本研究旨在通过对国内外腰大池-腹腔分流术(lumbo-peritoneal shunt，LPS)和脑室-腹腔分流术(ventriculo-peritoneal shunt，VPS)治疗交通性脑积水的临床试验进行系统评价，对比两种术式的临床疗效和安全性，以期为临床应用提供可靠证据。

1 资料与方法 1.1 文献纳入标准 1.1.1 研究类型

随机对照试验或队列研究。文种不限。

1.1.2 研究对象

各种原因导致的交通性脑积水患者。

1.1.3 干预措施

实验组采取LPS治疗，对照组采取VPS治疗。

1.1.4 结局指标

①手术有效率；②手术一次成功率；③出血性并发症发生率；④感染性并发症发生率；⑤分流管相关并发症发生率；⑥分流异常的发生率；⑦癫痫发生率。

1.2 文献排除标准

①研究对象合并其他疾病影响研究结果；②文献资料不完整，无法提取或计算数据的文献；③文献中提及的治疗方法包含腰大池-腹腔分流术和脑室-腹腔分流术，但未对两种治疗措施的疗效或并发症进行对比；④重复发表文献。

1.3 检索策略

计算机检索PubMed、Cochrane 图书馆、EMbase、CNKI、WanFang Data、CBM、VIP数据库，检索时限均为自1990 年5月至2016 年5 月，收集关于LPS与VPS比较治疗交通性脑积水的随机对照试验或队列研究，中文检索词为“交通性脑积水、腰大池-腹腔分流、脑室-腹腔分流、随机对照试验、队列研究”；英文检索词为“communicating hydrocephalus、traffic hydrocephalus、lumbo-peritoneal shunt、LP shunt、LPS、ventriculo-peritoneal shunt、VP shunt、VPS、randomized controlled study、cohort study”。

1.4 文献筛选、资料提取与质量评价

由两名独立的研究者根据纳入、排除标准筛选文献，并按照事先设计好的资料提取表提取资料并交叉核对，如遇分歧则共同讨论或由第三位研究者协助解决。对于纳入的随机对照试验，按照Cochrane系统评价手册5.1.0 提供的方法学质量评价标准^[2]进行评价。对于纳入的队列研究，采用纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottaua scale，NOS)进行质量评分^[3]。对纳入文献的方法学质量评价由两位研究者独立进行并交叉核对，如遇分歧则共同讨论或由第三位研究者协助解决。

1.5 统计学分析

该研究采用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。本研究所采用的结局指标均是计数资料，采用相对危险度(relative risk，RR)及其95%可信区间(confidence intervals，CI)表示。Meta分析之前先采用χ²检验对该研究所纳入文献进行异质性检验。若各研究结果之间无统计学异质性或异质性较小(P≥0.10且I²≤50%)，则采用固定效应模型进行Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性(P>0.10且I²>50%)，则首先需探讨其异质性来源：临床异质性或方法学异质性。若无临床异质性，则采用随机效应模型进行Meta分析。必要时可采用敏感性分析对研究结果的稳定性进行检验。若临床异质性过于明显，则作定性描述。

2 结果 2.1 文献检索结果和纳入文献的基本特征

初检相关文献150篇，通过阅读文章题目和摘要进行初筛，排除不相关文献、综述、会议报道、信函及重复发表的文献后获得23篇文献。进一步阅读全文，根据事先制定的纳入、排除标准复筛后再次排除10篇文献，最终纳入13篇文献^[4-16]，其中3篇随机对照试验^{[7, 11, 12]}，10篇队列研究^{[4-6, 8-10, 13-16]}，共计1321例患者，其中采用LPS治疗的患者654例，采用VPS治疗的患者667例。纳入研究的基本情况详见表 1。

2.2 方法学质量评价

纳入文献的方法学质量评价结果详见表 2、表 3。

2.3 Meta分析结果 2.3.1 分流手术有效率

分流手术有效定义为分流手术后患者的脑积水症状和CT、MRI等影像学表现好转。7个研究报道了LPS与VPS比较治疗交通性脑积水的分流手术有效率，随机效应模型Meta分析结果显示，LPS组与VPS组治疗交通性脑积水的手术有效率之间无明显的统计学差异[RR=1.13,95%CI(1.00，1.28),P=0.06；异质性检验P=0.0006](图 1)。

2.3.2 分流手术一次成功率

有4个研究报告了LPS与VPS比较治疗交通性脑积水的分流手术一次成功率，固定效应模型Meta分析结果显示，LPS组手术一次成功率高于VPS组，其差异有统计学意义[RR=1.14，95%CI(1.05，1.23),P=0.0010；异质性检验P=0.81](图 2)。

2.3.3 出血性并发症发生率

出血性并发症定义为各种类型的颅内出血、硬膜下出血等。共5个研究报道了LPS与VPS比较治疗交通性脑积水的术后出血性并发症发生率，固定效应模型Meta分析结果显示，LPS组的术后出血性并发症发生率明显低于VPS组，其差异有统计学意义[RR=0.35，95%CI(0.15，0.81)，P=0.01；异质性检验P=0.61](图 3)。

