【病例一】 1 简要病史及相关检查

患者女性，19岁，主诉无明显诱因出现右侧大腿疼痛1月。口服药物对症治疗（具体不详），间断缓解。专科体格检查（我院）：右大腿中下段内侧压痛、肿胀明显，右下肢肌力感觉无异常，余无特殊。否认既往病史。实验室检查（我院）：碱性磷酸酶水平为156 U/L（正常参考值：35~100 U/L），其余未见明显异常。当地医院行X射线检查：右股骨骨质破坏。MRI检查（外院）：右股骨中下段骨质破坏伴软组织肿物，考虑恶性。行PET/CT检查前10 d我院曾行“右股骨占位切检”。

2 PET/CT影像学表现

由图 1可见：右股骨中段局限骨质破坏，髓腔密度增高，内侧伴软组织肿物，内见肿瘤骨，PET显示异常放射性浓聚，SUV_max=12.4。

【病例二】 1 简要病史及相关检查

患者男性，25岁，主诉无意中发现左大腿肿物伴乏力、间断高热1月余，间歇性跛行2周。期间曾于当地医院对症按摩治疗，自觉肿物大小无明显变化。患者入院前1个半月曾于外院确诊IgA（免疫球蛋白A）肾病，规律治疗后自述恢复尚可。专科体格检查：左大腿可触及10 cm×8 cm×7 cm大小软组织肿物，质硬，边界欠清，凸出皮肤表面，局部皮温较对侧偏高，局部皮色正常，未见红肿及破溃，无局部压痛、叩击痛。实验室检查（我院）：肝肾功能多项指标异常升高。丙氨酸氨基转移酶水平为116 U/L（9~50 U/L），碱性磷酸酶水平为188 U/L（45~125 U/L），乳酸脱氢酶水平为821 U/L（0~248 U/L），α羟基丁酸脱氢酶水平为495 U/L（90~180 U/L）U/L。肿瘤标志物未查。当地医院MRI：左大腿实性肿物，可疑恶性。

2 PET/CT影像学表现

由图 2可见：（1）左股骨中下段骨质破坏，髓腔密度不均，周围伴软组织肿物包绕，PET显示异常放射性浓聚，SUV_max=13.1，浓聚范围约9.9 cm×7.1 cm×15.2 cm；（2）左侧髂脉区结节，边界不清，PET显示异常放射性浓聚，SUV_max=5.3，大小约1.2 cm×0.6 cm。

【影像学诊断】

病例一：右股骨中段骨肉瘤可能性大。

病例二：左侧股骨中下段骨质破坏及周围软组织肿物，考虑为恶性肿瘤，伴左髂脉区可疑淋巴结转移，建议活检。

【病理诊断】

病例一：（右股骨）骨肉瘤，请结合临床及影像学检查。

病例二：（左大腿）结合免疫组化为尤文肉瘤。免疫组化：Vim（+）、Fli-1（+）、CD99（+）、Bcl-2（B细胞淋巴瘤2）（+）、CDK4（+）、MDM2（双微体2）（+）、S-100（散在弱+）、Syn（突触素）（灶性弱+）、Ki-67（70%+）、LCA（白细胞共同抗原）（-）、CK广（广谱细胞角蛋白）（-）、CD56（-）、NSE（神经特异性烯醇化酶）（-）、CD34（-）、Desmin（-）、Myogenin（-）、Myo-D1（-）。

【讨论辨析】

骨肿瘤病变临床上可分为原发性骨肿瘤、继发性骨肿瘤和瘤样病变。原发性骨肿瘤是指骨基本组织（骨、软组织和纤维组织）发生的肿瘤和骨附属组织（血管、神经、脂肪和骨髓）发生的肿瘤，还有特殊组织来源的肿瘤（如脊索瘤）以及组织来源未定的肿瘤（如骨巨细胞瘤）。继发性骨肿瘤是指恶性肿瘤的骨转移和良性骨病变的恶变。瘤样病变是指临床、病理和影像学表现与骨肿瘤相似却并非真性骨肿瘤的一类病变，其同时又具有骨肿瘤的某些特征（如复发、恶变等），如骨纤维异常增殖症和畸形性骨炎等。

