椎基底动脉扩张延长症(vertebrobasilar dolichoectasia,VBD)是指基底动脉或椎动脉颅内段的显著扩张、延长和迂曲。研究表明，VBD是一种病因未明的独立的血管病变，可导致卒中及颅神经受压等临床症状，目前尚缺乏针对性的有效治疗方法，预后较差。本文就近年来VBD的研究进展综述如下。

近年研究发现，VBD临床并非少见。Ubogu等^[1]回顾了1440例脑MRA/MRI，发现其中有64例(4.4%)符合VBD的诊断标准，并且不伴有后循环血管明显狭窄或闭塞。在健康查体人群中，无症状性VBD的患病率为1.3%^[2]。日本学者在481例急性卒中患者的MRA中发现了37例VBD，占7.7%，而缺血性卒中患者VBD的患病率为6.4%，出血性卒中患者为12.1%，VBD患者中男性比例更高^[3]。在182例缺血性卒中/TIA患者中，VBD的患病率为13.2%^[4]。VBD发病率是否存在种族差异迄今尚未见报道，但黑人合并VBD者比白人更容易发生后循环供血区神经功能障碍^[5]。

目前，VBD的病因尚不明确，遗传、感染、炎症、免疫和退化等都可导致或加剧VBD的形成和进展。关于VBD的发病危险因素也无一致结论。Ikeda等^[2]对96例无症状VBD患者研究发现，VBD组多种危险因素的发生率显著高于年龄及性别匹配的对照组，如高血压、肥胖、高脂血症、糖尿病及心血管病家族史等。然而，Ubogu等^[1]的研究却未发现上述血管危险因素有统计学差异，提示VBD可能是一种先天性的、涉及动脉壁弹力层的血管病变。

近年来，多项研究探索了颅内动脉扩张延长症(intracranial arterial dolichoectasia,IADE)的病理变化。IADE主要病理变化为内弹力层退化、弹性内膜裂隙增多、中膜因缺乏网状纤维变薄以及平滑肌萎缩，有时弹性组织严重退化及滋养血管增加可使内膜增厚，在血管扩张延长处，动脉外径异常增大、动脉壁变薄、血栓形成^[7]，提示IADE是颅内动脉中膜的病变，与动脉粥样硬化不同，后者主要累及动脉的内膜和内皮层。Pico等^{[8, 9]}对IADE与脑动脉粥样硬化的关系进行了系统的研究，发现IADE组颈动脉粥样硬化的标志(斑块和内－中膜增厚)与对照组无明显差异，只有VBD患者基底动脉粥样硬化斑块较对照组更多见，这可能是由于动脉扩张、迂曲引起的血液流变学变化所致。

研究显示，VBD可合并其他部位动脉异常扩张。GENIC研究中发现IADE患者的胸主动脉直径比无扩张延长者的更大^[10]。VBD患者可以合并冠状动脉的扩张延长^[11]，基底动脉直径增加可以预测心血管事件的发生^[12]。因此，动脉扩张延长症并不只局限于脑的供血动脉，VBD可能是系统性血管扩张性疾病的一部分^[7]。

VBD的主要临床表现包括：无症状型；后循环缺血；颅内出血；颅神经、脑干及第三脑室受压。Wolter等^[13]的Meta分析共入选9个队列的375名VBD患者，评估了VBD临床并发症的5年发病率，结果显示，脑梗死17.6%、脑干或颅神经压迫10.3%、TIA10.1%、脑出血(ICH)4.7%、脑积水3.3%、蛛网膜下腔出血(SAH)2.6%。Passero等^[14]对156例VBD患者进行了平均11.7年的随访，期间48%的患者发生脑卒中(59例缺血性和21例出血性)，20%有新发压迫症状。

大约半数VBD患者无相关神经系统受损的表现^[1]，常在影像学检查中被偶然发现。在健康查体人群中^[2]，无症状型VBD的患病率约为1.3%，其血管形态改变比表现为卒中的VBD患者轻，影像学表现有亚临床梗死、脑干压迫和脑积水。在VBD患者处于无症状阶段时就对其进行监测，有助于阐明这种血管病变的临床进展。