2.3.4 感染性并发症发生率

感染性并发症定义为颅内感染、切口感染、腹腔感染和穿刺道感染等。共12个研究报道了LPS与VPS比较治疗交通性脑积水的术后感染性并发症发生率，固定效应模型Meta分析结果显示，LPS组的术后感染性并发症发生率明显低于VPS组，其差异有统计学意义[RR=0.29，95%CI(0.16，0.51)，P＜0.0001；异质性检验P=1.00](图 4)。

2.3.5 分流管相关并发症发生率

分流管相关并发症定义为分流管堵塞(脑室端、分流泵、腹腔端等)、移位(脑室端、腹腔端的移位)、断裂、外露等。有11个研究报道了LPS与VPS比较治疗交通性脑积水的术后分流管相关并发症发生率，固定效应模型Meta分析结果显示，LPS组的术后分流管相关并发症发生率明显低于VPS组，其差异有统计学意义[RR=0.38，95%CI(0.27，0.52)，P＜0.00001；异质性检验P=0.94](图 5)。

2.3.6 分流异常的发生率

分流异常定义为分流过度或不足。共5个研究报道了LPS与VPS比较治疗交通性脑积水的术后分流异常发生率，固定效应模型Meta分析结果显示，LPS组与VPS组术后分流异常发生率低之间无明显统计学差异[RR=0.79，95%CI(0.41，1.53)，P=0.49；异质性检验P=0.14](图 6)。

2.3.7 发表性偏倚

该研究采用漏斗图评估发表性偏倚(如图 7)，漏斗图显示所纳入的研究围绕中心线基本对称排列，表明发表性偏倚不明显，对Meta分析结果的影响较小。

3 讨论

VPS和LPS两种分流术式的分流原理本质相近，理论上两种分流术式治疗交通性脑积水的疗效相当^[17]。该系统评价的研究结果证实了这一点：LPS与VPS治疗交通性脑积水的手术有效率之间无明显的统计学差异。

术后并发症和分流失败是目前采用分流术治疗交通性脑积水存在的主要问题^{[1, 9]}。分流术后出血性并发症多系脑室穿刺损伤血管引起穿刺道出血或脑室出血；此外，脑脊液过快释放，颅内压骤降会引发硬膜下血肿等出血性并发症^[18]。

感染性并发症是分流术后最严重的并发症，以颅内感染和腹腔感染常见^[19]。感染原因多为无菌观念不强、术中暴露、损伤范围大，手术时间长及分流术为异物置入术等因素^[20]。该系统评价发现LPS术后感染性并发症发生率更低，考虑原因为①与VPS相比，LPS手术手术难度小，操作过程相对简单，手术时间短；②皮下分流管短；③LPS不需暴露脑组织，减少了颅内感染的几率；④对于气管切开的患者，LPS不需经过气管切口周围等。有研究提出预防性使用抗生素，加强无菌观念及精熟的手术技术有助于减少感染并发症^[21]。对于出现颅内感染或腹腔感染的患者，最佳的处理措施是尽快拔出分流管，脑室外引流，同时予以积极抗感染治疗，待脑脊液恢复正常后再次置入分流装置^[4]。

分流管相关并发症以分流管梗阻最为常见，包括分流管远端、近端和分流泵梗阻^[4]，该系统评价发现LPS组的分流管相关并发症发生率明显低于VPS组。VPS出现分流管近端梗阻的原因包括：^[19] ①穿刺产生的脑组织碎屑；②穿刺出血形成的血凝块；③侧脑室脉络丛等堵塞分流管侧孔；④脑室穿刺为盲穿，穿刺位置过深或过浅；⑤随着脑室缩小，近段分流管可能相对移位进入脑实质引起堵塞；此外分流管行程较长，易导致分流管堵塞或引流不畅；远端梗阻主要是大网膜包裹所致。LPS远端与VPS远端均置于腹腔，LPS近段置于腰大池，且其分流管较短，术后出现堵管的发生率较VPS低。

本研究的局限性在于：①对于手术疗效和并发症的判断标准不尽相同；②所纳入研究的随访时间长短不一，甚至部分文献未报到术后随访时间；③纳入研究未对脑积水病因、术前GCS评分、颅内压等混杂因素进行有效控制，对研究结果难免产生偏移，不利于结论的推广。

综上所述，现有的证据表明，LPS与VPS治疗交通性脑积水的疗效相当，但LPS一次手术成功率更高，术后出血性并发症、感染性并发症及分流管相关并发症的发生率更低，因此就整体临床疗效而言，LPS优于VPS。值得注意的是限制于该系统评价所纳入研究的数量和质量，以上所得结论的可靠性有待进一步验证，建议以后开展更多大样本、多中心的高质量研究，为临床应用提供更加可靠的证据。