骨肿瘤与瘤样病变的整体人群发病率虽然不高^[1-2]，但由于其临床表现、病理和影像学表现复杂多样，临床诊断也是颇具难度。其中，影像学检查在诊断中占重要地位，它可以显示肿瘤的准确部位、大小、邻近骨和软组织的变化及侵犯范围，对多数病例能做出良恶性、原发或转移的诊断，对于临床确定治疗方案及判断预后有非常重要的意义。对骨肿瘤影像学诊断的要求是：①判断骨病变是否为肿瘤；②如果是肿瘤，判断良恶性，是原发还是转移性肿瘤；③肿瘤的侵犯范围；④推断肿瘤的组织学类型。其中重点在于判断肿瘤良恶性，因为恶性骨肿瘤的致残率和致死率较高，对患者的生存质量影响很大。在观察图像时可以从发病部位、病变数目、局部骨质变化、骨膜增生、生长速度、是否侵及邻近组织器官及周围软组织变化等方面予以关注。

由于不同疾病的影像学表现异质性不明显，对骨肿瘤的诊断需将发病年龄、疾病史、临床表现、实验室检查、影像学检查及病理检查等相结合以进一步提高诊断的准确性。鉴于骨肿瘤疾病种类繁多，笔者只选取了临床工作中相对多见且易误诊的骨肉瘤和尤文肉瘤2个病种来分析讨论。

骨肉瘤，亦称成骨肉瘤，是最常见的原发骨恶性肿瘤，在儿童和青少年中最常见^[3]。骨肉瘤多见于男性，男女患病比例为（1.5~1.7）: 1，该病好发于儿童和年轻成年人，年龄为10~30岁，发病部位可发生于任何骨，好发于长骨，以股骨远端和胫骨近端最多见。该病病理分型多样，包括髓内型骨肉瘤、毛细血管扩张型骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤及其他多种骨肉瘤亚型等，其中，以髓内型最多见。临床上疼痛、局部肿胀和运动障碍为骨肉瘤的三大主要症状，其恶性程度高，疾病进展快，易早期发生血行转移，如肺转移^[4]。实验室检查多见碱性磷酸酶水平升高，这是成骨活性增加的直接反映。影像学表现主要包括：①骨质破坏，多始于干骺端，可随骨破坏区域扩大而融合成大片骨缺损，硬化性、溶骨性骨破坏甚至二者混合均可出现；②肿瘤骨，是骨肉瘤的本质表现，为骨破坏区和软组织肿块内的骨成分，可以表现为云絮状、斑块状或针状；③软组织肿块，肿瘤侵犯骨外时出现；④骨膜反应，为骨肉瘤的重要征象却非特异征象，形态多样，如葱皮样、放射状、针状、单层状或Codman三角等^[5]。在CT上骨质破坏表现为局部骨小梁消失，皮质变薄伴虫噬样溶骨性骨质破坏；肿瘤骨中高密度瘤骨（又称象牙骨）与正常骨皮质密度相当或更高，呈片状或颗粒状，低密度瘤骨密度低于正常骨皮质，呈磨玻璃样、絮状、斑片状、针状等；软组织肿块多围绕病骨，密度不均，边缘不规整，内伴瘤骨或钙化；骨膜反应为骨皮质外环形或半环形高密度骨膜新生骨影，当被肿瘤破坏时残存的环形或半环形高密度影与骨皮质之间形成Codman三角。软组织肿物整体常表现为软组织肿块偏于病骨一侧或包绕病骨生长，可侵犯周围正常肌肉、神经、血管等，内常伴坏死囊性区，软组织内瘤骨明显易见，肿瘤髓腔侵犯时密度增高也能较清楚显示，还可发现肺转移病灶。多数恶性肿瘤细胞代谢活跃，对葡萄糖供能需求旺盛；FDG作为葡萄糖类似物也可以被肿瘤细胞摄取。基于肿瘤细胞这一代谢特点而进行的¹⁸F-FDG PET/CT显像，图像上显示肿瘤呈高摄取状态。在骨肉瘤中，骨破坏区主要表现为FDG不均匀高摄取，伴溶骨区者常伴放射性稀疏区；肿瘤骨中高密度瘤骨的FDG摄取明显低于低密度瘤骨，软组织肿块多呈明显FDG高摄取，出血坏死区表现为FDG低摄取或缺损；骨膜反应常表现为与周围肿瘤组织延续的FDG高摄取^[6]。总体来说，高密度瘤骨的FDG摄取明显低于骨肉瘤溶骨破坏、低密度瘤骨及软组织肿块。区域淋巴结、肺转移灶等常呈FDG明显高摄取状态。

