者术后GCS评分各级患者预后相比正常体温组差异无统计学意义(P > 0.05)，同时在术后并发症方面方面发现，两组患者术后延迟性神经缺血损伤、心肌缺血或心肌梗死、脑膨出、充血性心衰或肺水肿、肺炎、死亡情况差异无统计学意义(P > 0.05)，考虑各研究结果间的异质性可能是由于体温监测的方法不甚一致，我们采用敏感性分析排除了李如兟的研究发现，差异仍无统计学意义(P > 0.05)，这也表明术中应用亚低温并不能改善患者预后。在脑氧代谢方面，通过合成分析发现，亚低温组患者AVDO₂水平低于正常低温组(P < 0.05)，由于仅有两项研究涉及AVDO₂，这两项研究的文献质量不高，而且纳入研究结果异质性较大，故其合成结果的可靠性有待进一步研究证实。

Meta分析是利用统计学分析方法对多个独立的研究进行定量合成分析，以得到综合结论。通过增加样本量来提高结论的可靠性。然而本研究仍存在一些不足之处：(1) 纳入文献数量较少(6项研究)，从而较大程度影响了本研究结论的可靠性；(2) 由于术中低温应用于颅脑手术的研究尚少，各手术类型也不尽相同；(3) 纳入文献中有5项研究未说明是否为盲法，可能对结果产生影响。

4 结论

术中应用亚低温不能改善颅脑手术患者预后和减少患者术后并发症的发生。然而限于以上不足，仍需要大样本的随机对照研究来进一步证实。