后循环缺血是VBD患者最常见的临床表现，也是其最主要的死亡原因^{[13, 14]}。梗死灶多位于脑桥，其次为大脑后动脉皮质支供血区和丘脑，也可见于小脑和脑干其他部位^{[14, 15]}。其中，腔隙性梗死比大面积梗死多见^[14]。VBD是后循环缺血的独立危险因素，可通过下列机制引起后循环缺血。

在VBD患者中，血管扩张处的血流通常是双向的，逆行的血流会导致椎—基底动脉系统前向血流的减少。经颅多普勒超声检测发现，VBD患者椎—基底动脉系统的收缩期峰值血流速度及峰值平均血流速度低于平均值下限，而舒张期血流峰值相对保留^[16]。最近，影像学研究发现，前向血流的减少在MRI-FLAIR序列上可表现为血管高信号征^{[17, 18]}，64%的VBD患者可出现这种血管高信号征^[18]。血流速度下降与PCA供血区等远端区域的梗死相关^[19]，基底动脉严重扩张和分叉较高时，任何一侧椎动脉的代偿性血流都不能充分满足扩张血管远端区域的灌注^[15]。另外，血流动力学改变可能使血管壁上易合并动脉粥样硬化性斑块，导致后循环缺血^{[15, 19]}。

血管扩张处血流量减少会导致血流停滞、促进血栓形成。有研究显示，腔内附壁血栓在VBD患者的高分辨MRI/MRA或CTA都能发现^[17]，可直接堵塞穿支或导致动脉—动脉的栓塞^{[15, 19]}。

椎－基底动脉延长、成角可使分支动脉开口处拉伸、扭曲，导致血流灌注减少，是VBD患者脑桥梗死的主要机制^[15]，梗死灶多位于基底动脉偏移位置的对侧^[19]。Pico等^[20]发现IADE与脑小血管病的影像学表现独立相关。病理学研究显示，IADE患者脑小血管病的发生率约为对照组的4倍，主要是直径 < 300 μm的小动脉硬化和透明样变，研究者认为这两种血管病变都涉及动脉中膜，可能与细胞外基质金属蛋白酶的代谢有关^[9]。

出血性卒中在VBD患者中并不少见。Passreo等^[2]的随访研究显示，156名VBD患者中有28名患者出现了32次出血事件(6次SAH和26次ICH)，出血事件的发生与血管扩张延长的程度相关，高血压、抗凝和抗血小板药物的使用也可能起促进作用，并且大多数ICH位于后循环供血区，与原发性ICH的常见部位有显著区别。出血可能是由VBD合并高血压性动脉粥样硬化导致血管壁进行性破坏引起^[7]。

研究显示，扩张、迂曲的椎—基底动脉可能会对临近结构造成压迫甚至使其移位^[7]，VBD压迫颅神经以面神经和三叉神经最常见，患者出现偏侧面肌痉挛(hemifacial spasm,HFS)和三叉神经痛(trigeminal neuralgia,TN)。HFS的发生可由迂曲延长的血管压迫面神经根区或面神经核导致^{[22, 23]}。VBD患者出现TN是因为三叉神经根处感觉纤维受压出现髓鞘脱失^[24]。VBD可导致外展神经麻痹，但通常合并其他颅神经受损^[25]。严重的VBD也会压迫视束，引起视力丧失、同向性偏盲和单侧视神经病变^[27]。

VBD可直接压迫延髓，运动、前庭和小脑症状是最常见的临床表现^{[27, 28]}。VBD压迫中脑时可出现孤立性上视麻痹^[29]。扩张延长的基底动脉压迫第三脑室底或中脑时可导致脑积水^{[27, 30]}。

1986年Smoker等^[31]首次提出VBD的诊断标准。他基于高分辨CT的影像结果，将基底动脉直径≥4.5 mm定义为扩张，将基底动脉分叉高度和偏移度分为4级。分叉高度：0级，鞍背及以下；1级，鞍上池水平；2级，第三脑室底水平；3级，压缩或超过第三脑室底。水平偏移：0级，在中线上；1级，偏移但不超过斜坡或鞍背的边缘；2级，偏移超过斜坡或鞍背的边缘；3级，偏移至桥小脑角池。分叉高度或偏移度≥2级即为延长。这一诊断标准被逐渐接受，但CT平扫在血管壁无钙化或不使用造影剂时，容易造成VBD的漏诊^[15]，而CTA能够更清晰的显示血管形态，对诊断VBD有较高的敏感性^[6]。