尤文肉瘤（Ewing sarcoma）也称尤文氏肉瘤、骨内皮细胞瘤、神经上皮样瘤等。1921年由Ewing首先提出，尤文肉瘤发病率排在骨肉瘤、软骨肉瘤后，为儿童及青少年第二常见的恶性骨肿瘤，其组织来源不明确，有研究者认为是小圆细胞肿瘤，也有认为是神经外胚瘤的一种^[7-8]。尤文肉瘤好发年龄为5~20岁，30岁以后极少发病，男女患病比例相当。发病部位为任何含红骨髓的骨，20岁以下好发于管状骨，如四肢长骨骨干和干骺端，通常不侵及骨骺；20岁以上好发于扁骨，如骨盆骨、肩胛骨、肋骨等。极少数为骨外尤文肉瘤。全身症状常似骨感染：发热、WBC增高、血沉高等，局部症状以疼痛、肿胀为主，易早期发生骨骼、肺及其他脏器转移。影像学检查无特征性表现，病理基础为起自髓腔的肿瘤浸润髓腔，沿哈弗氏系统生长，侵犯、穿透骨皮质致骨膜掀起，形成巨大软组织肿物，尤文肉瘤细胞无成骨性，不会形成明显瘤软骨和瘤骨，可出现因肿瘤刺激瘤内或骨膜的成骨细胞反应性骨质增生、硬化，形态多样，病变区可呈弥漫性骨质疏松样，斑点状、虫噬样、穿凿样溶骨性改变；周围骨皮质呈花边样缺损亦或地图样溶骨性病变破坏，因此根据骨破坏与增生的比例，尤文肉瘤可分为溶骨型、硬化型和混合型^[9]；此外，肿瘤早期即可穿破骨皮质形成巨大不均质软组织肿块，与骨破坏不成比例，常于骨干周围呈碟形压迹，其内可伴有针状肿瘤骨；可出现葱皮样、针状、日光放射样骨膜反应和Codman三角。在¹⁸F-FDG PET/CT图像上，溶骨性骨破坏常呈不均匀FDG摄取增高，亦可表现为低摄取^[10]，呈与放射性稀疏区并存状态；软组织肿块、骨膜反应及肿瘤骨表现与上述骨肉瘤类似。

病例一为19岁女性患者，以右侧大腿疼痛局部症状为主，无发热等伴随症状。¹⁸F-FDG PET/CT显示右股骨中段局限骨质破坏，髓腔密度增高，伴一侧软组织肿物，内见肿瘤骨，总体呈FDG异常增高摄取。患者无明显发热、WBC增高等明显感染史，影像学表现上无窦道、软组织破溃，故先不考虑化脓性骨髓炎这一青少年常见疾病，而作出恶性肿瘤的诊断并不困难。该例患者因为局灶性病变、无明显原发恶性肿瘤病灶，故暂时不考虑转移的可能，而进一步诊断为原发骨恶性肿瘤。更进一步分析病灶形态，右股骨干髓腔内边界不清的骨质破坏区，穿破骨皮质生长，伴软组织肿物形成，内见瘤骨，有骨膜反应。除了位置不是典型的干骺端外，影像学表现更贴近骨肉瘤，结合碱性磷酸酶水平升高，尽管患者检查前已经行切检但病理结果未出，我们仍给出了骨肉瘤可能性大的诊断。在给出诊断前，我们也曾考虑到骨纤维肉瘤可能，但它常见于年龄较大（25~45岁）者，且好发于骨干，骨质增生、骨膜反应少见，无肿瘤骨形成。另外因该例患者发病年龄、部位符合，也曾考虑到尤文肉瘤可能，但鉴于患者无全身症状、瘤骨较大、Codman三角明显而暂不作为首要诊断。需要指出的是，该例患者病变部位为股骨中段，尽管病灶下界接近远端，与我们认知的好发于股骨远端并不十分吻合，在诊断时我们把这一参考因素降级，没有严苛要求。最终患者的切检病理结果确诊为骨肉瘤。

病例二为25岁男性患者，因左大腿肿物伴间断高热1月余就诊，1个半月前确诊IgA肾病且规律治疗。¹⁸F-FDG PET/CT显示左股骨远端骨质破坏，髓腔密度不均，周围伴巨大软组织肿物包绕，呈FDG异常高摄取。该例患者有高热病史，首先要与骨髓炎相鉴别，急性骨髓炎病史短（多以周记），而该例患者虽有IgA肾病但发热病史月余，时间较长，故不首先考虑骨髓炎；该例患者影像学表现上无窦道形成、软组织破溃，故化脓性骨髓炎亦不作为首要诊断。朗格汉斯细胞增生症多发生于扁平骨，以溶骨性骨质破坏表现为主，与该例患者表现不符合，暂不作出该主要诊断。同时，由IgA肾病我们想起了肾性骨病，肾性骨病一般由慢性肾功能衰竭时钙、磷及维生素D代谢障碍引起，病程较长，症状上以骨痛、骨折、骨变形为主，与该例患者表现不符合，亦不列为主要诊断。排除良性疾病可能性后，由于¹⁸F-FDG PET/CT未发现明显原发恶性肿瘤病灶，我们暂不考虑转移瘤的可能，而作出了原发骨恶性肿瘤的诊断，建议结合病理结果。患者碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶水平升高，结合年龄、发病部位，加之图像上软组织肿块内的肿瘤骨，我们可能首先考虑骨肉瘤，但因骨破坏较轻微，破坏程度与软组织肿块不成比例，与骨肉瘤又不尽相符。如果是尤文肉瘤的话，患者的年龄略大，发病部位、发热病史符合，骨破坏轻而不均质软组织肿块巨大、碟形压迹、肿块内伴肿瘤骨符合，¹⁸F-FDG PET/CT影像上髓腔密度不均伴多发软组织结节，但髓腔起源性致骨破坏区不明显，未见明显溶骨性改变。原发骨恶性淋巴瘤基本可以排除，因为骨淋巴瘤以溶骨性破坏为主，而且该例患者伴有左髂脉区淋巴结转移。后患者行穿刺病理检查，结果示：小细胞恶性肿瘤。为了进一步确诊又行左股骨瘤段骨截除病理检查，结果示：（左大腿）结合免疫组化结果，考虑为尤文肉瘤。该例患者单纯依靠影像学检查作出尤文肉瘤的诊断还是有难度的。

笔者选取的这两个病例，患者年龄相近、发病位置均位于股骨，实验室检查都有碱性磷酸酶水平升高，影像学表现都有骨质破坏、髓腔密度增高，伴软组织肿块、瘤骨，¹⁸F-FDG PET/CT显像呈FDG异常高摄取。PET/CT的优势在检测骨转移方面具有比骨扫描更高的灵敏度和准确性，对淋巴结及肺转移灶的检测特别有效^[11-12]，但仍不能给出明确诊断，二者鉴别起来颇具难度。不同的是病例二有高热病史，图像上骨破坏与软组织肿物不成比例、软组织肿物巨大、碟形压迹，更符合尤文肉瘤的诊断；病例一无明显全身症状，以局部症状为主，骨质破坏、骨膜反应及瘤骨相对明显，在诊断上更贴近骨肉瘤。

综上，影像学检查对少数征象典型的骨肿瘤易确诊，对于大多数影像学缺乏特征性表现的病例则很难诊断，加之临床表现的不特异性，有的病例甚至单独依靠病理结果也难以给出确定性的诊断。因此，对于骨肿瘤病变的诊断需要将影像、临床、病理三者紧密结合才有利于提高诊断的准确性，更好地为临床提供指导。

【专家点评】

本文中选取的两例病例均较好，具有代表性，临床上原发性骨肿瘤中骨肉瘤与尤文氏肉瘤有时确实难以鉴别，常常等到病理结果出来还未能得出正确结论。文章讨论部分鉴别诊断内容丰富，但遗憾的是仅仅围绕传统的X射线检查进行鉴别诊断，这与本文题目稍有偏题，为凸显¹⁸F-FDG PET/CT的优点，应紧扣¹⁸F-FDG PET/CT这一主题，围绕病例深入分析，逻辑缜密，得出结论。如¹⁸F-FDG PET/CT实现了对原发性骨肿瘤解剖结构改变和代谢变化的优势互补，PET高代谢除恶性肿瘤外还有哪些病变会导致SUV明显增高，通过¹⁸F-FDG在不同疾病中的特点，结合病史、实验室检查、CT检查等进行鉴别诊断；另外，¹⁸F-FDG PET/CT一次检查就能发现全身代谢情况，在疾病诊断、鉴别诊断、临床分期及预后判断中具有非常重要的价值。

点评专家  陈志军主任医师，硕士生导师，江西省肿瘤医院核医学科主任。中华医学会核医学专委会肿瘤学组委员、治疗学组放射性粒子工作委员会副主委；中国抗癌协会肿瘤核医学专委会常委，肿瘤标志物专委会、肿瘤微创专委会、肿瘤科普专委会委员；国家卫生健康委员会规划信息司甲类大型医疗设备咨询专家；中国核学会核医学分会理事；江西核学会常务理事、核医学专委会副主委；江西省抗癌协会放射性粒子微创治疗专委会、肿瘤核医学专委会主委；江西省卫生系统学术技术带头人。

利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明 江伟负责论文的撰写与修订；付蔷、尹国涛负责病例与文献的收集；于筱舟、朱湘负责论文的审核与校对；徐文贵负责方案的提出与设计、论文的审阅。