1988年，Gang等^[32]以Smoker的诊断标准为基础提出了MRI诊断标准，其中基底动脉直径及分叉高度的评定不变，偏移度的分级标准稍有变化(见图 1，0级，在中线上；1级，可能偏离中线；2级，明显偏离中线；3级，偏移至桥小脑角)。Ubogu等^[1]认为在MRA上，基底动脉长度≥29.5 mm或横向偏移超过10 mm即为延长，椎动脉颅内段长度≥23.5 mm或任意一支偏移超过10 mm也视为延长。Passero等^[14]将椎动脉颅内段直径≥4.0mm视为扩张。

图 1 头颅MRI、MRA显示基底动脉(箭头所示)偏移度分级。①②：0分——在中线上；③④：1分——可能偏离中线；⑤⑥：2分——明显偏离中线；⑦⑧：3分——偏移至桥小脑角。(来源：张道培．基底动脉弯曲与血管性眩晕或后循环梗死的关联研究．郑州大学专业博士学位论文, 2013)

图选项

迄今，有关CTA和MRA诊断VBD准确性的对比研究甚少。最近，Forster等^[17]研究发现两者在评价基底动脉直径和分叉高度上有很高的一致性，且都能很好的检测到腔内血栓，而在偏移度的评估上，MRA的测试者间信度较低。CT/CTA对血管周围钙化比较敏感，而MRI能更好的显示脑干灶周水肿。因此，同时行CT/CTA和MRI/MRA对诊断VBD的准确性更高，可以获得更多的血管影像学信息。虽然DSA是诊断颅内血管病变的金标准，但目前对于VBD尚无相关诊断标准。

VBD总体预后不良，5年病死率约为36.2%^[13]。一项关于45例VBD患者的回顾性队列研究发现，在4～7年的随访期内有36%的患者死亡，后循环缺血是最常见的死亡原因^{[1, 5]}。Passero等^[14]发现VBD患者无并发不良事件的累计存活率分别为5年54.1%、10年39.5%、15年23.5%，长期预后与VBD血管形态变化的严重程度及演化特征相关，43%的VBD血管形态变化会出现进展，使临床事件的发生率和死亡率增加。

目前尚缺乏高质量的研究来指导VBD的临床治疗^[13]。VBD最常见的临床表现为后循环缺血，但控制卒中危险因素并不能使发病率明显下降^[14]。抗血小板或抗凝治疗可能会减少缺血事件的发生^[5]。最近有研究显示，脑微出血在VBD患者的发生率更高、数量更多^[4]，而脑微出血可增加治疗性脑出血的风险^[33]，因此对于合并VBD的缺血性卒中患者，应谨慎实施抗血小板、抗凝或溶栓治疗。

近年来，外科治疗在VBD中的应用逐渐增加，技术手段也趋于成熟。显微血管减压术(microvascular decompression,MVD)治疗HFS和TN已被证明是一种安全有效且成功率高的手术方法^[34]，对于VBD引起的HFS和TN也同样适应^{[35, 36]}。但由于术中迂曲粗大的椎—基底动脉不易移动，而应用减压棉片或悬吊血管等可能使血管折曲或闭塞，从而增加缺血的风险，因此对VBD患者行MVD的难度较高^[37]。最近，Hasan等^[37]报道，对17名继发于VBD的HFS患者行MVD，其中16名应用Teflon棉减压，患者症状均明显改善，无手术相关血管损伤或栓塞等并发症。Wu等^[38]依据扩张延长血管的长度和直径，对9例VBD患者行线圈辅助性多枚LEO和/或Solitaire支架置入术，预后良好，其中4例的血管形态恢复接近正常。他们认为，尽管缺乏大样本研究，但血管内置入线圈辅助支架或单纯支架治疗VBD在技术上是可行的，并且可以减少相应区域缺血事件的发生。脑室腹膜分流术可治疗VBD导致的脑积水^[39]。总之，对于VBD患者所采取的不同治疗措施，迫切需要大样本的随机对照试验来评价其疗效。